Дело № 2-1459/2014

Решение

КОПИЯ

Дело№ 2-1459/14

Р Е Ш Е Н И Е

Именем Российской Федерации

20 октября 2014 года

Советский районный суд г. Омска в составе председательствующего судьи Лисовец И.В. при секретаре Ефремовой А.В., с участием старшегопомощника прокурора САО г. Омска Солдатенковой О.С. рассмотрел в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Токмаковой И.Н. к Бюджетному учреждению здравоохранения Омской области «Городская больница №6», Бюджетному учреждению здравоохранения Омской области «Клинический родильный дом №1», Бюджетному учреждению здравоохранения Омской области «Клинический родильный дом №6», Бюджетному учреждению здравоохранения Омской области «Клиническая офтальмологическая больница им. В.П. Выходцева» о взыскании компенсации морального вреда, причиненного недостатками медицинской помощи, взыскании убытков, судебных расходов,

Установил:

Истец обратилась в суд с названным иском, в обоснование заявленных требований указав, что 05.10.2011 г., на сроке 5 недель беременности она встала на учет в женской консультации БУЗОО «ГБ № 6». Первая половина беременности протекала без особенностей, в назначенные дни посещала врача акушера- гинеколога и сдавала анализы в соответствии с выдаваемыми направлениями. С 7 по 10 февраля 2012 г. в БУЗОО «РД № 1» ей было проведено исследование пуповинной крови плода (кордоцентез) с целью диагностики возможных хромосомных болезней у ребенка. Проведение указанного скрининга было затруднено из-за "густой крови". В выписке из медицинской карты стационарного больного лечащий врач указала, в том числе, и плохие результаты анализов крови, а также рекомендацию проведения дополнительного обследования по месту жительства. В «ЖК ГБ № 6» данную выписку вклеили в обменную карту беременной, однако особой настороженности в отношении состояния ее здоровья не проявили. На сроке 22 недели беременности (февраль-март 2012 г.) на верхней половине тела у истца появилась геморрагическая сыпь. Курс лечения препаратом эссенциале, назначенный врачом «ЖК ГБ № 6», не помог. Более того, в конце марта 2012 г. у нее дополнительно появились: неукротимая рвота; сильная изжога, из-за которой вынуждена была спать только сидя; снижение веса. С диагнозом «гепатоз» врач акушер-гинеколог «ЖК ГБ №6» направила ее на консультацию в БУЗОО «КРД № 6», где заведующая отделением экстрагенитальной патологий Субботина Т.Н., после получения данных дополнительных исследований, оставила диагноз - «Дискинезия желчевыводящих путей» и назначила прием препарата хофитол 3 раза в день. Повторная явка на консультацию БУЗОО «КРД № 6» была определена на 14.04.2012 г., а при ухудшении самочувствия была рекомендована немедленная госпитализация. 02.04.2012 г. она приехала на консультацию к Субботиной Т.Н. ввиду появления частых кровотечений из носа и десен, а также сгустков крови из прямой кишки. Однако эти патологические симптомы врач объяснила приемом ранее назначенных витаминов для беременных «Элевит». 09-10.04.2012 г., в ходе проведения в БУЗОО «Клинический диагностический центр» трехмерного УЗИ плода у нее было выявлено сильное маловодие, вследствие чего по скорой была доставлена в БУЗОО «КРД №1», где у нее взяли мазок для выявления подтекания околоплодных вод. Анализ показал отрицательный результат. Других исследований не поводилось, несмотря на ее жалобы: сыпь на теле, неукротимая рвота, носовое и ректальное кровотечение, а также вынужденное положение сидя во время сна. Домой вернулась на такси. На следующий день, в связи с продолжающимся ухудшением состояния здоровья, она обратилась в «ЖК ГБ №6» и была направлена на госпитализацию в БУЗОО «Родильный дом № 2», где 14.04.2012 г. родила ребенка посредством операции «кесарево сечение». В первые сутки после родов (15.04.2012 г.), по поводу гестоза тяжелой степени, была переведена в БУЗОО «ГКБ № 1 им. Кабанова А.И.», где находилась на лечении до 20.06.2012 г. (в том числе в реанимации - по 04.06.2012 г.) — всего 66 дней, поскольку основному заболеванию сопутствовали осложнения: HELLP-синдром; SIRS IV; СПОН 2 (некротический эзофагит, гигантская острая язва желудка с признаками состоявшегося кровотечения, Форрест 2 в-с 3, ДВС синдром 4); гнойная язва с расплавлением и перфорацией роговицы правого глаза; ТЭЛА мелких ветвей легочной артерии; дисметаболическая кардиомиопатия с нарушениями ритма (по типу пароксизма, фибрилляций предсердий, тахиформы, желудочковой экстрасистолии); печеночная недостаточность; острый обструктивный холецистит, улучшение; острый панкреатит отечная форма, улучшение; двусторонняя пневмония; диффузный катаральный бронхит, улучшение; дыхательная недостаточность 0-1 ст.; анемия тяжелой степени смешанного генеза; энцефалопатия тяжелой степени смешанного генеза; нейроангиопатия сетчатки левого глаза; пролежни крестцовой и ягодичной области; постинтубационный ларингит. В этот период времени истцу были сделаны несколько операций, в том числе: экстирпация матки без придатков и удаление содержимого правого глаза (эвисцерация). За время лечения ей были проведены четыре операции (15,23 и 30 апреля, а также 15 мая 2012 г.). Через неделю (28.06.2012 г.) в экстренном порядке она была госпитализирована в «ГКБ № 1 им. Кабанова А.И.» (отделение торокальной хирургии) с клиникой непроходимости пищевода; где лечилась до 12.07.2012 г. по поводу рубцового стеноза пищевода в стадии субкомпенсации, дисфагия 3-4. При выписке в числе прочих даны рекомендации: бужирование пищевода 7 1 раз в неделю и ФГДС 8 детским эндоскопом. Через четыре месяца (18.11.2012 г.) снова в экстренном порядке она была госпитализирована в отделение торокальной хирургии БУЗОО «ГКБ № 1 им. Кабанова А.И.» с клиникой непроходимости пищевода; лечилась по поводу рубцового стеноза пищевода верхней трети, стадия декомпенсации, дисфагия 3-4. В период лечения ей была проведена операция: колофасциотомия слева, пластика пищевода (29.11.2012 г.). 14.12.2012 г. была выписана под наблюдение хирурга по месту жительства. Из научно-практической литературы известно, что часто лабораторные изменения крови возникают гораздо раньше клинических проявлений во всем организме. Одним из основных этапов развития HELLP-синдрома при тяжёлой форме гестоза считается гиповолемия со сгущением крови. Клиническая картина поражения печени при беременности часто бывает стертой, поэтому, во избежание диагностических ошибок, врачам акушерам-гинекологам необходимы консультации других специалистов: реаниматолога, гепатолога, гематолога, а лечение HELLP-синдрома, как тяжелого осложнения гестоза, необходимо проводить в стационаре. Удаление правого глаза (эвисцерация) по поводу гнойной язвы с расплавлением и перфорацией роговицы было выполнено врачом-офтальмологом БУЗОО «КОБ им. В.П. Выходцева» с недостатками, в результате которых у истца развился анофтальмический синдром (значительное увеличение объема конъюнктивальной полости, наклонное положение протеза в орбите, подвижность глазного протеза, западение верхнего века, атонию и отвисание нижнего века.). По поводу последнего она обратилась в Новосибирский филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, где 24 марта 2014 г. ей было проведено диагностическое обследование стоимостью 1 600 руб., по результатам которого признано необходимым выполнение оперативного вмешательства для устранения анофтальмического синдрома предварительной стоимостью 18 800 руб. без учета глазного протеза. Расходы на проезд железнодорожным транспортом до Новосибирска и обратно в Омск составили 2 164 руб. 80 коп. Тяжелая кровопотеря, необратимое критическое сужение пищевода, утрата детородного органа и органа зрения причинно обусловлены существенными недостатками акушерско-гинекологической помощи, оказанной в период вынашивания беременности, и квалифицируются действующим законодательством РФ как причинение тяжкого вреда здоровью. В связи с чем, просила взыскать денежную компенсацию причиненного морального вреда в пользу истца с БУЗОО «Клинический родильный дом № 6», БУЗОО «Клинический родильный дом №1», БУЗОО «ГБ №6» по 500 000 рублей с каждого, а также расходы по 2 400 рублей с каждого. Взыскать с БУЗОО «Клиническая офтальмологическая больница им. В.П. Выходцева» в пользу истца денежную компенсацию причиненного морального вреда в сумму 100 000 рублей, понесенные расходы (убытки) на проезд железнодорожным транспортом в Новосибирский филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России 24.03.2014 г. в сумме 2 164 руб. 80 коп., предстоящие расходы (убытки) на проведение операции по устранению анофтальмического синдрома в сумме 18 800 руб(л.д.5-9).

В ходе рассмотрения дела истец и ее представитель Новоселов В.П., действующий на основании доверенности Л.д.58) уточнили (дополнил) заявленные требования в соответствии со ст. 39 ГПК РФ (л.д.106-108 т.2) указав, что ответчиком БУЗОО «КОБ им. Выходцева» нарушено право истца на получение бесплатной высокотехнологичной медицинской помощи, поскольку имело возможность выполнить необходимую истцу пластику культи с орбитальным имплантантом и реконструкцией и тем самым не допустить расходы, которые Токмакова И.Н. понесла за аналогичную высокотехнологичную медицинскую помощь в г. Новосибирске. Просил взыскать с БУЗОО «КОБ им. Выходцева» убытки, понесенные истцов в сумме 40037 рублей 60 копеек: 12.05.2014 г. -диагностическое исследование 1600 рублей, анализы и скрининги 1290 рублей, 19.05.2014 г. - диагностическое обследование 1600 рублей, пребывание в стационаре 2200 рублей, введение глазного импланта 11 этапом 11100 рублей, консультация врача, промывание полости 1292 рубля, 09.06.2014 года прием врача, промывание полости, индивидуальный пластмассовый глазной протез «Коронка», изменение формы глазного протеза – 14690 рублей, проживание в гостинице 600 рублей, проезд железнодорожным транспортом в г. Новосибирск в мае, июне 2014 года 5665 рублей 60 копеек. Также поддержал ранее заявленные к возмещению убытки в сумме 2164 рубля 80 копеек понесенные истцом на оплату проезда железнодорожным транспортом 24.03.2014 года в г. Новосибирск в Новосибирский филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. Акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.

Истец Токмакова И.Н., ее представитель Новоселов В.П. в судебном заседании поддержали заявленные требования в полном объеме по доводам, изложенным в иске и уточненном требовании. Просили взыскать судебные расходы по оплате услуг представителя в сумме 132400 рублей.

Представители БУЗОО «Городская больница №6», действующие на основании доверенностей(л.д.52) – Белебеха Н.В., (л.д.53) Бессонова Л.В. в судебном заседании заявленные требования не признали, поддержала (л.д.108-117 т.1, 144-146 т.2) доводы письменного отзыва, из которых следует, что наблюдение за течением беременности Токмаковой И.Н. осуществлялось в соответствии с действовавшим на тот момент Приказом Минздрава РФ. Беременность истца протекала на фоне экстрогенетальных заболеваний, со второй половины беременности присоединилась железодефицитная анемия, а так же нарушение со стороны мать-плацента-плод, которая проявилась плацентарной недостаточностью и внутриутробным инфицированием плода. Токмакова И.Н. направлялась на консультацию к врачу-перинатологу, после которой ей было рекомендовано пройти ряд обследований от которых истец отказалась. Далее истец была направлена на общее клиническое обследование в условиях БУЗОО «ГБ №6», затем переведена в БУЗОО «КДЦ», БУЗОО «КРД №1» где проходила обследование и лечение в отделении патологии беременности. Таким образом, в женской консультации Учреждения проводились все необходимые лечебно-профилактические мероприятия по наблюдению и ведению беременности Токмаковой И.Н. согласно общепринятой практике акушеров -гинекологов амбулаторного этапа, нарушений действовавших порядков оказания медицинской помощи медицинскими работниками БУЗОО «ГБ №6» не усматривается, лечебно-профилактическая помощь пациентке в период беременности проводилась соответственно состоянию ее здоровья.

Привлеченная к участию в деле в качестве третьего лица на стороне ответчика БУЗОО «Городская больница №6» врач акушер-гинеколог Гордий Л.Н. пояснила, что не согласна с заявленными исковыми требованиями. Указала, что со своей стороны сделали все возможное, наблюдали истца, направляли на анализы, назначали лекарственные аппараты, ей также назначались дополнительные препараты. У истца была пилонефрит, вегето-сосудистая дистанция, дефицит массы тела, суженный таз. В период наблюдения истца, по крови отклонений не было, все анализы были хорошие. После скринингового исследования в 16 недель у истца отмечалось снижение показателей и она была направлена в Родильный Дом №1, где врач ей рекомендовал пройти повторный анализ. 26 декабря истец повторно сдала анализ на патологию плода и 17 января пришла на явку, патологий не обнаружено. В связи с отклонениями было рекомендовано проверка на систему гемостаза, истец 17.01.2012 года отказалась. Разъяснения о последствиях отказа она довела до истца. Данный анализ платный, тогда он носил рекомендательный анализ. Ее насторожило два отклонения скрининга. 31 января истец на явку не пришла, врача не посетила, т.к. поехала в диагностический центр проходить УЗИ по поводу беременности, в это же день она посетила врача-перинатолога род. Дома № 1. В вину обнаруженных отклонений в результатах скрининга 1-2 триместра, наличию тенденция к укорочению бедра у плода, рекомендовали кордоцинтез на 07.02.2012г. Истцу были выданы все обследования, отклонений от нормы не было, анализы были нормальные. Небольшие отклонения были в марте во время нахождения в дневном стационаре, делали повторный анализ биохимии, были повышены ферменты в печени, т.е. были нарушения в печени, сделали вывод, что это после лечения антибиотиками, в связи с чем истцу было назначено лечение эссенсиале, другие препараты отменены. С 02.04.2012 года она находилась на учебе. Последний раз Токмакова И.Н. была на приеме 12.03.2014 года таблетки РЕНИ и Гастал она истцу не назначала, считает, что применение указанных препаратов имеет побочные действия, в частности рвоту, тошноту.

Представитель БУЗОО «Клинический родильный дом №1», действующая на основании доверенности (л.д.61)– Куклинова Ж.Ю. исковые требования не признал, поддержала (л.д.59-60, 108-117т.1,) доводы письменных отзывов, из которых следует, что Токмакова И.Н. в БУЗОО «Клинический родильный дом № 1» 07.02.2012 г в 13.30 доставлена машиной скорой помощи из БУЗОО «Клинический диагностический центр», где проводилась процедура кордоцентеза. В родильном доме проводилось динамическое наблюдение за беременной, профилактика осложнений после инвазивной процедуры. За время наблюдения в акушерском стационаре состояние пациентки удовлетворительное, жалоб не предъявляла, осмотрена терапевтом. Выявлено - хронический пиелонефрит вне обострения, НЦД по гипотоническому типу, ДСТ - недостаточность питания. По лабораторным анализам выявлена анемия умеренной степени, снижение НВ до 105 г/л. Клинические анализы в пределах нормы. По данным журнала учета отказов в госпитализации Токмакова И.Н. обратилась в приемное отделение БУЗОО «КРД №1» 12.04.2012 года в 17.15 часов в удовлетворительном состоянии с направлением. Диагноз: беременность 31 неделя, высокое вскрытие плодного пузыря (?), внутриутробное инфицирование, задержка развития плода (?). По данным медицинской документации жалоб на лечение пациентка не предъявляла. Проведено обследование на подтекание околоплодных вод, результат отрицательный. Обследование проведено согласно диагнозу лечащего врача, содержащегося в направлении. Клинических данных об угрозе прерывания беременности – нет. Далее пациентка была направлена по территориальному признаку в БУЗОО «Родильный дом №2». В связи с чем, просила в иске отказать (л.д.59-60).

Представитель БУЗОО «Клинический родильный дом №6», действующий на основании доверенности (л.д.57) – Щербаков А.В. в судебном заседании исковые требования не признал, поддержал доводы, изложенные в письменных отзывах (л.д.54-56 т.1) пояснил, что выводы истицы о противоправности и виновности действий медицинского персонала БУЗОО «КРД №6», о наличии факта ненадлежащего оказания медицинской помощи, а также о наличии причинно-следственной связи между действиями заведующего отделением экстрогенитальной патологии врача Субботиной Т.Н. и фактом причинения вреда здоровью являются безосновательными. Токмакова И.Н., находящаяся на учете в женской консультации БУЗОО «ГБ №6», была направлена на амбулаторный прием в отделение экстрогенитальной патологии БУЗОО «КРД №6» с диагнозом: беременность 30-31 неделя, хронический пиелонефрит, ремиссия, хроническая железодефицитная анемия легкой степени, рубец на матке. В журнале амбулаторного приема врачом экстрогенитальной патологии указано: рвота 3 дня назад, наличие телеангиоэктазий. АД 110/70 мм.рт.ст. Отмечены анализы от 28.03.12: гемоглобин 98 г/л, ОАМ в норме, АЛАТ 61; АСАТ 83. Пациентка Токмакова И.Н. осмотрена совместно с заведующим отделением Субботиной Т. Н. После осмотра пациентке рекомендовано: УЗИ абдоминальное, ОАК и биохимический анализ крови, явка с результатами обследования. 11.04.2012 повторная консультация терапевта центра экстрагенитальной патологии: 10.04.12 непостоянная рвота, связанная с погрешностью в диете (употребление газированной воды), АЛАТ 38, АСАТ 51, гемоглобин 152г/л; УЗИ печени: диффузные изменения. Альфа-амилаза 134,4 (норма). АД 100/70 мм.рт.с.т, изжога, рвоты 11.04 нет. Рекомендовано: диета №5, прием хофитола по 1-2 таблетке 3 раза в день, гевискон. Так же, в выписке, предоставленной пациентке по результатам повторной консультации, указано на необходимость рассмотрения вопроса о госпитализации в профильный стационар в случае ухудшения состояния здоровья. Таким образом, данные, подтверждающие противоправность действий медицинского персонала БУЗОО "Клинический родильный дом № 6" при оказании медицинской помощи пациентке Токмаковой И.Н., причинно-следственная связь меду действиями медицинских работников учреждения и фактом причинения вреда, наличие вины в причинении вреда - отсутствуют. В связи с чем, просили в иске отказать (л.д.54-56).

Представитель ответчика Представитель БУЗОО «КОБ им. ВП Выходцева», действующая на основании доверенности(л.д.51) - Бессонова Л.В. в судебном заседании поддержала доводы письменных отзывов (л.д.100-102 т.1,241-242 т.1, л.д.136-137 т.2) пояснила, что 14.05.21013г. ГБ №1 для Токмаковой И.Н. был вызван врач по неотложной скорой медицинской помощи. При осмотре поставлен диагноз – гнойная язва роговицы с расплавлением и выпадением содержимого. Сразу же проведена эвисцерация правого глаза по медицинским показаниям. Для протезирования полость орбиты должна быть здорова, поскольку протез – это «блюдечко», которое должно одеться на объемную культю, у Токмаковой И.Н. культя плоская, мышечная ткань развита очень слабо, поэтому фиксация глаза в орбите недостаточна, Токмакова находилась в тяжелом состоянии, в глазной полости был гнойный процесс, она была в критическом состоянии, практически отсутствовала клетчатка (жировая ткань), она плохо переносила свои собственные ткани, в связи с чем, запротезировать Токмакову в течение 5 дней не имелось возможности. Согласно ответу экспертов на вопросы 4, 6 (лист экспертного заключения №49) произведенная Токмаковой И.Н. в ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России в г. Новосибирск операция («пластика культя орбитальным имплантом и реконструкцией») не входит в перечень оказания услуг в ОМС и в данном клиническом случае могла быть выполнена в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи, за счет средств федерального бюджета и средств бюджетов субъектов РФ, т.е. «лечения по квоте», что не в полной соответствует действительности. Приказы Минздрава России о перечне видов высокотехнологичной медицинской помощи утверждаются ежегодно, разбиты по нозологиям (у Токмаковой И.Н. код 004 • болезни роговицы), на 2013 г. порядок ее предоставления регулировался Приказом 1629н от 29.12.2012 г. (в «лечение по квоте» входила пластика культи только при травме), на 2014 Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи утвержден Приказом Минздрава России от 10.12.2013 г. №916 н., при комплексном лечении болезней роговицы произведенной Токмаковой И.Н. реконструктивная пластическая операция за счет средств федерального бюджета и бюджетов субъектов РФ не предусмотрено.

Кроме того, представитель БУЗОО «КОБ им. Выходцева», действующий на основании доверенности Яворский А.Е. поддержал доводы письменного отзыва, указав, что порядок отбора пациентов на оказание ВМП, установленный федеральными нормативно-правовыми актами, законодательством субъекта РФ и локальными актами нарушен не был, поскольку изначально у Токмаковой И.Н. отсутствовало право на получение медицинской помощи в рамках ВМП по медицинским показаниям, ее заболевание (состояние) по коду МКБ-10 не было включено в указанный Перечень в соответствующую графу, поэтому у лечащего врача не возникло обязанности оформления необходимой для оказания ВМП медицинской документации.

Представитель привлеченного в качестве третьего лица БУЗОО «ГБ №1 им. Кабанова» Сажина Н.Г. поддержала доводы письменного отзыва (л.д.252-253 т.1), из которого следует, что 15.04.2012 г. Токмакова И.Н. была доставлена бригадой скорой помощи в БУЗОО «ГКБ № 1 им. Кабанова А.Н.» из БУЗОО «Родильный дом № 2», где 14.04.2012 г. родила ребенка посредствам операции «кесарево сечение». Истец была госпитализирована в отделение реанимации и интенсивной терапии, где находилась по 04.06.2012г., в дальнейшем была переведена в гинекологическое отделение. При поступлении у пациентки были выявлены выраженные признаки дисплазии соединительной ткани, имел место дефицит массы тела. В анамнезе - наличие хронического пиелонефрита, нефролитиаза справа, хронического дуоденита. Во время беременности обнаружено инфицирование токсоплазмозом, повышенные титры цитомегаловирусной инфекции и вируса простого герпеса. Все вместе взятое обусловило развитие на последнем этапе беременности гестоза тяжелой степени, осложнившегося НЕЬЬР-синдромом, ДВС-синдром, синдромом системного воспалительного ответа и полиорганной недостаточностью, для лечения которых пациентка в первые сутки после операции «кесарево сечение» подверглась последующей экстирпации (удаление) матки без придатков с перевязкой внутренних подвздошных артерий. 15.04.2012 г. при осмотре консилиумом был выставлен основной диагноз: Послеродовый период 2 суток. Гестоз тяжелой степени. Осложнения: НЕЬЬР синдром, ДВС синдром, (тромботическая микроангиопатия) (энцефалопатия смешенного генеза, нейроангиопатия сетчатки обоих глаза, дыхательная недостаточность в виде вентиляционных и рестриктивных нарушений), железодефицитная анемия средней степени тяжести, эмфизема мягких тканей грудной клетки слева, послеоперационный парез кишечника. Сопутствующие заболевания: хронический пиелонефрит, ремиссия, хронический дуоденит, ремиссия, дефицит массы тела ЦМВИ, ВПГ, латенция, токсоплозмоз, инфицирование. Кроме того, при осмотре в момент поступления в БУЗОО «ГКБ № 1 им. Кабанова А.Н.» пациентке был поставлен диагноз: «Нейроангиопатия сетчатки обоих глаз», назначено лечение. 15.05.2012 г. при проведении консилиума было выявлено, что правое глазное яблоко отечно, приглашен для консультации врач-офтальмолог БУЗОО «КОБ им. В.П. Выходцева». Данным специалистом был поставлен диагноз: «Гнойное воспаление и некроз роговицы правого глаза». В экстренном порядке был проведен консилиум врачей и принято решение об эвисцерация правого глаза. За время лечения Истец получал терапию современными антибиотиками, противогрибковыми препаратами, гепатопротекторами, антикоагулянтами, было перелито 30752 мл свежезамороженной плазмы, 4109 мм - эритроцитной массы. Токмакова И.Н. была выписана 20.06.2012 г. в удовлетворительном состоянии, общий период нахождения в БУЗОО «ГКБ № 1 им. Кабанова А.Н.» составил 66 дней (из них в реанимации в период с 15.04.2012 г. по 04.06.2012 г).

Представитель привлеченного к участию в деле в качестве третьего лица БУЗОО «Клинический родильный дом №2» письменного отзыва не представил, в судебном заседании участие не принимал, о слушании дела извещен надлежащим образом.

Выслушав стороны, свидетелей, исследовав материалы настоящего дела, медицинскую документацию, заключение комиссионной судебно-медицинской экспертизы, заключение прокурора, полагавшего необходимым удовлетворить заявленные требования частично, суд приходит к следующему.

В силу ч. 1 ст. 12 ГПК РФ правосудие по гражданским делам осуществляется на основе состязательности и равноправия сторон.

В соответствии со ст. 56 ГПК РФ каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается, как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

На основании ч. 1 ст. 57 ГПК РФ, доказательства представляются сторонами и другими лицами, участвующими в деле.

В соответствии с ч. 1 ст. 67 ГПК РФ суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

Согласно положениям п.1 ст.1064 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный личности или имуществу гражданина, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

В соответствии с п.3 ст.2 Федерального закона от 21.11.2011 года №323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", медицинская помощь- комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

В соответствии со ст. 10 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» доступность и качество медицинской помощи обеспечивается применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи; предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Ст. 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» устанавливает, что каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования. Пациент имеет право на: профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; получение консультаций врачей-специалистов; облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами; возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи.

Из исследованной в судебном заседании медицинской документацией Токмаковой И.Н. из БУЗОО «КРД №1», БУЗОО «КРД №2», БУЗОО «КРД №6», БУЗОО «ГБ №6», БУЗОО «ГБ №1 им. Кабанова», БУЗОО «КОБ им.Выходцева» судом установлено, что Токмакова И.Н., по поводу оцениваемой беременности впервые осмотрена в БУЗОО «ГБ№6» врачом 05.10.11. Диагноз: «Беременность 5 недель». Перенесенные болезни: ЗЧМТ (1994), пиелонефрит.

Согласно токсикозному листу посещения врача: 05.10.11г., 21.10.11г., 16.11.11г., 07.12.11г., 09.12.11г., 17.01.12г. жалоб от пациентки не поступало.

01.02.12г. при осмотре диагноз: «Беременность 21 неделя, рубец на матке, истончение рубца на матке. Отклонение скрининга 1 и 2 триместров. Умеренное маловодие по УЗИ. Хронический пиелонефрит, ремиссия. ВСД по гипотоническому типу». Назначено: «полное обследование для кордоцентеза».

Из заключения УЗИ « признаки маточной беременности в сроке 21 неделя по размерам плода, маловодия умеренного. Истончения рубца на матке. Пиелокаликоэктазии справа у беременной». Рекомендовано «консультация: гинеколога, перинатолога. Контроль через месяц».

07.02.2012 года Токмакова И.Н. была доставлена в БУЗОО «КРД №1» бригадой скорой медицинской помощи из БУЗОО «Клинический диагностический центр» после процедуры «кордоцентеза». Проводилась динамическое наблюдение беременной, профилактика осложнений после инвазивной процедуры до 10.02.2012 г..

Заключение по процедуре кордоцентеза: «Хромосомных аберраций не выявлено, кариотип 46 XX»). Заключение: «УЗ признаки: маточной беременности в сроке 22-23 недели по размерам плода, низкой плацентации, маловодия выраженного, ВУИ?, обвития пуповины вокруг шеи плода однократного». Кордоцентез. Рекомендовано «Соблюдение лечебно-охранительного режима после манипуляции в течение 3 суток: стационар под наблюдением лечащего врача. УЗ-контроль через 2 недели».

С 20.02.12 по 29.02.2012 года истец проходила лечение по назначению врача перенатолога в дневном стационаре БУЗОО «ГБ №6». Из медицинской карты стационарного больного БУЗОО «ГБ № 6» следует, что Токмакова И.Н. обследована: имелись отклонения в биохимическом анализе крови от 21.02.12: АСАТ 58,3 е/л, проведено лечение. 29.02.12 женщина выписана под наблюдение в женской консультации. Диагноз: «Беременность 25-26 недель. ВУИ плода. Фетоплацентарная недостаточность стадия компенсации. Тенденция к маловодию. Низкая плацентация. Рубец на матке после кесарева сечения. Хронический пиелонефрит вне обострения. Хр. анемия легкой степени тяжести. Состояние после диагностического кордоцентеза. НЦД по гипотоническому типу. Дефицит массы тела. ОАГА. Женщина низкого роста. ОРСТ 1 степени».

11.03.13 УЗИ 2-3 триместров беременности двухмерное ультразвуковая картина характерна для беременности в сроке 26 недель по размерам плода. Умеренное маловодие».

12.03.12г. при осмотре (после выписки из стационара): диагноз: «Беременность 26-27 недель. ВУИ плода. ФПН стадия компенсации. Тенденция к маловодию. Низкая плацентация. Рубец на матке. ОРСТ 1 ст. ОАА. ХЖДА легкой степени. Хронический пиелонефрит вне обострения. ДМТ. Женщина низкого роста. ЗЧМТ (1994). ВСД по гипотоническому типу».

16.03.12г. из записи осмотра врача БУЗОО «ГБ №6» Гордий Л.В. следует, что «жалоб нет»; беременность 27 недель. Гиперферментемия. Назначено: Эссенциале 1 капс.х Зр/д, «учитывая повышение АСАТ от 13.03.12», «все другие назначения отменить». Контроль анализов; консультация терапевта, инфекциониста; терапевта ЦЭГП. «Беседа о тревожных признаках проведена».

26.03.2012 года консультирована врачом БУЗОО «КРД №1» акушером-гинекологом, перинатологом, гемостазиологом выставлен диагноз: беременность 29 недель, ВПГ, ЦМВИ латентное течение, ОРСТ 1 степени, ОАА, хронический пиелонефрит вне обострения, гиперагигационнй синдром.

02.04.2012 г. из записи осмотра БУЗОО «ГБ №6» : «жалоб нет»; беременность 30 недель. Назначено: срочно! -- терапевт, консультация в ЦЭГП; педиатр 2; гемодиета, позиционный дренаж; УЗИ-3; УЗДГ-2.

03.04.2012 г. Токмакова И.Н. осмотрена терапевтом БУЗОО «ГБ №6»: жалобы на однократную рвоту по утрам, тошноту, вздутие живота (первое указание на наличие у пациентки жалоб). «Состояние удовлетворительное, кожа покрыта мелкой петехиальной сыпью» (первое указание на наличие у пациентки петехиальной сыпи). Диагноз: «Хронический гепатит смешанной этиологии. Хроническая железодефицитная анемия легкой степени». Рекомендовано госпитализировать в отделение экстрагенитальной патологии.

Из данных журнала (л.д.183-189 т.1) от 04.04.12г. БУЗ ОО «КРД №6» (в отделении экстрагенитальной патологии – ОЭГП) отмечено «с 16.03.12 по 02.04.2012 года на фоне приема эссенциале - рвота. АЛАТ 61, АСАТ 83. Диагноз: Беременность 30-31 нед. Хронический пиелонефрит, ремиссия. ХПН₍₎. Хр. ЖДА легкой степени. Рубец на матке после операции кесарева сечения. Рекомендовано: развернутый анализ крови, абдоминальное УЗИ, б/х крови, явка с результатами.

Из данных журнала 11.04.12 БУЗ ОО «КРД №6» (в отделении экстрагенитальной патологии – ОЭГП) отмечено «10.04. рвота. АЛАТ 38, АСАТ 51. Часто изжога. Диагноз: Беременность 31-32 нед. Дискинезия желчевыводящих путей. Хронический пиелонефрит, ремиссия. Хрон. ЖДА легк. ст. Рубец на матке после операции кесарева сечения». Отмечено, что женщина «от госпитализации отказалась».

При осмотре акушером-гинекологом БУЗОО «ГБ №6» 12.04.12г.: жалобы на тошноту, рвоту. Диагноз: «Беременность 31-32 нед. Рубец на матке после КС. Высокое вскрытие плодного пузыря? ЖДА I ст. Тазовое предлежание плода. Дискинезия желчевыводящих путей. Хронический пиелонефрит, ремиссия. ОДА. Гиперферментемия. ЗЧМТ (1994). ДМТ. Гепатоз беременных. СЗРП (синдром задержки роста плода) I ст.». Пациентка направлена «по "СП" и дородовое отделение БУЗОО «КРД №1»».

Из карты вызова отделения скорой и неотложной помощи БУЗОО «ГБ № 6» от 12.04.12 следует, что вызов принят в 15.27 - для транспортировки. При осмотре Токмакова И.Н предъявила жалобы на боль в животе, тошноту, рвоту, слабость, высыпания
на коже в области груди, спины, рук, ног - красного цвета, геморрагического
характера, похудение. У женщины беременность сроком 31 неделя. 2
недели назад появились геморрагические высыпания, рвота, слабость;
вчера появились сильные боли в животе. Сегодня в плановом порядке
явилась на осмотр дано направление на госпитализацию в дородовое
отделение РД № 1. При осмотре: состояние удовлетворительное, сознание
ясное. Положение - пассивное: головокружение, слабость. Масса тела -
«кахексия», кожный покров бледный; АД 120/70 мм рт.ст.
(адаптирована к АД 90/60). Живот умеренно болезненный внизу. Женщина
доставлена в РД № 1 в 16.30. Диагноз: «Беременность 31 неделя. Высокое
вскрытие плодного пузыря».

Согласно представленной в д/книжке справке, пациентка 12.04.12 - осмотрена в приемном отделении БУЗОО «КРД №1». Жалобы беременной, анамнез не описаны. Диагноз: «Беременность 30 недель. ВУИ (маловодие). СЗРП I ст.? Рубец на матке после операции кесарева сечения». «Данных за угрозу нет. Матка в нормальном тонусе. Воды целы. С/биение плода ритмичное, 140 в минуту. Пальпация по рубцу безболезненная. Проба (нечитаемое слово) отрицательная. РУ: шейка матки сформирована, зев закрыт. УЗИ на руках, рекомендовано «лечение ВУИ и ПН по месту районирования РД № 2».

В записи врача БУЗОО «ГБ №6» от 13.04.12 г. отмечено, что в госпитализации в дородовое отделение БУЗОО «КРД № 1» пациентке отказано. Беременная по скорой помощи направлена в дородовое отделение родильного дома № 2.

Из карты вызова отделения скорой и неотложной
помощи БУЗОО «ГБ № 6» от 13.04.12 следует, что вызов принят в 10.20,
для транспортировки. При осмотре Токмакова И.П предъявила жалобы на тяжесть внизу живота, слабость. При осмотре: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Положение - активное. Диагноз скорой помощи: «Беременность 31-32 недели. Резкое маловодие. ВУИ. ВЗДП. Рубец на матке».

Из истории родов БУЗОО «КРД № 2» следует, что Токмакова И.Н., находилась на стационарном лечении с 13.04.12 по 15.04.12 (15.04.12 пациентка переведена в отделение реанимации ОГКБ № 1). Поступила по скорой помощи 13.04.12 в 11.30, направлена врачом ГБ № 6 с диагнозом: Резкое маловодие. При поступлении в РД осмотрена врачом 13.04.12: жалобы на тошноту, слабость, снижение аппетита, изжогу — в течение 2х месяцев; в течение месяца периодические носовые кровотечения. С 22 недели -тошнота, изжога, периодически рвота. 28.03.12 - в биохимическом анализе крови - повышение печеночных ферментов в 2 раза. На эссенциале - рвота. 04.04. и 11.04.12 консультирована в ЦЭГП - ДЖВП (АЛАТ 38, АСАТ 51); отказ от госпитализации. По УЗИ от 11.04.12 выраженное маловодие, СЗРП (синдром задержки развития плода). 12.04.12 осмотрена в приемном отделении РД № 1 - рекомендовано лечение по месту жительства. 13.04.12 по скорой помощи направлена в РД № 2. Состояние при поступлении: ОПВ - 4 кг. Состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски, элементы петехиальной сыпи на груди.

По результатам совместного осмотра бригадой дежурных врачей от 14.04.12г в 09.00: несмотря на улучшение общего самочувствия, по анализам - динамика отрицательная: на утро 14.04.12 - рост билирубинемии до 52,5 ммоль/л, повышение активности аминотрансфераз - АЛАТ 221,6 М1:/л, АС"АТ 252,8 МЕ/л; креатинин 111,4 ммоль/л; тромбоцитопения 170 —>• 133х10х9/л. В моче (+) ацетон и желчные пигменты. При осмотре: состояние удовлетворительное. Отмечается увеличение количества элементов петехиальной сыпи на верхней половине туловища. Добавление к диагнозу: «Беременность 31-32 недели. Гестоз тяжелой степени с поражением печени. НЕЬЬР синдром?». «Учитывая выраженную и быструю отрицательную динамику по анализам крови и мочи срочно - проведение консилиума для решения вопроса о досрочном родоразрешении».

Решением консилиума показано досрочное родоразрешение, в связи с высоким риском материнской смертности.

14.04.12 (12:04-12:54) под общей анестезией произведена операция: Н/срединное чревосечение. Истмикокорпоральное кесарево сечение. Простая экстирпация матки без придатков. Перевязка внутренних подвздошных артерий.

Согласно заключению патогистологического исследования послеродовая матка, интерстициальный метрит».

15.04.12 городским консилиумом учитывая тяжелое осложнение беременности в виде НЕЬЬР синдрома, ДВС синдрома, нарастания лабораторных показателей характерных для печеночно-почечной недостаточности, тромбоцитопению, анемию - принято решение о переводе в отделение реанимации БУЗ ОО ОГКБ № 1.

Из истории развития новорожденного БУЗОО «КРД
Л №2» следует, что 14.04.12 в 12.08 у Токмаковой И.Н., родился живой ребенок (родоразрешение через кесарево сечение) - девочка, недоношенная; масса тела 1380 (-1,67), оценка по шкале Аппгар 6/8; видимых пороков развития нет.

Из карты стационарного больного БУЗОО «ГКБ № 1 им А.Н. Кабанова» (в 2-х томах) следует, что Токмакова И.П. находилась на стационарном лечении с 15.04.12 по 20.06.12: с 15.04.12 по 04.06.12 - в отделении реанимации и интенсивной терапии; с 04.06.12 по 20.06.12 в гинекологическом отделении.

Операция от 15.04.12 - «Релапаротомия, ревизия органов малого таза и брюшной полости. Интубация тонкого и толстого кишечника, дренирование брюшной полости дренажной трубкой».

23.04.12 (15.00-15.40) произведена операция «Нижняя трахеостомия».

30.04.12 (15.00-15.40) выполнена операция -декомпрессионная холецистостомия.

07.05.12 с целью купирования дыхательной недостаточности больная переведена на ИВЛ.

12.05.12 выполнена ФГДС - «Гигантская язва желудка с признаками состоявшегося кровотечения Форрест 2 в-с. Некротический эзофагит. Продолжающегося кровотечения нет». Консилиумом указано, что в настоящее время хирургическое лечение у родильницы жизненно противопоказано, дальнейшую тактику ведения решать консилиумом.

При осмотре окулистом 14.05.12 установлено правый глаз экзофтальм, гнойно-кровянистое отделяемое «из ОО», передняя камера заполнена гнойным содержимым. Выраженная инъекция бульбарной конъюнктивы. Диагноз: «Панофтальмит ОО». Консультация хирурга клинической офтальмологической больницы (энуклеация ОО?).

Офтальмологом БУЗОО «КОБ им. Выходцева» 14.05.12 поставлен диагноз: «Правый глаз -гнойная язва с расплавлением и перфорацией роговицы» принято решение о проведении операции эвисцерации правого глаза по неотложным
медицинским показаниям. У мамы больной получено письменное согласие
на удаление правого глазного яблока дочери.

20.06.2012 года Токмакова И.Н. выписана в удовлетворительном состоянии. Из карт стационарного больного БУЗОО «ГКБ № 1
им А.Н. Кабанова» следует, что Токмакова И.Н., находилась
на стационарном лечении: в отделении торакальной хирургии с 28.06.12 по
12.07.12.Проведено консервативное лечение. С 18.11.12 по14.12.12. проведено оперативное лечение-29.11.12 «Миофасциотомия слева, пластика пищевода».

Согласно заключению №497 судебно-медицинской экспертизы (л.д.12-63 т.2) по материалам гражданского дела, проведенной Санкт-Петербургским Государственным Бюджетным Учреждением Здравоохранения «Бюро судебно-медицинской экспертизы» с 11.07.2014 года по 25.08.2014 года комиссия экспертов пришла к выводу, что причиной развития у Токмаковой И.Н. НЕЬЬР-синдрома - как проявления тяжёлого гестоза («гепатоза тяжелой степени, гестоза и сопутствующих им осложнений») - является индивидуальная патологическая реакция организма женщины на беременность.

В рамках оказания медицинской помощи БУЗОО «Городская больница
№ 6», БУЗОО «Клинический родильный дом № 6», БУЗОО «Клинический
родильный дом № 1» Токмаковой И.Н. были проведены необходимые и
показанные диагностические обследования и консультации в соответствии с
действовавшими нормативными документами- Порядком оказания акушерско-гинекологической помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 2 октября 2009 г. № 808н: приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 февраля 2003 г. № 50 «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях». Необходимости в дополнительных консультациях и лечебно-диагностических мероприятиях «в целях профилактики развития гестоза тяжелой степени» не усматривается.

Однако, судебно-медицинской экспертной комиссией установлены следующие дефекты (недостатки) оказания медицинской помощи на этапе ведения беременной Токмаковой И.Н. в период с 05.10.11 (дата постановки на учет по беременности) по 13.04.12 (дата госпитализации в БУЗОО «Клинический родильный дом № 2») во всех трех указанных в вопросе медицинских учреждениях:

Так, БУЗОО «Городская больница № 6» дана неадекватная оценка клинико-лабораторных данных (повышение уровня печеночных ферментов в крови, начиная с 21.02.12, нарастание анемии, тромбоцитопении); ненадлежащий сбор жалоб и анамнеза заболевания (не отмечено появление у пациентки с 22 недели беременности тошноты, изжоги, периодической рвоты, с 27-28 недели беременности - геморрагических высыпаний и носовых кровотечений, о наличии которых свидетельствуют данные Истории родов БУЗОО «КРД № 2», карты вызова скорой помощи от 12.04.12); дана неадекватная оценка состояния беременной как «удовлетворительное» с начала второго триместра беременности (с начала второго триместра состояние беременной соответствовало средней степени тяжести, а затем при появлении признаков ДВС-синдрома и прогрессировании печеночной недостаточности - тяжелому); как следствие выше указанных дефектов - не установлен правильный диагноз (гестоз (токсикоз) - осложнение беременности, при котором происходит расстройство функций жизненно важных органов и систем организма, НЕЬЬР-синдром ^-патологическое состояние, относящееся к атипическим формам гестозов, клинически проявляющееся гемолизом, увеличением активности печеночных ферментов и тромбонитопенией и, соответственно, беременная своевременно не направлена на госпитализацию для экстренного родоразрешения на фоне инфузионно-трансфузионной терапии по жизненным показаниям.

БУЗОО «Клинический родильный дом № 6» не установлен правильный диагноз(гестоз,НЕЬЬР-синдром); беременная своевременно не направлена на госпитализацию для экстренного родоразрешения на фоне инфузионно-трансфузионной терапии по жизненным показаниям, несмотря на то, что на момент осмотра пациентки в отделении экстрагенитальной патологии 04.04.12 и 11.04.12 у нее уже имелась развернутая клиника НЕЬЬР-синдрома как проявления тяжелого гестоза. Об этом свидетельствуют: жалобы беременной на тошноту, рвоту, боли в животе, прогрессирующую потерю массы тела, появление геморрагических высыпаний в сроке 27-28 недель на фоне повышения
уровня печеночных ферментов в крови, развития плацентарной
недостаточности и синдрома задержки развития плода (диагноз НЕЬЬР-
синдрома как проявления тяжелого гестоза, был очевидным).

БУЗОО «Клинический родильный дом № I» не установлен правильный диагноз (гестоз, НЕЬЬР-синдром) при осмотре беременной 26.03.12 - при наличии характерных клинико-лабораторных признаков данного синдрома (повышение уровня печеночных ферментов в крови, нарастание анемии, тромбоцитопении); недооценка тяжести состояния здоровья пациентки, необоснованный отказ в госпитализации для экстренного родоразрешения на фоне инфузионно-трансфузионной терапии - при осмотре беременной в приемном отделении 12.04.12. Подтверждением данного вывода являются: тяжесть
состояния беременной при поступлении ее в приемное отделение (пассивное положение, слабость, головокружение, кахексия, что подтверждается картой вызова скорой помощи от 12.04.2012 года), наличии характерных лабораторных и объективных клинических признаков (рвота, изжога, тошнота, наличие на теле петехиальной геморрагической сыпи). У Токмаковой И.Н. на момент осмотра ее в приемном отделении 12.04.12 имелись жизненные показания для срочной госпитализации и экстренного родоразрешения на фоне инфузионно-трансфузионной терапии (НЕЬЬР-|синдром, прогрессирующая мультиорганная недостаточность).

Между указанными дефектами медицинской помощи (как каждым в отдельности, так и в их совокупности) и наступившими неблагоприятными последствиями тяжелого гестоза (НЕЬЬР-синдрома) у Токмаковой И.Н. имеется непрямая причинно-следственная связь.

Суд находит доводы представителей ответчика БУЗОО «ГБ №6» о несогласии с установленным дефектом в виде неадекватной оценки клинико-лабораторных данных несостоятельными, поскольку медицинской документацией установлено повышение уровня печеночных ферментов в крови именно в период нахождения истца на дневном стационаре «ГБ№6» 21.02.2012 года, которым ответчиками не придано значение.

Вся исследованная судом медицинская документация в отношении Токмаковой И.Н. свидетельствует о ненадлежащем сборе анамнеза беременной. Данные обстоятельства подтверждаются не только пояснениями истца, но и пояснениями свидетелей, опрошенных в судебном заседании Ивановой М.Н. Серова Ю.Н., Ромашовой, свидетельствующих о появлении петехиальной сыпи на теле, что не должно было остаться незамеченным лечащим врачом акушером-гинекологом при регулярном осмотре беременной, если же, она ею осматривалась. Более того, 03.04.2012 года в медицинской документации отражены жалобы на однократную рвоту по утрам, тошноту и рекомендации терапевта БУЗОО «ГБ №6» о направлении беременной в отделение экстрогенитальной патологи. В журнале консультаций БУЗОО «КРД №6» указывается на жалобы беременной Токмаковой И.Н. о регулярной рвоте с 16.03.2012 по 02.04.2012 г, при этом 16.03.2012 года истец была лично на приеме у лечащего врача акушера-гинеколога. По мнению суда только формальный подход к обследованию беременной Токмаковой И.Н. мог послужить причиной неадекватной оценки степени тяжести состояния ее здоровья.

По тем же основаниям суд не принимает возражения ответчика БУЗОО «КРД №1» об отсутствии недостатков медицинской услуги, поскольку истец 26.03.2012 года консультирована врачом КРД №1 Гончаровой А.А., которой диагноз «гестоз» не был поставлен и не была дана должная оценка клинико-лаборатрорным данным о повышении уровня печеночных ферментов в крови с февраля 2012 года.

Также суд считает необходимым не согласиться с возражением ответчика о том, что 12.04.2012 года ими было обосновано отказано в госпитализации в соответствии с региональным нормативным актом субъекта РФ Приказом директора департамента здравоохранения Администрации г. Омска №127 от 24.03.2011 года, по территориальному принципу, поскольку диагноз преждевременные роды не подтвердился исследованиями и осмотром. При этом состояние беременной «тяжелая степень» во внимание врачами не принят, истцу рекомендовано обращение для прохождения лечения по территориальному принципу в КРД №2, в то время когда согласно выводов экспертов состояние истца соответствовало тяжелой степени и ее госпитализация требовалась по жизненным показаниям, что также подтверждается данными медицинской документации скорой неотложной медицинской помощи, доставившей пациентку в КРД №1, показаниями свидетелей.

Однако, даже мер для госпитализации пациентки с обострением экстрогенитальной патологии в профильное отделение МУЗ «ГК БСМП №1» либо с наличием тяжелой формы гестоза в БУЗОО «ГБ №1 им. Кабанова» принято не было, поскольку диагноз «гестоз» врачами не установлен.

Следует отметить, что в силу ч.2 ст. 11 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается.

Доводы ответчика БУЗОО «КРД №6» относительно того, что врач терапевт данного учреждения, оказывающий консультативную помощь, не может нести ответственности за дефекты оказания медицинской помощи не выдерживают критики, поскольку ответственность лежит на медицинском учреждении, имеющем лицензию на осуществление медицинской помощи и оказывающем медицинские услуги.

Ответчики не отрицают факта оказания медицинской помощи Токмаковой И.Н., однако считаю, что лечащий врач акушер-гинеколог БУЗОО «ГБ №6» должен был поставить диагноз, установленный экспертным заключением.

В соответствии со ст. 2 ФЗ от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг. Медицинская услуга - комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

По мнению суда, материалами дела установлено, что именно для диагностики (консультирование) Токмакова И.Н. была направлена в центр экстрагенитальной патологии БУЗОО «КРД №6».

Диагностика - комплекс медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий.

При этом собрав анамнез, получив данные лабораторных исследований врачами специалистами БУЗОО «КОД №6» правильный диагноз постановлен не был, на госпитализацию своевременно истец направлена не была, ни 04.04.2012 года, ни 11.04.2012 года, при том, что имелись жизненные показания. Отказ от госпитализации в установленном законодательством порядке оформлен не был.

Комиссия экспертов считает, что на всех этапах оказания медицинской помощи беременной следовало своевременно и адекватно оценивать состояние здоровья пациентки на основании имеющихся объективных данных (правильно собранной информации: жалоб, анамнеза; данных клинико-лабораторного исследования), поставить правильный диагноз (гестоз, НЕЬЬР-синдром) и своевременно госпитализировать ее для экстренного родоразрешения на фоне инфузионно-трансфузионной терапии по жизненным показаниям.

Вместе с тем экспертная комиссия пришла к выводу, что установленные в ходе проведения настоящей экспертизы дефекты оказанной медицинской помощи на этапе ведения беременной Токмаковой И.Н. (неадекватная трактовка клинико-лабораторных данных, ненадлежащий сбор жалоб и анамнеза, недооценка тяжести состояния беременной) - не позволили своевременно установить правильный диагноз (НЕЬЬР-синдром как проявление тяжелого гестоза), своевременно госпитализировать и провести своевременное адекватное лечение пациентки (экстренное родоразрешение на фоне инфузионно-трансфузионной терапии) и снижали возможную эффективность лечения, но не были причиной развития неблагоприятных последствий НЕЕЬР-синдрома (массивной кровопотери на фоне ДВС-синдрома, синдрома системного воспалительного ответа и полиорганной недостаточности), лечение которых потребовало экстирпации (удаления) матки, удаления (эвисцерации) правого глазного яблока с последующим его протезированием.

Прямая причинная связь между наступившими последствиями и установленными дефектами оказания медицинской помощи отсутствует и поэтому тяжесть вреда здоровью в данном случае не определяется (согласно п. 23. Приложения к Приказу Министерства здравоохранения и соцразвития РФ от 24.04.08 № 194н).

Поскольку условием наступления ответственности в порядке ст. 1064 ГК РФ за причинение вреда здоровью является вина причинителя вреда, а материалы настоящего дела не содержат доказательств наличия прямой причинно- следственной связи между дейсвиями/бездействиями врачей БУЗОО «ГБ №6», БУЗОО «КРД №1», БУЗОО «КРД №6» и причинением вреда здоровью истца в виде утраты детородного органа, утраты органа зрения, основания для возмещения вреда здоровью истца Токмаковой И.Н. по указанному основанию у суда отсутствуют.

Доводы ответчиков об отсутствии у Санкт-Петербургского Государственного Бюджетного Учреждения Здравоохранения «Бюро судебно-медицинской экспертизы» лицензии на проведение экспертизы опровергаются материалами дела.

Ходатайство ответчиков БУЗОО «ГБ №6» о проведении повторной судебно-медицинской экспертизы судом отклонено, поскольку достоверных доказательств, ставящих под сомнение выводы экспертной комиссии суду не представлены.

Выводы экспертной комиссии относительно наличия дефектов медицинской услуги, оказанной ответчиками БУЗОО «ГБ №6», БУЗОО «КРД №1», БУЗОО «КРД №6», сомнений в объективности у суда не вызывает, поскольку выводы основаны на исследованных материалах настоящего гражданского дела, члены комиссии судебно-медицинской экспертизы предупреждены об уголовной ответственности по ст. 307 УК РФ, заключение экспертов является достаточно полным.

Согласно ст. 98 (указанного выше Закона) организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

Согласно материалам дела ответчики БУЗОО «ГБ №6», БУЗОО «КРД №1», БУЗОО «КРД №6» зарегистрированы в качестве юридических лиц и имеют лицензии на осуществление медицинской деятельности.

Ст.2 ФЗ от 21.11.2011 г. № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» определяет качество медицинской помощи как совокупность характеристик, отражающих своевременность, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

В соответствии с нормами Закона о защите прав потребителей признаками существенного недостатка услуги считается невозможность его устранения, невозможность устранения без несоразмерных расходов или затрат времени, неоднократно проявляющийся вновь после его устранения, либо другие подобные недостатки.

Истец Токмакова И.Н. при обращении в БУЗОО «КРД №6», БУЗОО «КРД №1», БУЗОО «ГБ №6» имела право на предоставление ей услуги надлежащего качества, а медицинские учреждения обязаны были обеспечить надлежащее качество предоставляемых услуг, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболевания.

Установленные экспертной комиссией дефекты оказания медицинской услуги в деятельности медицинских работников ответчиков БУЗОО «КРД №6», БУЗОО «КРД №1», БУЗОО «ГБ №6» в соответствии с определением недостатка услуги в преамбуле Закона РФ от 07.02.92 N2300-1 «О защите прав потребителей» расцениваются судом как недостатки медицинской услуги.

Несмотря на то, что эксперты пришли к выводу, что выявленные дефекты в оказании медицинской помощи судебно-медицинской оценке не подлежат, судом указанные обстоятельства учтены при определении размера компенсации морального вреда, причиненного Токмаковой И.Н. в результате оказания медицинской услуги ненадлежащего качества.

Дефекты оказания медицинской помощи являются нарушением профессиональных норм, регулирующих оказание данного вида медицинской помощи, а именно профессиональных норм полноты опроса пациента и интерпретации полученных при осмотре пациента клинических данных, правил по ведению медицинской документации, правила клинического мышления в части правильного применения профессиональных знаний по интерпретации имеющихся клинико-лабораторных данных и установлению правильного диагноза в действиях всех ответчиков.

Имеют место быть не соблюдение требования законодательства РФ по реализации информационных прав пациента Токмаковой И.Н. в действиях БУЗОО «КРД №6» в части отказа от госпитализации 04.04.2012 года.

Доказательств наличия каких-либо объективных причин для несоблюдения профессиональных норм и нормативных требований ответчиками суду не представлено.

Согласно статье 151 ГК РФ, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

Пунктом п.9 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28июня 2012г.N17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» предусмотрено, что к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования, применяется законодательство о защите прав потребителей.

В соответствие со ст.15. Закона «О защите прав потребителей», моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения изготовителем (исполнителем, продавцом, уполномоченной организацией или уполномоченным индивидуальным предпринимателем, импортером) прав потребителя, предусмотренных законом и правовыми актами Российской Федерации, регулирующими отношения в области защиты прав потребителей, подлежит компенсации причинителем вреда при наличии его вины. Компенсация морального вреда осуществляется независимо от возмещения имущественного вреда и понесенных потребителем убытков.

Оценивая степени вины ответчиков в нарушении прав потребителя медицинской услуги Токмаковой И.Н., суд считает обоснованным взыскание в пользу истца с БУЗОО «КРД №6», БУЗОО «КРД №1», БУЗОО «ГБ №6» компенсации морального вреда, выразившейся в ухудшении состояния ее здоровья, однако заявленный истцом размер в сумме 500000 рублей с каждой организации не соответствует принципам разумности и справедливости, и подлежит снижению до 150 000 рублей, то есть по 50000 рублей с каждого ответчика: БУЗОО «ГБ №6», БУЗОО «КРД №6», БУЗОО «КРД №1», поскольку неадекватная трактовка клинико-лабораторных данных, ненадлежащий сбор жалоб и анамнеза, недооценка тяжести состояния беременной - не позволили своевременно установить правильный диагноз, своевременно госпитализировать и провести своевременное адекватное лечение пациентки -экстренное родоразрешение на фоне инфузионно-трансфузионной терапии и снизили возможную эффективность лечения.

В силу п.6 ст. 13 Закона Российской Федерации «О защите прав потребителей» при удовлетворении судом требований потребителя, установленных законом, суд взыскивает с изготовителя (исполнителя, продавца, уполномоченной организации или уполномоченного индивидуального предпринимателя, импортера) за несоблюдение в добровольном порядке требований потребителя штраф в размере пятьдесят процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя.

В связи с чем, в ответчиков БУЗОО «ГБ №6», БУЗОО «КРД №6», БУЗОО «КРД №1» подлежит взысканию штраф по 25000 рублей с каждого в пользу истца Токмаковой И.Н.

Вместе с тем, суд не усматривает оснований для удовлетворения требований истца к ответчику БУЗОО «КОБ им.Выходцева» по следующим основаниям.

Основанием исковых требований Токмаковой И.Н. к настоящему ответчику были доводы истца о том, что удаоение правого глаза 14.05.2012 года было выполнено врачом-офтальмологом БУЗОО «КОБ им. Выходцева» с недостатками, в результате которых у нее развился анофтальмический синдром (значительное увеличение объема конъюктивной полости, наклонное положение протеза в орбите, подвижность глазного протеза, западение верхнего века, атония, отвисание нижнего века), в связи с чем она вынуждена была обратиться в Новосибирский филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. Акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, где 24.03.2014 года было проведено диагностическое исследование и признано необходимым выполнение оперативного вмешательства для устранения анофтальмического синдрома.

Судом установлено, что при нахождении Токмаковой И.Н. в реанимационном отделении БУЗОО «ГБ №1 им. Кабанова» офтальмологом БУЗОО «КОБ им. Выходцева» 14.05.12 поставлен диагноз: «Правый глаз -гнойная язва с расплавлением и перфорацией роговицы», проведена операция -эвисцерация правого глаза по неотложным медицинским показаниям, на что у матери больной получено письменное согласие
на удаление правого глазного яблока дочери.

Из медицинской карты амбулаторного пациента БУЗОО «Клиническая офтальмологическая больница им. В.П. Выходцева» следует, что Токмакова И.П., осмотрена врачом 30.07.12: Диагноз: «Анофтальм справа». Учитывая данные ЭФИ в М, поле зрения О8 в норме, глазное дно ф. экскавация, данных за глаукому нет. Диагноз тот же. Рекомендовано динамическое наблюдение окулиста по месту жительства 2 раза в год.

В индивидуальной карте амбулаторного протезирования БУЗОО «Клиническая офтальмологическая больница им.В.П.Выходцева» на имя ТокмаковойИ.Н. представлены три врачебные записи. 21.06.12: Правый глаз - полость средних размеров, своды формируются. Культя отечная. Наличие слизистого отделяемого. Подобран протез. 14.02.13 г. полость средних размеров, своды сформировались; верхнее веко западает, конъюнктива чистая. Изготовлен индивидуальный пластмассовый протез. 12.04.13 г. жалобы - большой протез. Желает заменить на меньший, не устраивает косметика. Объективно: правое нижнее веко опущено, сморщено (тургора нет). Полость средних размеров, чистая. Культя хорошо видна - после эвисцерации, подвижная. Протез доработать свой, гимнастика век.

Из медицинской карты амбулаторного больного и копии медицинской карты стационарного больного Новосибирского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им акад. С.Н. Федорова» МЗ России следует, что Токмакова И.Н., обследована 24.03.14 и прошла стационарное лечение с 19.05.14 по 21.05.14. Диагноз до операции: «ОО: Приобретенный анофтальм. Анофтальмический синдром». При осмотре 19.05.14: жалобы на западение верхнего века справа. 20.05.14 на правом глазу произведена операция: «введение глазного имплантата II этапом». Этапы операции: 1. Рассечение конъюнктивы и субконъюнктивальных тканей горизонтально в проекции основания опорной культи. 2. Рассечение и сепаровка глубжележащих тканей, формирование ложа для импланта. 3. Гемостаз. 4. Имплантация: Бионик 20 мм. 5. Сшита тенонова капсула (передний, задний листок),субконъюнктива, онъюнктива. 6. Давящая повязка. Особенности операции: удаление склерального бокала. Осложнений нет». В записи врача от 21.05.14 отмечено, что пациентка консультирована в «ЛИПП» - поставлен временный протез на ОО.

При назначении комиссионной судебно-медицинской экспертизы судом поставлен вопрос о наличии дефектов оказанной медицинской помощи БУЗОО «Клиническая офтальмологическая больница им. В.П. Выходцева» при производстве эвисцерации правого глаза, имелась ли возможность своевременного протезирования истца, и является ли лечение Токмаковой И.Н. в ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им акад. С.Н. Федорова Минздрава России в г. Новосибирск устранением дефектов, оказанной медицинской помощи при производстве эвисцерации правого глаза.

Из заключения экспертов следует, что дефектов медицинской помощи, оказанной Токмаковой И.Н. БУЗОО «Клиническая офтальмологическая больница им. В.П. Выходцева» при производстве эвисцерации правого глаза - не выявлено. Панофтальмит с наличием гнойной язвы и расплавлением роговицы правого глаза являлся абсолютным неотложным показанием к удалению глазного яблока (энуклеации) у Токмаковой И.Н. Однако, по современным мировым тенденциям, по возможности (наличие хирурга достаточной квалификации), в таких случаях выполняется эвисцерация менее травматичная операция, при которой сохраняются склера (фиброзная капсула ) и глазодвигательные мышцы, что в будущем позволяет посредством реконструктивных операций добиться лучших косметических результатов и минимизации неизбежно возникающего анофтальмического синдрома( комплекса косметических дефектов, возникающих после удаления глазного яблока, который проявляется глубокой посадкой и недостаточной подвижностью протеза, нападением верхнего века в области орбито-пальпебральной борозды, провисанием нижнего века). Таким образом, операция выполнена по показаниям, с учетом современных мировых тенденций и правил (решение об удалении глазного яблока принимается консилиумом, в состав которого должны входить не менее 3 врачей с согласия пациента (или его родственников).

Более того, эксперты пришли к выводу, что лечение Токмаковой И.Н. в ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им акад. С.Н. Федорова Минздрава России в г. Новосибирск не является устранением дефектов оказанной БУЗОО «Клиническая офтальмологическая больница им. В.П. Выходцева» медицинской помощи при производстве эвисцерации правого глаза по поводу панофтальмита с наличием гнойной язвы и расплавлением роговицы, а является устранением последствий анофтальмического синдрома, неизбежно развивающегося при выполнении данной операции. Имплантация в орбиту различных вкладышей (в том числе «Бионик») преследует восполнение объема глазницы, что в ряде случаев приводит к некоторому улучшению косметического состояния.

Протезирование глазного яблока после его удаления тем или иным способом, выполняется после полного заживления послеоперационной раны и формирования конъюнктивальной полости, что происходит индивидуально у каждого пациента (в ряде случаев, на это уходят месяцы). Выполнение протезирования не влияет на функциональное состояние организма, преследует лишь косметическую цель и не является мероприятием, для которого установлены жесткие сроки. Решение о сроках протезирования, с учетом общего состояния пациента и состояния конъюнктивальной полости, лечащий врач в каждом случае принимает индивидуально. Пациентке было выполнено индивидуальное протезирование глазного яблока с последующей коррекцией протеза, однако, косметический результат этих мероприятий пациентку не удовлетворил. Связано это с анофтальмическим синдромом, неизбежно развивающимся после удаления глазного яблока из-за уменьшения объема содержимого орбиты как в связи с характером операции-удалением глазного яблока, так и в связи с поствоспалительным рубцеванием (втягиванием) тканей орбиты. Таким образом, эксперты пришли к выводу, что БУЗОО «КОБ им. Выходцева» имелась и была реализования возможность для своевременного протезирования Токмаковой И.Н. (индивидуальное протезирование глазного яблока с последующей коррекцией протеза).

При таких обстоятельствах требования истца в части взыскания с БУЗОО «КОБ им. Выходцева» компенсации морального вреда в размере 100000 рублей, вызванного причинением вреда здоровью вследствие недостатка оказанной медицинской услуги удовлетворению не подлежат, поскольку доказательств причинения вреда здоровью истца действиями/бездействиями ответчика, наличие причинной связи между незаконными действиями/бездействиями ответчика и причинением вреда здоровью истца, в соответствии со ст. 56 ГПК РФ Токмаковой И.Н. суду не представлено.

Вместе с тем, эксперты отметили, что эта операция («пластика культи с орбитальным имплантатом и реконструкцией»), не входит в перечень оказания услуг в рамках обязательного медицинского страхования и в данном клиническом случае могла быть выполнена в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой за счет средств федерального бюджета и средств бюджетов субъектов РФ, в соответствии с Приложением к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 декабря 2013г. №916н Раздел I. Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемых за счет средств федерального бюджета и средств бюджетов субъектов Российской Федерации, т.е. «лечения по квоте».

Данные выводы экспертов в указанной части заключения не мотивированы.

Согласно ст. 67 ГПК РФ суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

Истец и ее представитель считают, что действиями ответчика БУЗОО «КОБ им. Выходцева» нарушено право истца на получение бесплатной высокотехнологичной медицинской помощи, поскольку имело возможность выполнить необходимую истцу пластику культи с орбитальным имплантантом и реконструкцией за счет бюджета и тем самым не допустить расходы, которые истец понесла в сумме 42202 рубля 40 копеек.

В соответствии со ст. 15 ГК РФ лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере.

Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода).

В соответствии с п.5 ст.10, ст.34 Закона №323-ФЗ от 21.11.2011 г. право на оказание бесплатной высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) имеют все граждане РФ, главный критерий ее получения медицинские показания.

Перечни видов ВМП утверждаются приказами Минздрава России ежегодно. Заболевания (состояния) кодируются в соответствии с Международной классификацией болезней (МКБ -10).

ВМП может оказываться в качестве платной медицинской помощи, то есть за счет личных средств граждан, средств организаций и иных средств на основании договоров, в том числе ДМС, а также в качестве бесплатной медицинской помощи, то есть за счет средств ОМС и средств соответствующих бюджетов в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ №1689н от 28.12.2011 г. утвержден Порядок направления граждан РФ для оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральной бюджете министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, с применением специализированной информационной системы (Порядок).

Так, в соответствии с п. 3,4 Порядка основанием для направления пациента в медицинскую организацию для оказания ВМП является решение Комиссии органа исполнительной власти субъекта РФ в сфере здравоохранения по отбору пациентов для оказания ВМП. Проведение отбора пациентов и направление их в Комиссию субъекта РФ осуществляется врачебными комиссиями медицинских организаций, в которых проходят лечение и наблюдение пациенты, по рекомендации лечащего врача на основании выписки из медицинской документации пациента, оформленной лечащим врачом, которая должна содержать диагноз заболевания (состояния), код диагноза по Международной классификации болезней МКБ-10 (МКБ-Х), сведения о состоянии здоровья пациента, проведенных диагностике и лечении, рекомендации о необходимости оказания ВМП с приложением результатов анализов и исследований по профилю заболевания пациента, подтверждающие установленный диагноз.

Как следует из пояснений ответчиков БУЗОО «КОБ им. Выходцева» высокотехнологичная медицинская помощь оказывается в Учреждении с 2013 года. При обращении Токмаковой И.Н. 21.06.2012 г. в соответствии с индивидуальной картой амбулаторного протезирования №174715 выставлен код заболевания (состояния) Т 88.9 (Другие осложнения хирургических и терапевтических вмешательств, не классифицированные в других рубриках (Т88) Осложнение хирургического и терапевтического вмешательства неуточненное). Состояние Токмаковой И.Н. (анофтальм, ОО, код 2 90.0 Приобретенное отсутствие части головы или шеи Глаза Горла Носа) является следствием проведенной операции эвисцерации правого глаза на фоне заболевания — гнойной язвы с расплавлением и перфорацией роговицы.

Согласно Перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, утвержденному Приказом Минздрава РФ №1629 н от 29.12.2012 г. раздел Офтальмология, пластика культи с орбитальным имплантом и реконструкцией производится при реконструктивно-пластических и оптико-реконструктивных операциях при травмах (открытых, закрытых) глаза, его придаточного аппарата, орбиты, согласно кодам заболеваний (состояний) по МКБ-10 (у Токмаковой И.Н. Т88.9) в соответствующей колонке, состояние пациентки Токмаковой И.Н. в коде видов 11.00.003 отсутствует.

Пластика культи орбитальным имплантом с реконструкцией также выполняется при реконструктивном, восстановительном, реконструктивно-пластическом хирургическом и лазерном лечении (11.00.007), но при врожденных аномалиях.

Распоряжением Министерства здравоохранения Омской области №481-р от 27.12.2013г. утверждены государственные задания на 2014 год и плановый период 2015 и2016 г.г. для бюджетных и автономных учреждений, находящихся в ведении Министерства здравоохранения Омской облает. В соответствии с Приложением №42 к распоряжению утверждено государственное задание БУЗОО «КОБ им.В.П.Выходцева» - объем оказания высокотехнологичной медицинской помощи в количестве 190 больных на 2014 год.

Во исполнение распоряжения №481-р от 27.12.2012 г. БУЗОО «КОБ им.В.П.Выходцева» 31.12.2013 г. издан Приказ №327-ОД «О выполнении государственного задания по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи за счет субсидий бюджета на базе БУЗОО «КОБ им.В.П.Выходцева» в 2014 году, утвержден состав комиссии по отбору пациентов на оказание ВМП, а также Перечень операций по высоким технологиям, которые выполнятся специалистами Учреждения. В указанный Перечень операций «пластика культи с орбитальным имплантом и реконструкцией» не входила.

Распоряжением Минздрава Омской области №174-р от 26.05.2014 г. в распоряжение №481-р внесены изменения, объем оказания высокотехнологичной медицинской помощи увеличен до 201 больного за 2014 год. Внесены соответствующие изменения в приказ Учреждения от 31.12.2013 г. №327-ОД (приказ №16б-ОД от 06.06.2014 г.)

Согласно Перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, утвержденному Приказом Минздрава РФ №916 н от 10.12.2013 г. раздел Офтальмология, пластика культи с орбитальным имплантом и реконструкцией производится при реконструктивно-пластических и оптико-реконструктивных операциях при травмах (открытых, закрытых) глаза, его придаточного аппарата, орбиты, согласно кодам заболеваний (состояний) по МКБ-10 в соответствующей колонке, состояние пациентки Токмаковой И.Н. в коде видов 1 1.00.003 отсутствует.

Пластика культи орбитальным имплантом с реконструкцией также выполняется при реконструктивном, восстановительном, реконструктивно-пластическом хирургическом и лазерном лечении (1 1.00.007), при врожденных аномалиях.

Ссылки представителя истца о том, что операция является травмой правового значения при рассмотрении настоящего дела не имеет.

Таким образом, суд соглашается в позицией ответчика БУЗОО «КОБ им. Выходцева», что доводы истца в части возможности производства «пластики культи с орбитальным имплантом и реконструкцией» Токмаковой И.Н. в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой за счет средств федерального бюджета и средств бюджетов субъектов РФ не состоятельны, в связи с тем, что изначально у Токмаковой И.Н. отсутствовало право на получение медицинской помощи в рамках ВМП по медицинским показаниям, так как ее заболевание (состояние) по коду МКБ-10 не было включено в указанный Перечень в соответствующую графу. Соответственно у лечащего врача не возникло обязанности оформления необходимой для оказания ВМП медицинской документации.

Коррекция анофтальмического синдрома, устранение дефицита мягких тканей и создание подвижной основы для косметического протеза с использованием уникальных инструментов и пластических материалов, относящаяся к реконструктивной пластической офтальмологической операции, вызвана желанием истца достичь максимального эстетического эффекта посредством реализации права на получение платной высокотехнологичной медицинской помощи.

Таким образом, при отсутствии доказательств нарушения прав истца на получение бесплатной высокотехнологичной медицинской помощи, основания для удовлетворения заявленных требований о взыскании убытков в виде расходов на диагностическую медицинскую помощь, проведение операции по введению глазного импланта, расходов на индивидуальный глазной протез, на консультативную, на проезд к месту лечения и обратно в общей сумме 40037 рублей 60 копеек (договоры на оказание платных медицинских услуг, квитанции, ж/д билеты л.д.92-105, 109-133 т.2), а также компенсацию морального вреда, у суда отсутствуют.

В соответствии со ст. 98 ГПК РФ стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместить с другой стороны все понесенные по делу судебные расходы. В случае если иск удовлетворен частично, указанные в настоящей статье судебные расходы присуждаются истцу пропорционально размеру удовлетворенных судом исковых требований.

Согласно справке стоимость оплаты нотариуса по оформлению доверенности представителю истца составила 1200 рублей (л.д.77-78)., согласно квитанции (л.д.88-89 т.2) расходы истца по оплате услуг экспертов составили 82000 рублей.

Суд полагает, что возмещение понесенных истцом расходов подлежит удовлетворению пропорционально удовлетворенным требованиям, по 23500 рублей с ответчиков БУЗОО «ГБ №6», БУЗОО «КРД №6», БУЗОО «КРД №1».

В силу ч. 1 ст. 100 ГПК РФ стороне, в пользу которой состоялось решение суда, по её письменному ходатайству суд присуждает с другой стороны расходы на оплату услуг представителя в разумных пределах.

При этом закон прямо не содержит указаний на необходимость руководствоваться рыночными ценами на услуги судебных представителей при определении пределов их вознаграждения, а равно учитывать характер спора (материальный, нематериальный), либо цену иска, вместе с тем принятие во внимание указанных критериев не исключается.

Обращение истца к представителю, обладающему специальными познаниями, оказывающему квалифицированную юридическую помощь не может рассматриваться как неразумное поведение. Безусловно, что конкретный размер гонорара, в каждом случае, определяется соглашением между представителем и его доверителем с учетом квалификации и опыта представителя, сложности работы, срочности её выполнения и других обстоятельств, которые устанавливаются сторонами при заключении соглашения.

В то же время, расходы на оплату услуг представителя присуждаются стороне, в пользу которой состоялось решение суда, в разумных пределах, учитывая изложенное, суд в соответствии с положениями ст. 94 ГПК РФ признает расходы по оплате услуг представителя издержками, связанными с рассмотрением дела.

Согласно договору поручения №17-С-12, заключенному Токмаковой И.Н. и ООО «Центр медицинского права» предметом договора являлось юридическое консультирование, составление искового заявления, представление интересов в Советском районном суде, апелляционной и кассационной инстанции по иску о компенсации морального вреда и возмещении вреда здоровью (л.д.91 т.2)

Согласно приложению к договору стоимость консультирования 1200 рублей, составление искового заявления 6000 рублей, подготовка дела к слушанию, судебное заседание 6000 рублей.

Представленными квитанциями (л.д.79-87 т.2) подтверждается оплата Токмаковой И.Н. 57200 рублей.

С учетом требований разумности и справедливости, сложности дела, участия представителя истца в 7 судебных заседаниях, подготовки письменных пояснений и ходатайств, обоснованности заявленных требований, расходы по оплате услуг представителя суд находит подлежащими частичному удовлетворению в пользу истца в сумме 30000 рублей, то есть по 10000 рублей с БУЗОО «ГБ №6», БУЗОО «КРД №6», БУЗОО «КРД №1».

В соответствии со ст. 103 ГПК РФ издержки, понесенные судом в связи с рассмотрением дела, и государственная пошлина, от уплаты которых истец был освобожден, взыскиваются с ответчика, не освобожденного от уплаты судебных расходов, в федеральный бюджет, пропорционально удовлетворенной части исковых требований.

В связи с чем, с БУЗОО «ГБ №6», БУЗОО «КРД №6», БУЗОО «КРД №1»подлежит взысканию в местный бюджет государственная пошлина в размере по 200 рублей с каждого ответчика.

Руководствуясь ст. ст. 194-198 ГПК РФ, суд

Р е ш и л:

Исковые требования Токмаковой И.Н. к Бюджетному учреждению здравоохранения Омской области «Городская больница №6», Бюджетному учреждению здравоохранения Омской области «Клинический родильный дом №6», Бюджетному учреждению здравоохранения Омской области «Клинический родильный дом №1» о взыскании компенсации морального вреда, причиненного недостатками медицинской помощи, взыскании убытков, судебных расходов удовлетворить частично.

Взыскать с Бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Городская больница №6» в пользу Токмаковой И.Н. компенсацию морального вреда в сумме 50000 рублей, расходы на проведение экспертизы 23500 рублей, расходы по оплате услуг представителя 10000 рублей, штраф за нарушение прав потребителя 25000 рублей, а всего 108500 рублей.

Взыскать с Бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Клинический родильный дом №6» в пользу Токмаковой И.Н. компенсацию морального вреда в сумме 50000 рублей, расходы на проведение экспертизы 23500 рублей, расходы по оплате услуг представителя 10000 рублей, штраф за нарушение прав потребителя 25000 рублей, а всего 108500 рублей.

Взыскать с Бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Клинический родильный дом №1» в пользу Токмаковой И.Н. компенсацию морального вреда в сумме 50000 рублей, расходы на проведение экспертизы 23500 рублей, расходы по оплате услуг представителя 10000 рублей, штраф за нарушение прав потребителя 25000 рублей, а всего 108500 рублей.

В удовлетворении исковых требований Токмаковой И.Н. к Бюджетному учреждению здравоохранения Омской области «Клиническая офтальмологическая больница им. В.П. Выходцева» о взыскании убытков, компенсации морального вреда, штрафа, судебных расходов - отказать.

Взыскать в местный бюджет г. Омска государственную пошлину с Бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Городская больница №6», Бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Клинический родильный дом №6», Бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Клинический родильный дом №1» по 200 рублей с каждого.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Омский областной суд через суд Советского района г. Омска в течение месяца с момента изготовления решения в окончательной форме.

Судья: (подпись) И.В. Лисовец

Согласовано

Судья И.В. Лисовец