Дело № 1-143/2022

Акты

№ 1-143/2022

ПРИГОВОР

Именем Российской Федерации

город Улан-Удэ 28 июля 2022 года

Советский районный суд г. Улан-Удэ в составе: председательствующего судьи Болотова А.Н., единолично, с участием:

государственных обвинителей – старшего прокурора отдела государственных обвинителей прокуратуры Республики Бурятия Шайтер Е.Н., старшего помощника прокурора Советского района г. Улан-Удэ Иванютиной Н.А.,

подсудимого Цыденова А.Г.,

защитника – адвоката Лыгденова А.С.,

потерпевших Потерпевший №1 и Потерпевший №2,

представителя потерпевших – адвоката ФИО31,

представителя гражданского ответчика (ГБУЗ «ДРКБ») по доверенности – ФИО9,

при секретаре Оскорбине А.С.,

рассмотрев в открытом судебном заседании уголовное дело по обвинению:

Цыденов А.Г.,

в совершении преступления, предусмотренного п.п. «б, в» ч. 2 ст. 238 УК РФ,

УСТАНОВИЛ:

Государственное автономное учреждение здравоохранения «Детская клиническая больница г. Улан-Удэ» (далее – ГАУЗ «ДКБ», медицинская организация, учреждение), оказывало медицинские услуги путем предоставления, медицинской помощи, в том числе специализированной в амбулаторных и стационарных условиях по педиатрии, анестезиологии и реаниматологии, детям в возрасте до шести лет в соответствии с:

Уставом, согласованным распоряжением Министерства земельных отношений Республики Бурятия от ДД.ММ.ГГГГ и утвержденным приказом Министерства здравоохранения Республики Бурятия от ДД.ММ.ГГГГ.. .-ОД (п. п. 1.14, 2.1, 2.2, 2.3, 2.4.2, 2.9, 3.1);

лицензией от ДД.ММ.ГГГГ, выданной Министерством здравоохранения Республики Бурятия;

Положением об отделении реанимации и интенсивной терапии медицинской организации, утвержденным ДД.ММ.ГГГГ главным врачом учреждения (п. 3 Раздела2 «Задачи»).

На основании п. 1 договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от ДД.ММ.ГГГГ.. ., заключенному между учреждением и АО «Страховая компания СОГАЗ-Мед», медицинская организация взяла на себя обязательства оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу, в том числе при заболеваниях органов дыхания в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, утвержденной постановлением Правительства Республики Бурятия от ДД.ММ.ГГГГ.. . (Раздел 3).

Цыденов А.Г. в соответствии с трудовым договором от ДД.ММ.ГГГГ и приказом главного врача ГАУЗ «ДКБ» от ДД.ММ.ГГГГ.. .-ЛС принят с ДД.ММ.ГГГГ на основную работу, на полную занятость в отделение реанимации и интенсивной терапии (далее – ОРИТ) медицинской организации врачом – анестезиологом-реаниматологом. Одновременно Цыденов А.Г. на основании трудового договора от ДД.ММ.ГГГГ и приказа главного врача учреждения отДД.ММ.ГГГГ.. .-ЛС, принят с ДД.ММ.ГГГГ на работу в ОРИТ ГАУЗ «ДКБ» по внутреннему совместительству врачом – анестезиологом-реаниматологом.

При этом, Цыденов А.Г. обладал необходимыми теоретическими и практическими знаниями, навыками в области медицины по специальностям «Педиатрия», «Анестезиология и реаниматология», подтвержденными: дипломом о медицинском образовании от ДД.ММ.ГГГГ; удостоверением от ДД.ММ.ГГГГ к указанному диплому; сертификатом специалиста от ДД.ММ.ГГГГ; удостоверением от ДД.ММ.ГГГГ, то есть имел высшее медицинское образование, квалификацию врача по специальности «Педиатрия», прошел подготовку и допущен к осуществлению медицинской деятельности по специальности «Анестезиология и реаниматология».

Таким образом, Цыденов А.Г., являясь врачом учреждения, имел право на осуществление медицинской деятельности, обязан был качественно оказывать медицинские услуги по анестезиологии и реаниматологии, то есть проводить комплекс медицинских вмешательств, направленных на диагностику, лечение заболеваний и имеющих самостоятельное законченное значение путем медицинских обследований и (или) манипуляций, имеющих диагностическую и лечебную направленность, с целью устранения или облегчения проявления заболевания или заболеваний, либо состояний пациента, восстановления или улучшения его здоровья и качества жизни.

В связи с этим, Цыденов А.Г. в своей профессиональной трудовой деятельности врача – анестезиолога-реаниматолога ГАУЗ «ДКБ» обязан был и руководствовался (помимо прочего и в том числе):

федеральным законом от ДД.ММ.ГГГГ № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон отДД.ММ.ГГГГ № 323-ФЗ), согласно которому:

под качеством медицинской помощи понимается совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата (п. 21 ст.2);

медицинская помощь организуется и оказывается: в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; на основе клинических рекомендаций; с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (п. п. 2, 3, 4 ч. 1 ст. 37);

лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента (ч. 2 ст. 70).

Порядком оказания медицинской помощи детям по профилю «Анестезиология и реаниматология», утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ.. .н
(далее – Порядок оказания медицинской помощи детям), согласно которому:

медицинская помощь детям по профилю «анестезиология и реаниматология» включает поддержание и (или) искусственное замещение обратимо нарушенных функций жизненно важных органов и систем при состояниях, угрожающих жизни детей; лабораторный и функциональный мониторинг за адекватностью анестезии и (или) интенсивной терапии; проведение лечебных и диагностических мероприятий детям во время анестезии, реанимации и интенсивной терапии; лечение заболевания, вызвавшего критическое состояние (п. 2);

в рамках первичной медико-санитарной помощи, медицинская помощь детям по профилю «анестезиология и реаниматология» включает проведение обезболивания, первичной сердечно-легочной реанимации и мероприятий, направленных на устранение угрожающих жизни ребенка заболеваний и (или) состояний, и осуществляется медицинскими работниками медицинских организаций (п. 7);

медицинская помощь детям по профилю анестезиология иреаниматология оказывается, в том числе отделениями анестезиологии-реанимации в соответствии с Приложением.. . к Порядку (п. 8);

лечение детей в отделении анестезиологии-реанимации осуществляет врач – анестезиолог-реаниматолог (п. 14);

отделение анестезиологии-реанимации выполняет следующие функции: определение показаний для лечения детей в отделении; проведение интенсивного наблюдения и интенсивного лечения при угрожающих жизни состояниях у детей, поступающих из структурных подразделений медицинской организации или доставленных в медицинскую организацию (п. 9 Приложения.. . к Порядку оказания медицинской помощи детям).

Единым квалификационным справочником должностей руководителей, специалистов и служащих, разделом «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения», утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ.. .н, (далее – Квалификационные характеристики врача - анестезиолога-реаниматолога), согласно подразделу III которого врач –анестезиолог-реаниматолог выполняет следующие должностные обязанности:

определяет тактику ведения больного в соответствии с порядком и стандартом медицинской помощи; подготавливает к работе и эксплуатации наркозо-дыхательную и аппаратуру мониторного наблюдения, а также необходимые инструменты, расходные материалы и медикаменты; выполняет интубацию трахеи; осуществляет наблюдение за больным; владеет современными методами проведения комплексной сердечно-легочной и церебральной реанимации; проводит неотложные мероприятия при различных заболеваниях, острых и критических состояниях различного генеза у взрослых и детей; проводит коррекцию водно-электролитных нарушений и кислотно-щелочного состояния; проводит неотложные мероприятия при нарушениях функций жизненно важных систем организма; владеет принципами лечения неотложных состояний при инфекционных заболеваниях у взрослых и детей.

Профессиональным стандартом «Врач – анестезиолог-реаниматолог», утвержденным приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ.. .н (далее – Профессиональный стандарт врача - анестезиолога-реаниматолога), согласно которому врач – анестезиолог-реаниматолог при выполнении трудовой функции «Установление диагноза органной недостаточности» должен:

уметь осуществлять трудовые действия – распознавать состояния, представляющие угрозу жизни пациента, включая состояние клинической смерти; определять медицинские показания к началу, продолжительности проведения и завершению применения методов искусственного замещения, поддержания и восстановления временно и обратимо нарушенных функций организма при состояниях, угрожающих жизни пациента, в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи (п. 3.2.1);

обладать трудовыми умениями – распознавать острую дыхательную недостаточность у пациента (п. 3.2.1);

при выполнении трудовой функции «Искусственное замещение, поддержание и восстановление временно и обратимо нарушенных функций организма, при состояниях, угрожающих жизни пациента» врач – анестезиолог-реаниматолог должен обладать трудовым умением – оценивать тяжесть состояния пациента (п. 3.2.2).

Положением об отделении реанимации и интенсивной терапии медицинской организации, утвержденным ДД.ММ.ГГГГ главным врачом учреждения, согласно которому:

медицинская помощь детям по профилю «анестезиология и реаниматология» включает поддержание и (или) искусственное замещение обратимо нарушенных функций жизненно важных органов и систем при состояниях, угрожающих жизни детей; проведение лечебных и диагностических мероприятий детям во время анестезии, реанимации и интенсивной терапии; лабораторный и функциональный мониторинг за адекватностью анестезии и (или) интенсивной терапии; лечение заболевания, вызвавшего критическое состояние (п. п. 2, 3, 4, 6 Раздела 2 «Задачи»);

основным принципом работы ОРИТ является оказание качественной медицинской помощи в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи (п. 1 Раздела 3 «Порядок работы ОРИТ»);

лечение детей в ОРИТ осуществляет врач – анестезиолог-реаниматолог
(п. 4 Раздела 3 «Порядок работы ОРИТ»).

Должностной инструкцией врача – анестезиолога-реаниматолога ОРИТ, утвержденной ДД.ММ.ГГГГ главным врачом учреждения (далее – должностная инструкция врача), согласно Разделу II которой «Обязанности», врач - анестезиолог-реаниматолог:

обеспечивает надлежащий уровень специального обследования больных, оказание реанимационной помощи больным, нуждающимся в этих мероприятиях (п. 1);

применяет современные апробированные методы и средства диагностики и лечения острых нарушений функций жизненно важных центров (п. 3);

подготавливает к работе и эксплуатации наркозо-дыхательную и аппаратуру мониторного наблюдения, а также необходимые инструменты, расходные материалы и медикаменты (п. 4);

выполняет интубацию трахеи (п. 6);

владеет современными методами проведения комплексной сердечно-легочной и церебральной реанимации (п. 8);

проводит неотложные мероприятия при различных заболеваниях, острых и критических состояниях различного генеза у детей (п. 11);

проводит коррекцию водно-электролитных нарушений и кислотно-щелочного состояния (п. 12);

проводит неотложные мероприятия при нарушениях функций жизненно важных систем организма; владеет принципами лечения неотложных состояний при инфекционных заболеваниях у детей (п. 13);

определяет тактику ведения больного в соответствии с установленными правилами и стандартами (п. 18);

оказывает консультативную помощь врачам других подразделений по своей специальности (п. 19);

руководит работой подчиненного ему среднего и младшего медицинского персонала, содействует выполнению им своих должностных обязанностей
(п. 20);

контролирует правильность проведения диагностических и лечебных процедур, эксплуатации инструментария, аппаратуры и оборудования (п. 21);

соблюдает правила и принципы врачебной этики и деонтологии (п. 28);

квалифицировано и своевременно исполняет нормативно-правовые акты по своей профессиональной деятельности (п. 29).

Кодексом профессиональной этики врача Российской Федерации, принятым Первым национальным съездом врачей Российской Федерации ДД.ММ.ГГГГ (далее – Кодекс профессиональной этики), в соответствии с которым, врач обязан:

оказать качественную, эффективную и безопасную медицинскую помощь(ст. 3);

знать существующие стандарты, протоколы, порядки и клинические рекомендации и соблюдать их в зависимости от клинической ситуации и своего профессионального опыта (ст. 10);

Законом Российской Федерации «О защите прав потребителей» отДД.ММ.ГГГГ.. . (далее – Закон от ДД.ММ.ГГГГ.. .), согласно которому потребитель имеет право на то, чтобы услуга при обычных условиях ее использования была безопасна для жизни и здоровья потребителя (п. 1 ст. 7).

ДД.ММ.ГГГГ в 18 часов 45 минут в приемное отделение ГАУЗ «ДКБ», расположенное по адресу:.. ., поступил ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, для получения медицинской помощи, включавшей предоставление медицинских услуг, в связи с наличием у него с ДД.ММ.ГГГГ сухого частого кашля и повышенной температуры тела до39,2 градусов по Цельсию.

При обращении в медицинское учреждение ФИО1 имел полис обязательного медицинского страхования граждан.. ., выданный ДД.ММ.ГГГГ Бурятским филиалом АО «Страхования компания «СОГАЗ-Мед», на основании которого ему гарантировалось оказание медицинских услуг по лечению заболевания органов дыхания в необходимом объеме и надлежащем качестве.

По результатам осмотра врачом-педиатром, ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ поставлен предварительный диагноз: «Острый бронхит», в связи с чем, он госпитализирован в первое педиатрическое отделение ГАУЗ «ДКБ» для прохождения стационарного лечения, где ему ДД.ММ.ГГГГ поставлен клинический диагноз: «Острый бронхит, дыхательная недостаточность 0степени».

В ходе проводимого в педиатрическом отделении лечения у ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ в 3 часа 30 минут, врачом – анестезиологом-реаниматологом Цыденов А.Г., по результатам осмотра ребенка, установлены признаки болезненного патологического угрожающего жизни состояния – острой дыхательной недостаточности в виде повышенной температуры тела в 37,5 градусов по Цельсию, одышки смешанного характера и пониженного содержания кислорода в крови (сатурация) до критического показателя в 84 % и кратковременной остановкой дыхания (апноэ).

Затем, на фоне течения у ФИО1 основного заболевания «Острый бронхит», в период с 3 часов 31 минутыдо 8 часов ДД.ММ.ГГГГ, у ребенка произошел повторный эпизод апноэ, а в период с 8 часов 1 минуты ДД.ММ.ГГГГ до 14 часов 30 минут ДД.ММ.ГГГГ у ФИО1 имели место не менее 5 эпизодов рвоты, в том числе с желчью и случай апноэ.

В связи с наступлением указанных ухудшений состояния здоровья, ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ в 15 часов переведен для дальнейшего динамического наблюдения и лечения в ОРИТ ГАУЗ «ДКБ», где также осмотрен Цыденовым А.Г., и у него (ФИО1) установлено тяжелое состояние здоровья, поставлен предварительный диагноз: «Острый бронхит с бронхообструктивным синдромом, апноэ», осложнение в виде дыхательной недостаточности.

Цыденов А.Г., будучи осведомленным о поставленном ФИО1 в отделении ОРИТ диагнозе и наличии у него в 3 часа 30 минут ДД.ММ.ГГГГ угрожающего жизни патологического состояния – острой дыхательной недостаточности, установленной им при указанных выше обстоятельствах, заведомо знал, что для качественного оказания медицинских услуг, направленных на лечение имеющегося у ФИО1 заболевания органов дыхания, поддержания и (или) искусственного замещения обратимо нарушенной жизненно важной функции дыхания, то есть для восстановления и улучшения здоровья, исключения летального исхода требуется своевременное проведение медицинских обследований и манипуляций в необходимом количестве и объеме, а именно:

лабораторных анализов газового состояния артериальной крови и кислотно-щелочного состояния;

постоянного физикального контроля и мониторного слежения за состоянием витальных функций организма ребенка с целью оценки тяжести состояния пациента, своевременного распознания обратимо нарушенной жизненно важной функции дыхания, ее поддержания, замещения и восстановления путемсвоевременной интубации трахеи и перевода на аппарат искусственной вентиляции легких (далее – ИВЛ).

Вместо этого ДД.ММ.ГГГГ в период времени с 15 часов до 22 часов дежурный врач – анестезиолог-реаниматолог Цыденов А.Г., находясь в укомплектованном необходимым оборудованием, лекарственными препаратами и штатом квалифицированного персонала отделении реанимации и интенсивной терапии учреждения по адресу:.. .,
.. ., оказывая медицинские услуги по лечению малолетнего ФИО1, находящегося в тяжелом состоянии, желая облегчить выполнение личных трудовых обязанностей, умышленно бездействуя, не обеспечил, не осуществил, не организовал и лично не провел ФИО1 надлежащий физикальный контроль и мониторное слежение за состоянием витальных функций его организма, а также лабораторные анализы газового состояния артериальной крови и кислотно-щелочного состояния. В результате Цыденов А.Г. своевременно не диагностировал у ребенка нарушение дыхания, не провел интубацию трахеи и перевод ФИО1 на ИВЛ, то есть своевременно не обеспечил ему искусственное замещение, поддержание и восстановление обратимо нарушенной жизненно важной функции дыхания.

При этом, Цыденов А.Г. осознавал общественную опасность своего бездействия в виде оказания некачественных медицинских услуг в нарушение предъявляемых требований безопасности жизни и здоровья ребенку в возрасте до шести лет.

Тем самым Цыденов А.Г., оказывая ФИО1 медицинские услуги, не отвечающие требованиям безопасности жизни и здоровья потребителя, своевременно умышленно не оказал квалифицированную, качественную и эффективную медицинскую помощь в виде надлежащего наблюдения, диагностики и лечения ребенка; не поддержал и не заместил его обратимо нарушенную жизненно важную функцию дыхания, при состоянии, угрожающем жизни и здоровью, чем нарушил требования:

п. 21 ст. 2, п. п. 2, 3, 4 ч. 1 ст. 37, ч. 2 ст. 70 Федерального закона отДД.ММ.ГГГГ № 323-ФЗ;

п. п. 2, 7 Порядка оказания медицинской помощи детям и п. 9 Приложения.. . к данному Порядку;

п. п. 3.2.1, 3.2.2 Профессионального стандарта врача - анестезиолога-реаниматолога;

п. п. 2, 3, 4, 6 Раздела 2, п. 1 Раздела 3 Положения об отделении реанимации и интенсивной терапии;

п. п. 1, 3, 4, 6, 11, 12, 13, 18, 20 Раздела II должностной инструкции врача - анестезиолога-реаниматолога;

ст. ст. 3, 10 Кодекса профессиональной этики;

п. 1 ст. 7 Закона от ДД.ММ.ГГГГ.. ..

При этом, Цыденов А.Г. предвидел возможность наступления общественно опасных последствий в виде смерти ФИО1 в результате своего умышленного бездействия, обусловленного отсутствием надлежащего физикального контроля и мониторного слежения за состоянием витальных функций организма ребенка, а также своевременной диагностики нарушения дыхания, проведения интубации трахеи и перевода на ИВЛ, но без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывал на предотвращение этих последствий.

В результате вышеописанного умышленного, преступного бездействия Цыденова А.Г., выразившегося в оказании не достигшему возраста шести лет ФИО1 медицинских услуг по лечению, не отвечающих требованиям безопасности жизни и здоровья потребителя, в период с 18 часов до 22 часов ДД.ММ.ГГГГ у ФИО1 в ОРИТ ГАУЗ «ДКБ» по указанному адресу произошло длительное гипоксическое страдание мозговой ткани в связи с острым нарушением дыхания, прогрессирование дыхательной недостаточности с понижением сатурации до 60 %, угнетением сознания до уровня сопор, что привело по состоянию на 22 часа ДД.ММ.ГГГГ к наступлению тяжелого необратимого гипоксического поражения головного мозга являющегося опасным для жизни, что обусловило тяжесть состояния ребенка с отрицательной динамикой, развитие полиорганной недостаточности, остановку сердечной деятельности и состоит в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти ФИО1 в 23 часа 47 минут ДД.ММ.ГГГГ в ГАУЗ «Детская республиканская клиническая больница» по адресу:.. . «а».

Своевременное оказание Цыденовым А.Г. медицинских услуг по лечению ФИО1 в виде надлежащего физикального контроля и мониторного слежения за состоянием витальных функций организма ребенка, а также своевременной диагностики нарушения дыхания, проведения интубации трахеи и перевода на ИВЛ в период с 18 часов до 22 часов ДД.ММ.ГГГГ исключали наступление тяжелого необратимого гипоксического повреждения головного мозга и смерть ФИО1

За оказанные ФИО1 учреждением медицинские услуги по его лечению в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ включительно, в соответствии с вышеуказанными страховым полисом и договором, АО «Страховая компания СОГАЗ-Мед» произведена оплата ГАУЗ «ДКБ» в размере 20 110 рублей 5копеек.

В результате преступного бездействия Цыденова А.Г., повлекшего по неосторожности смерть малолетнего ФИО1, его родителям – потерпевшим Потерпевший №1 и Потерпевший №2 причинен моральный вред.

Подсудимый Цыденов А.Г. отказался от дачи показаний на основании ст. 51 Конституции РФ, заявив в последнем слове о необходимости его оправдания.

Несмотря на позицию подсудимого, его вина в совершении преступления при установленных судом обстоятельствах, полностью доказана на основании совокупности следующих доказательств.

Так, из показанийпотерпевших Потерпевший №1 и Потерпевший №2 следует, что ФИО3 родился доношенным, здоровым ребенком, развивался согласно возрасту. ДД.ММ.ГГГГ у ФИО3 поднялась температура. Прибывшая по вызову врач осмотрела детей, у ФИО3 было подозрение на бронхит, порекомендовала лечь в больницу. Они самостоятельно приехали в ДКБ по.. ., где их осмотрела врач ФИО63 и отказала в приеме на стационарное лечение, направив к врачу по месту жительства. Всю ночь у ФИО3 держалась высокая температура, вызывали скорую помощь. На следующий день они звонили на горячую линию Минздрава, чтобы их положили в больницу. В течение дня они снова вызывали скорую помощь, а к вечеру приехала участковый педиатр ФИО11, которая предложила увезти их в ДКБ. По приезду в больницу их осматривала врач Свидетель №1 ФИО64), мать с детьми легла в платную палату, у ФИО3 взяли анализы, на следующий день сделали снимок и диагнозы подтвердились. ФИО3 назначили противовирусные свечи гриппферон и сироп амброксол, однако врачу было сообщено, что указанные свечи они уже ранее принимали, на что врач настояла на указанном лечении. ДД.ММ.ГГГГ у ФИО3 сохранялась температура до 38,5 градусов и кашель, однако лечение не менялось. ДД.ММ.ГГГГ после утреннего осмотра Свидетель №1 назначила ребенку ингаляцию с беродуалом, однако улучшений не наступило. В течение указанного и последующего дня ребенка никто не осматривал. В ночь со 2 на ДД.ММ.ГГГГ около 3 часов ребенок стал задыхаться, тяжело и часто дышать, задерживал дыхание на 5 секунд. По вызову пришла врач Свидетель №3, которая измерила сатурацию, показатели составили: сатурация – 70%, пульс – 50. Свидетель №3 вызвала Цыденов А.Г., который вновь замерил сатурацию уже своим пульсоксиметром, показания остались теми же, Потерпевший №1 видела цифры, но в истории болезни он почему то написал, что сатурация была 84 %. Ребенку сказали подышать кислородом и оставили в палате. В истории болезни написано, что была подача кислорода через носовые канюли, но это ложь, так как была обысная ингаляция через маску. После ингаляции у ФИО3 произошла очередная остановка дыхания, на что медсестра сообщила, что такое возможно и более ночью к ним никто не приходил. Вообще до утра никто не контролировал состояние и сатурацию у ребенка. На следующее утро сначала пришла врач Свидетель №3, потом Свидетель №4 и Цыденов А.Г., однако никто из них ребенка фактически не осмотрел. ДД.ММ.ГГГГ утром ребенку назначили антибиотик и капельницу, после которой у ФИО3 открылась рвота, он продолжал тяжело дышать, были слышны хрипы. После вечерней капельницы у ребенка снова был приступ рвоты, на что Свидетель №1 сказала, что это реакция на лекарство. ДД.ММ.ГГГГ рвота не прекратилась, ребенок отказался от грудного молока, однако лечение не отменили. С 8 часов ДД.ММ.ГГГГ до 15 часов ДД.ММ.ГГГГ у ФИО3 было не менее 5 эпизодов рвоты, в том числе, с желчью и случай апноэ – остановка дыхания. После требований о вызове другого врача, пришли Свидетель №2 и Свидетель №1, в присутствии которых случился очередной приступ остановки дыхания, после чего, около 15 часов ФИО3 перевели в реанимацию, он был в сознании, тяжело дышал, никаких ран не теле не было. В 18 часов мать (Потерпевший №1) впустили в реанимацию, ФИО3 лежал привязанный руками и ногами к кровати, глаза были закрыты, дышал тяжело и часто, никакие канюли, маски и мониторы к нему подключены не были, других детей в реанимации не было. Вечером Цыденов сообщил, что с ребенком все нормально и завтра он планирует вернуть его в палату, однако на следующий день Цыденов А.Г. перевел ФИО3 на ИВЛ, сказал, что нужно дать согласие на венозный катетер. Далее, уже заведующий отделением Свидетель №5 сообщил, что ДД.ММ.ГГГГ в вечернее время ФИО3 начал терять сознание, в связи с чем, его перевели на аппарат ИВЛ, и что у ребенка подозрение на аспирационную пневмонию и менингит, необходимо сделать пункцию спинного мозга, чтобы исключить последний. При этом, главный врач ДКБ ФИО65 сообщила, что ребенок у нее на личном контроле, что аллергии на антибиотик не установлено. В последующем менингит у ребенка не подтвердился. ДД.ММ.ГГГГ мать (Потерпевший №1) впустили в реанимацию, ФИО3 был не узнаваем, в два раза больше в размерах, с головой, как у «инопланетянина», с огромным наростом на затылке, и ранами до мяса. В течение всего времени пребывания в ДКБ врачи их вводили в заблуждение о состоянии здоровья ребенка. Кроме того, Цыденов говорил, что ДД.ММ.ГГГГ он видел, как ФИО3 открывал глаза, смотрел по сторонам, говорил, что ребенок приходит в себя после отмены релаксантов. При этом, ДД.ММ.ГГГГ Свидетель №5 сообщил о том, что ребенок ДД.ММ.ГГГГ впал в кому третьей степени. В этот же день ФИО3 перевели в ДРКБ, где стало известно, что у ребенка множественные повреждения головного мозга. Сотрудники ДКБ всячески препятствовали переводу ребенка в другую больницу, вносили изменения в его историю болезни, пытались скрыть факты нарушений. После 6 месяцев нахождения в коме, ФИО3 умер. Им причинены неизгладимые моральные страдания, настаивают на самом строгом наказании для подсудимого.

Свидетель ФИО11. показала, что в январе 2019 года она работала педиатром в амбулатории 12 микрорайона. ДД.ММ.ГГГГ она приезжала по вызову к семье ФИО51. В тот день ей позвонила зам главного врача ФИО12 и попросила съездить на вызов к данной семье и если ребенок нуждается в стационарном лечении, то транспортировать ребенка в стационар. В конце дня в 19-20 часов она приехала по адресу к семье ФИО51, осмотрела ребенка. Ребенок заслуживал внимания, поэтому его транспортировали в стационар на.. .. В семье ФИО51 два ребенка, они оба болели, старшему ребенку чуть полегче было, у младшего ребенка она оценила состояние, как средней тяжести. Так как болел старший ребенок, то она вынуждена была маму с двумя детьми госпитализировать.

Свидетель Свидетель №3 показала, что в феврале 2019 года она состояла в должности дежурного врача приемного отделения ГАУЗ «ДКБ» по профилю педиатрия. В ночь со 2 на 3 февраля около 2-3 часов она осматривала ФИО1, у ребенка была одышка, тяжелое дыхание, она измерила сатурацию и вызвала врача-реаниматолога Цыденов А.Г., так как в приемном отделении был пульсоксиметр для взрослых, а в реанимационном отделении специальный для детей. Цыденов А.Г. измерил сатурацию, она была низкая, конкретных показателей не помнит. Далее, была предпринята кислородотерапия, ингаляция. После назначения лечения она в дальнейшем осматривала ребенка в 8 часов, в период с 3 до 8 часов за ребенком должна была смотреть медсестра. На сколько назначили кислородотерапию, она не помнит, анализы у ребенка не брали, в том числе, КЩС, газы крови. В 8 часов утра у ребенка была положительная динамика, было принято решение о дальнейшем наблюдении за ребенком.

Из оглашенных, в порядке ч.3 ст.281 УПК РФ, показаний свидетеля Свидетель №3 следует, что она осматривала ФИО1 3 февраля в 3 часа 30 минут по просьбе матери. Она измерила сатурацию ребенку, она составила менее 80 %, в связи с чем, она не доверяя показаниям пульсоксиметра, который взяла в приемном покое, вызвала дежурного врача Цыденов А.Г., который сатурацию своим прибором, показания составили 84 %. (том.. ., л.д. 9-13).

Оглашенные показания свидетель Свидетель №3 подтвердила в полном объеме, объяснив противоречия давностью событий.

Свидетель ФИО66 (ранее Свидетель №1) И.М. отказалась от дачи показаний согласно ст. 51 Конституции РФ, так как уголовное дело в отношении нее по факту смерти ФИО1 находится на рассмотрении в суде.

Из оглашенных, в порядке ч.4 ст. 281 УПК РФ, показаний свидетеля ФИО67 (ранее Свидетель №1) И.М. следует, что она работает врачом-педиатром ГАУЗ «ДКБ» с 2016 года. В ее должностные обязанности входит осмотр и лечение поступивших детей согласно клиническому диагнозу, назначение обследований. ДД.ММ.ГГГГ она находилась на ночном дежурстве в ГАУЗ «ДКБ». Около 18 часов в приемный покой обратилась ФИО68 за медицинской помощью детям, в том числе, ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ года рождения. Кроме того, их сопровождала врач педиатр. Она приняла обоих детей, опросила, собрала анамнез заболевания и жизни. В ходе осмотра ФИО3 она оценила его состояние и самочувствие, результаты осмотра внесены в медицинскую карту. По результатам осмотра ФИО1 ею выставлен диагноз «острый бронхит», назначен план обследования в соответствии с федеральными клиническими рекомендациями по диагнозу «Острый бронхит», назначено лечение. После осмотра, оба ребенка с матерью госпитализированы для прохождения стационарного лечения. ДД.ММ.ГГГГ у ФИО3 не было отрицательной динамики в состоянии здоровья. ДД.ММ.ГГГГ заведующей отделением Свидетель №2 ей поручено кураторство ФИО3. В этот же день в 10 часов 35 минут ею осуществлен первичный осмотр в педиатрическом отделении. На основании проведенных лабораторных и инструментальных обследований диагноз «Острый бронхит» у ФИО1 был подтвержден. Лечение она оставила то же, антибактериальную терапию не назначала. ДД.ММ.ГГГГ в 10 часов 10 минут ею единолично произведен осмотр ФИО3, в ходе которого подтверждены жалобы матери на редкий малопродуктивный кашель, насморк, повышение температуры тела в вечернее время ДД.ММ.ГГГГ до 39 градусов по Цельсию. На момент осмотра температура тела ФИО3 была 37,5 градусов по Цельсию. Состояние оценивалось как средней степени тяжести, самочувствие ребенка не страдало, аппетит был хороший, в зеве гиперемия передних небных дужек. В легких жесткое дыхание, появились единичные сухие свистящие хрипы, выдох чуть удлинен. Ею скорректировано лечение ФИО3, добавлены ингаляции с ипротропием бромида через небулайзер. ДД.ММ.ГГГГ у нее был выходной, детей ФИО51 она не осматривала. ДД.ММ.ГГГГ с 8 до 16 часов она была дежурным по отделению. В ходе осмотра ФИО3 в 10 часов 40 минут, мама ФИО3 пояснила о жалобах на продуктивный редкий кашель, насморк, на неоднократную рвоту. Состояние ребенка расценивалось, как средней степени тяжести, самочувствие ребенка не страдало, аппетит был хороший, в зеве гиперемия передних небных дужек. В легких жесткое дыхание, появились единичные сухие свистящие хрипы, выдох чуть удлинен. Кроме того, ДД.ММ.ГГГГ в 8 часов дежурным врачом приемного покоя Свидетель №3 и дежурными реаниматологами Цыденов А.Г. и ФИО69 ФИО3 назначена антибактериальная терапия препаратом «цефтазидим» внутривенно, кроме того, инфузионная терапия глюкозо-солевыми растворами, раствор Рингера, ингаляция с пульмикортом. Более Потерпевший №1 на осмотр ФИО3 ее не вызывала. ДД.ММ.ГГГГ в 10 часов она производила осмотр ФИО3 единолично в присутствии его матери, при этом последняя показала, что имеются жалобы: продуктивный редкий кашель, повышение температуры до 37 градусов. Состояние ФИО3 оценивалось как средней степени тяжести, самочувствие ребенка не страдало, аппетит был хороший, в зеве гиперемия передних небных дужек, в легких жесткое дыхание, хрипов нет, выдох чуть удлинен. Лечение она оставила то же. ДД.ММ.ГГГГ в 14 часов 30 минут Потерпевший №1 через постовую медсестру вызвала ее на осмотр с жалобами на рвоту у ребенка. Она спустилась к ней, и Потерпевший №1 пожаловалась на рвоту у ФИО3 съеденным грудным молоком до 4-5 раз с желчью. Лично она не видела процесс рвоты у ФИО3. Далее она незамедлительно обратилась к Свидетель №2 и они пошли смотреть ФИО3 вместе. В ходе осмотра было установлено: температура тела 37 градусов по Цельсию. Также Потерпевший №1 жаловалась на кратковременное апноэ, то есть остановку дыхания, однако, на момент осмотра ребенок дышал самостоятельно. Частота дыхательных движений – 32, частота сердечных сокращений – 132, сатурация кислорода – 93 %. При осмотре состояние оценивалось как средней степени тяжести, самочувствие ребенка мало страдало, аппетит был хороший, в зеве гиперемия передних небных дужек, в легких жесткое дыхание, хрипов они не услышали, выдох не удлинен. Совместно с Свидетель №2 они решили ребенка перевести в отделение реанимации для динамического наблюдения в связи с рвотой. (том.. ., л.д.133-141).

Оглашенные показания свидетель ФИО13 не подтвердила, отказавшись пояснить причину.

Свидетель ФИО14 ( ранее ФИО6) показала, что в 2019 году она работала медсестрой в ГАУЗ «ДКБ». ДД.ММ.ГГГГ она дежурила вместе с ФИО15 и Цыденов А.Г. К ним в реанимацию поступил ребенок ФИО1, его подключали к аппарату ИВЛ. Подробностей дежурства не помнит, из-за последствий перенесенного заболевания Ковид.

Из оглашенных, в порядке ч.3 ст.281 УПК РФ, показаний ФИО14 (ранее ФИО6) следует, что ДД.ММ.ГГГГ после 15 часов в отдел реанимации и интенсивной терапии был переведен ФИО1 Его сразу осмотрели Цыденов А.Г., Свидетель №5 и Свидетель №2 Со слов Свидетель №2 она знает, что когда она (Свидетель №2) была на обходе, у ребенка произошла остановка дыхания, и пока они бежали в реанимацию, дыхание восстановилось. По указанию врачей она и ФИО15 подключили ребенка к аппарату Боброва. Начмед Свидетель №15 сказала, что ребенок останется в ОРИТ до утра. Затем, измерив сатурацию, которая составила 95-96%, они по указанию врачей убрали кислородный аппарат. Около 21 часа ДД.ММ.ГГГГ она выходила из палаты.. . отделения в смежную палату отделения.. . для кормления детей, находящихся на ИВЛ. В палате с ФИО1 в ее отсутствие находилась медсестра ФИО70. Находясь в палате.. . отделения, около 21 часа она услышала, как ФИО1 заплакал. Реагируя на плач ребенка, она зашла в палату и увидела, что ФИО1 лежал не в своей детской кроватке, а на большой кровати в палате, на спине, завернутый в простынь, был отключен от датчиков монитора слежения за витальными функциями организма. В это время ФИО71 меняла ФИО72 постельное белье в его кроватке, потому что у ребенка, со слов ФИО73, произошла обильная рвота и вся постель загрязнена. Она подошла к ФИО1, лицо у ребенка было бледным, вел ребенок себя вяло и немного «закатывал глазки». Она и ФИО74 сняли с ребенка простынь и положили его в детскую кроватку, подключили у него на теле датчики наблюдения к монитору, а также подключили его через периферический катетер к капельнице, после чего позвали Цыденова А.Г. и сообщили ему о том, что у ребенка рвота. Цыденов пришел сразу же, слушал ребенка фонендоскопом, фонариком смотрел зрачки. Доктор все делал молча, ничего не комментировал. Находясь в маленькой кроватке, ФИО3 перестал «закатывать глаза», лежал спокойно, не совершал никаких активных движений, ручки у него были фиксированы к кроватке бинтом, так как шла капельница. Цыденов сказал, что нужно за ребенком понаблюдать и ушел. Примерно минут через 20 после того, как Цыденов ушел из палаты, она, находясь в палате отделения.. ., подошла к шкафу с антибиотиками и увидела, что ФИО1 лежит на спине и «закатывает глаза». Она сразу же позвала Цыденова А.Г., который подойдя, послушал ребенка фонендоскопом, померил ему сатурацию. ФИО1 во время этого осмотра был пассивный, бледный, глаза закатывал, лежал как «плеть». Цыденов сказал собирать набор на интубацию. Она и ФИО75 собирать набор для интубации. Место сбора набора для интубации находится рядом с кроваткой, в которой лежал ФИО1 В это время Цыденов настраивал аппарат для ИВЛ. Когда набор для интубации был собран, она и ФИО76 ждали указаний Цыденова. В это время они увидели, что у ребенка произошло срыгивание, то есть молочная смесь вышла за уголки губ. В момент срыгивания ребенок лежал на спине под капельницей, руки у него были зафиксированы бинтом к кроватке. Она и ФИО77 сразу же включили электроотсос и санировали с ротовой полости творожную массу, которую срыгнул ребенок. У ребенка стала падать сатурация до 76%, температура тела была 38,3 градусов, ЧСС 185 в минуту. При этом кислородотерапию ребенок не получал, так как они его ранее отключили от аппарата «Боброва» по указанию врачей. В этот момент у ФИО1 были постоянно открыты глаза, зрачки он «закатил». В этом состоянии ребенок был вялый, дышал, не совершал каких-либо действий, был без движений, то есть «лежал как плеть». Цыденов сказал, что будут брать срочно ребенка на ИВЛ, сказал им срочно приготовить интубационную трубку. Далее, ребенок задышал через аппарат ИВЛ, интубация ребенку была введена, примерно, в течение 5-6 секунд. ФИО78 был интубирован в 22 часа 10 минут, о чем была сделана запись в листе наблюдения и в дневнике наблюдения. До утра у ФИО1 все жизненные показатели были нормальными. Цыденов на ДД.ММ.ГГГГ назначил ФИО1 рентгенографию грудной клетки, анализ кислотно-щелочного состояния. (том.. ., л.д. 199-208, 209-221, 222-232).

Оглашенные показания свидетель ФИО14 подтвердила, объяснив противоречия проблемами с памятью после заболевания.

Свидетель ФИО15 показала, что в 2019 году она работала медсестрой анестезистом в ОРИТ ГАУЗ «ДКБ». ДД.ММ.ГГГГ в ОРИТ поступил ФИО1 в тяжелом состоянии, был в сознании. В тот день дежурил Цыденов А.Г. Все изменения состояния ребенка отражены в истории болезни, в листе назначения. Подробностей в настоящее время она не помнит.

Из оглашенных, в порядке ч.3 ст.281 УПК РФ, показаний свидетеля ФИО15 следует, что ДД.ММ.ГГГГ она дежурила в ОРИТ ГАУЗ «ДКБ» до 8 часов ДД.ММ.ГГГГ. Дежурным врачом – анестезиологом-реаниматологом в указанные сутки был Цыденов А.Г. В эту смену вместе с ней работала медсестра ФИО6 О.Л. В дневное время в отделении находился заведующий отделением Свидетель №5 ДД.ММ.ГГГГ около 15 часов в ОРИТ заведующая педиатрическим отделением.. . ГАУЗ «ДКБ» Свидетель №2 принесла ребенка ФИО1 в возрасте 4 месяцев. Ребенка положили в реанимационный зал, осмотр ребенка проводил дежурный врач Цыденов А.Г. и заведующий отделением Свидетель №5 После чего, Свидетель №2 ушла из отделения, доктора ОРИТ остались с ребенком в реанимационном зале, позвали ее и ФИО6 О.Л. и сказали им, что оставляют ребенка в ОРИТ для наблюдения. ФИО15 спросила у врачей о том, с какой целью принесли ребенка. На что ей ответили, что Свидетель №2 сообщила, что ребенок периодически задерживает дыхание. После чего ФИО79 и ФИО6 забрали ребенка и перенесли его в палату.. . ОРИТ. Они раздели ребенка, взвесили и уложили на кроватку. На вид ребенок выглядел нормально, в реанимационном зале ОРИТ и при взвешивании плакал. Кожные покровы у него были без особенностей, ран на теле не было. Ребенок был активный, шевелил руками и ногами. Через какое-то время он успокоился, на кроватке лежал спокойно. К телу ребенка они прикрепили датчики для контроля состояния ребенка, которые подключены к следящей аппаратуре-монитору. Посредством монитора можно было следить за частотой сердечных сокращений и дыхательных движений, температурой тела, артериальным давлением, сатурацией. Все показатели медсестры должны были вносить в лист назначения. Цыденов дал им лист назначения, в котором было указано назначенное лечение, лекарственные препараты, дозировка, кормление. Инфузионная терапия была рассчитана доктором Цыденовым. Показатели функций организма ФИО1 она и ФИО6 должны были фиксировать в лист назначения сразу при поступлении, а затем через каждые четыре часа. Лечение ребенка началось сразу после его поступления в ОРИТ. Согласно листу назначения от ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 в 16 часов начата инфузионная терапия, глюкоза 5% 250 мл/час, была рассчитана до 21 часа. В момент начала инфузионной терапии ребенок лежал в кроватке на спине, руки и ноги были зафиксированы бинтами к кроватке с той целью, чтобы ребенок не выдернул периферический катетер. С 16 часов ребенку начата кислородотерапия через носовой катетер. В момент принятия инфузионной терапии ребенок вел себя спокойно. К 19 часам у ребенка начала подниматься температура до 38,6 градусов по Цельсию. Ребенок начал беспокоиться, ворочаться, у него началась одышка, частота дыхательных движений увеличилась до 48 при норме около 40. Она позвала Цыденова, который придя, послушал ребенка фонендоскопом, назначил литическую смесь. В 19 часов внутривенно ребенку была поставлена указанная литическая смесь. После этого, ребенок немного успокоился, поскольку в литической смеси имеется легкий седативный эффект от димедрола. Сначала ребенок лежал, хныкал. После литической смеси упокоился, возможно, даже усн... в 21 час она сделала ФИО1 ингаляцию «Беродуал» и физраствор. На момент ингаляции ребенок также беспокоился, ворочался, у него была одышка. Минут через 20-30 после ингаляции ребенка обильно вырвало «фонтаном», остатками молочной смеси, время было около 21 часа или чуть позднее. В этот момент, она находилась в палате рядом с ребенком и видела процесс рвоты. После рвоты, она сразу же санировала ребенку ротовую полость аспирационным катетером. После санации она отключила ребенка от монитора и инфузионной терапии, взяла на руки и стала его мыть около мойки в палате. После того, как у ребенка произошла рвота, он плакал, в палату пришла медсестра ФИО6 помочь. Они позвали Цыденова и сообщили ему о рвоте у ребенка. Он пришел и послушал ребенка с помощью фонендоскопа, сказал, пока наблюдаем за ребенком дальше. Она спросила у Цыденова делать ли ребенку следующую ингаляцию с пульмикортом, он ответил да. Он не комментировал состояние ребенка вслух, после осмотра ребенка ушел в ординаторскую. После осмотра ребенка, она положила его на спину в кроватку, подсоединила его к датчикам слежения показателей, продолжила инфузионную терапию, зафиксировала ему ручки и ножки бинтами к кроватке. Минут через 30 после того, как Цыденов ушел из палаты, она сделала ребенку ингаляцию с пульмикортом.

После ингаляции, она опять позвала Цыденова в палату для того, чтобы он еще раз посмотрел ребенка, поскольку ее насторожило то, что у ребенка усилилась одышка, ребенок как-то не так стал дышать. При этом, ребенок не плакал, у него были закрыты глаза, было видно, что ему тяжело. Цыденов в очередной раз послушал ребенка с помощью фонендоскопа, не комментируя состояние ребенка, сказал поставить ему инъекцию Преднизалона 15 мг, после чего ушел из палаты. Преднизалон был поставлен ей ребенку около 22 часов. В период с 21 до 22 часов у ребенка дважды была рвота остатками молочной смеси. Про каждую из этих рвот она сообщала врачу Цыденову, в связи с чем, он отменил питание.

Цыденов А.Г. приходил в палату примерно через каждые 10 минут, смотрел ребенка, и, не комментируя его состояние, уходил. После того, как ребенку был поставлен «Преднизалон», минут через 10 в палату пришел Цыденов, еще раз посмотрел ребенка, сказал приготовить все к интубации, что будет брать ребенка на ИВЛ. К этому времени, ребенок лежал спокойно, на спине, ребенок не плакал, у него нарастала одышка, сатурация была 76%, он не совершал каких-либо активных действий, его ручки и ножки были также зафиксированы бинтами, так как шла инфузионная терапия. Набор для интубации был в собранном виде с момента поступления этого ребенка в ОРИТ. После чего Цыденов провел ребенку интубацию. Затем ребенка положили на место, присоединили ему датчики от монитора, зафиксировали руки и ноги бинтиком к кроватке. Аппарат ИВЛ был настроен доктором Цыденовым до начала интубирования. Интубация заняла около 1-2 минут. После интубации ребенок лежал спокойно до утра. После интубации, ребенку поставили желудочный зонд, по которому вышли остатки молочной смеси около 5 мл. После интубации Цыденов А.Г. назначил ФИО43 препарат эуфиллин внутривенно, рентген органов грудной клетки ребенка и анализ КЩС. Анализ КЩС и рентген органов грудной клетки были назначены Цыденовым для исполнения на следующий день для другой смены, так как доктор указал «на утро 05.02.2019». Смена дежурства произошла ДД.ММ.ГГГГ в 8 часов. На этот момент состояние ФИО1 было тяжелым, он не сопротивлялся аппарату ИВЛ. (том.. ., л.д. 240-242, 243-250; том.. ., л.д. 1-9, 11-17).

Оглашенные показания свидетель ФИО15 подтвердила в полном объеме, объяснив противоречия давностью событий.

Свидетель Свидетель №2 показала, что в январе-феврале 2019 года она работала заведующей педиатрическим отделением ГАУЗ «ДКБ». ФИО1 поступил в стационар ДД.ММ.ГГГГ, его лечение курировала врач Свидетель №1. Был выставлен диагноз острый бронхит. Ребенок поступил в состоянии средней тяжести, стабильный. ДД.ММ.ГГГГ дежурная медсестра ей доложила о том, что в ночь со 2 на 3 февраля у ребенка было ухудшение состояния, к нему вызывали дежурного доктора и врача-реаниматолога, было назначено дополнительное лечение, на фоне которого была положительная динамика. Также Свидетель №1 ей доложила о том, что в ночь со 2 на 3 февраля у ребенка было снижение сатурации, одышка. ДД.ММ.ГГГГ она совместно с Свидетель №1 осмотрела ребенка, при них у него были рвотные позывы и был факт кратковременной остановки дыхания на 5 секунд. После чего, ребенок был срочно доставлен в реанимацию, где его приняли Свидетель №5 и Цыденов А.Г. и также произвели осмотр ребенка. Сатурация была в тот момент нормальная, выше 94 %. Было принято совместное решение оставить ребенка в ОРИТ. Затем, 5 февраля она узнала от Свидетель №1 о том, что ухудшилось состояние ребенка и он находится на ИВЛ, ввиду аспирации рвотными массами, ввиду развития дыхательной недостаточности тяжелой степени. 6 февраля она видела ребенка, состояние его было тяжелое, он находился на ИВЛ, была нарушена микроциркуляция кожи. Вследствие инфекционно-токсического шока может быть нарушение микроциркуляции кожи. Исходя из истории болезни и согласно снимкам, у ребенка была верхняя долевая правосторонняя пневмония, что характерно для аспирационной пневмонии. На момент перевода ребенка в реанимацию, у него был диагноз острый бронхит, апноэ под вопросом. Исходя из анализов и по результатам осмотра, на момент поступления в ОРИТ у ребенка не было данных о пневмонии.

Свидетель Свидетель №11 показал, что в феврале 2019 года он работал врачом – анестезиологом-реаниматологом в ГАУЗ «ДКБ». В ночь ДД.ММ.ГГГГ он дежурил и наблюдал пациента ФИО1, ознакомился с историей болезни. Ребенок на момент его дежурства находился в крайне тяжелом состоянии, самостоятельно не дышал, он поставил диагноз кома-2. До этого ребенка лечили в педиатрическом отделении, в связи с ухудшением состояния ребенок был переведен в отделение реанимации. При поступлении в отделение реанимации ребенок самостоятельно дышал, был гиподинамически стабильный. По его мнению, должен был быть составлен план обследования, лечения и необходимо было принимать кардинальные решения, вплоть до перевода в другое лечебное учреждение. Он считает, что ребенка необходимо было перевести на ИВЛ сразу после поступления в отделение реанимации, так как при неврологической симптоматике с элементами остановки дыхания, динамика состояния не станет лучше, а будет лишь нарастать дыхательная недостаточность, что приводит к церебральной недостаточности, а затем к гипоксической. По его мнению, перевод ребенка на ИВЛ был несвоевременный. Отделение реанимации и интенсивной терапии созданы для того, чтобы работать на предупреждение и опережение, что и нужно было делать лечащему врачу. 84% сатурация низкая для ребенка, но дети в отличие от взрослых могут долго компенсировать, но потом проявляются признаки возбуждения или угнетения, рвота, отказ от питания. При поступлении ребенка в реанимацию необходимо было взять анализ газов крови, КЩС. Падение сатурации до 60 % критично и может служить причиной необратимых изменений в мозге ребенка.

Свидетель Свидетель №8. показала, что в феврале 2019 года занимала должность заведующей отделением анестезиологии и реаниматологии ГАУЗ «ДРКБ», является главным внештатным детским реаниматологом при Минздраве РБ. ФИО1 поступил к ним в учреждение ДД.ММ.ГГГГ переводом из Городской детской клинической больницы с клиникой острого бронхита, с дальнейшим ухудшением состояния здоровья и переводом в реанимацию, с подключением к ИВЛ. Перевод ребенка в ДРКБ состоялся ввиду тяжести состояния, на момент проведения консилиума 12 февраля состояние ребенка было крайне тяжелое, уровень сознания расценивался как кома 3 степени. В реанимацию ребенок был переведен в связи с патологией со стороны дыхательной системы, возрастанием дыхательной недостаточности. Когда они забирали и осматривали ребенка, у него имелась клиника полиорганной недостаточности. Сатурация 84% у ребенка низкая, которая требует, как правило, перевод в реанимацию для наблюдения и лечения. Продолжительное нахождение ребенка при такой сатурации может привести к гипоксии, как следствие, ишемии различных органов, что особенно опасно для мозга и сердца. Для решения вопроса о переводе пациента на ИВЛ при признаках дыхательной недостаточности необходимо кроме осмотра, анализ газов крови, КЩС, которые делаются в пределах 5 минут. Перевод и подключение пациента к ИВЛ производится быстро, в течение нескольких минут. Гипоксия вызывает отек, а отек вызывает рвоту.

Свидетель Свидетель №16 показал, что он работает врачом-совместителем анестезиолога и реаниматолога в ГАУЗ «ДРКБ». Пациента ФИО1 он один раз осматривал во время дежурства ДД.ММ.ГГГГ, ребенок находился на ИВЛ, был уровень нарушения сознания кома-2, 3, атония, арефлексия. Если у ребенка приступы апноэ и снижена сатурация, то это показания к переводу на ИВЛ. Сам процесс перевода пациента на ИВЛ занимает несколько секунд. Вообще при переводе пациента в реанимацию с дыхательной недостаточностью, выполняется анализ КЩС, который показывает газовый состав крови, изменяется ЧСС, АД, сатурация, температура, то есть весь необходимый клинический минимум. Анализ КЩС важный показатель, данный анализ может повторяться при необходимости через час-два, и являться основанием для перевода на ИВЛ. Все показания пациента фиксируются в листах назначения. Дыхательная недостаточность у детей определяется при частоте дыхательных движений более 50, при сатурации менее 93-94%, пациенту требуется оксигенотерапия. Если сатурация у пациента не повышается, а понижается до менее чем 90 %, необходима консультация реаниматолога для решения вопроса о переводе пациента в отделение интенсивной терапии. Закатывание глаз у пациента, неоднократная рвота могут быть связаны с проявлением гипоксии головного мозга. Понижение сатурации до 84% (70%), пульс 56, остановки дыхания, это показания для перевода пациента в отделение интенсивной терапии, так как там осуществляется непрерывный мониторинг, ввиду угрожающего состояния, которое может привести к гипоксии, развитию соответствующих осложнений. При указанных обстоятельствах с целью минимизации риска, ребенка необходимо подключить к мониторингу, который контролирует основные показатели организма, при неоднократной рвоте, необходимо установить желудочный зонт для исключения аспирации. Несвоевременный перевод на ИВЛ может привести к гипоксии, отеку головного мозга, коме и прочему. Если в отделении реанимации у ребенка происходит ухудшение состояния, в 22 часа сатурация 60 % и есть лишь запись о переводе на ИВЛ, то должны были фиксироваться все изменения, которые привели к этому.

Из оглашенных, в порядке ч.3 ст.281 УПК РФ, показаний свидетеля Свидетель №16 следует, что на момент осмотра им ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ у ребенка была кома 2 степени, он находился на аппарате ИВЛ. ДД.ММ.ГГГГ был проведен консилиум с участием врачей ГАУЗ «ДРКБ», он участия в нем не принимал, лишь присутствовал. Было принято решение продолжить лечение в прежнем объеме, сделать ЭКГ в динамике, отменить метрогил, произвести повторно посев крови, мокроты и мочи на стерильность. На этом консилиуме врачи Свидетель №15, Свидетель №5, ФИО16, Свидетель №1 вели разговор о возможности перевода ребенка в ГАУЗ «ДРКБ», учитывая, что эта больница более высокого уровня. Врачи ДРКБ сказали, что «пока лечите ребенка в условиях ДКБ». При этом все присутствующие на консилиуме врачи понимали, что прогноз для жизни ребенка неблагоприятный, что перевод ребенка в ДРКБ не изменит течение и исход заболевания. (том.. ., л.д. 139-146, 147-157).

Оглашенные показания свидетель Свидетель №16 подтвердил, объяснив противоречия давностью событий.

Свидетель Свидетель №15 показала, что в январе-феврале 2019 года она работала заместителем главного врача ГАУЗ «ДКБ». От специалиста Минздрава РБ она узнала о том, что в их больницу обращались ФИО51 и им было отказано в госпитализации ребенка. После чего ребенок был госпитализирован к ним в больницу. О том, что ребенок переведен в реанимацию, ей сообщила заведующая отделением, которая пояснила, что у ребенка были признаки апноэ. Уже в ОРИТ она осмотрела ребенка вместе с Цыденовым А.Г., ребенок находился в состоянии средней тяжести, в сознании, реагировал на осмотр, выраженной дыхательной недостаточности не было, был ли он подключен к монитору, она не помнит. По ее мнению, при понижении сатурации до 84%, при неоднократной рвоте, при повышенной температуре, вялости, учитывая возраст ребенка, его необходимо было госпитализировать в ОРИТ для динамического наблюдения. При показателях состояния ребенка на момент поступления в ОРИТ, по ее мнению, следовало, в том числе, провести анализ КЩС. 6 февраля она участвовала в консилиуме, обсуждался вопрос о возможности аспирационной пневмонии, прогноз для жизни был сомнительный. Снижение сатурации до 60% говорит о кислородном голодании, у маленьких детей центральная нервная система очень чувствительная к гипоксическому состоянию. Низкая сатурация опасна тем, что начинается отек головного мозга, страдает центральная нервная система. Для 4-х месячного ребенка прибавка в весе в размере 530 грамм является значительной, это говорит о том, что идет задержка жидкости, ввиду гипоксических проявлений.

Свидетель Свидетель №5. показал, что в феврале 2019 года он работал заведующим отделением реанимации и интенсивной терапии ГАУЗ «ДКБ». ФИО1 был переведен из педиатрического отделения в ОРИТ, с целью динамического наблюдения, так как у него ухудшилось состояние, имели место приступы апноэ. Ребенок находился в сознании и реагировал на осмотр, был произведен объективный осмотр и сделаны назначения. Показания кислорода были в норме, на момент поступления ребенка показаний для подключения к аппарату ИВЛ не было. На следующий день он принял дежурство у Цыденова А.Г., на момент осмотра состояние ребенка было тяжелое, он находился на ИВЛ, он сделал коррекцию лечения и соответствующие назначения. Со слов врача, на сколько он помнит, в вечернее время состояние ребенка резко ухудшилось, появилась одышка, упала сатурация, было угнетение сознания, в связи с чем, ребенок был переведен на ИВЛ. В период его дежурства были консультации с узкими специалистами – неврологом, пульмонологом. Был сделан предварительный диагноз – аспирационная пневмония или менинго-энцефалит. В последующие дни состояние ребенка сохранилось тяжелым. 93 % это низкая сатурация для ребенка. Для подключения пациента к аппарату ИВЛ требуется несколько секунд-минут.

Свидетель Свидетель №4. показала, что в 2019 году она работала врачом – анестезиологом-реаниматологом в ГАУЗ «ДКБ». ДД.ММ.ГГГГ в 8 часов она осматривала ФИО1 совместно с Цыденовым А.Г. и дежурным врачом по стационару. Состояние у ребенка в тот момент было стабильное, конкретных показателей она не помнит, но было снижение сатурации. Дежурному врачу были даны рекомендации, которые должны быть внесены в историю болезни. В дальнейшем она видела ребенка уже в реанимации ДД.ММ.ГГГГ, состояние было тяжелое, он находился на ИВЛ, была отечность на конечностях, туловище. Если показания сатурации были 70% (84%), пульс 50, были неоднократные остановки дыхания, то это говорит о наличии дыхательной недостаточности, что необходимо насторожиться по этому поводу и требуется срочный перевод в реанимацию для кислородотерапии и интенсивного наблюдения.

Из оглашенных, в порядке ч.3 ст.281 УПК РФ, показаний свидетеля Свидетель №4 следует, что ДД.ММ.ГГГГ, когда она около 8 часов заступила на суточное дежурство, Цыденов А.Г. попросил ее посмотреть совместно с ним и Свидетель №3 ребенка, находящегося в педиатрическом отделении.. .. Цыденов сообщил ей, что в ночное время, он и Свидетель №3 оказывали медицинскую помощь указанному ребенку в связи с тем, что у того была одышка. Она и Хамагановапрошли в педиатрическое отделение на пост медсестры, где она ознакомилась с историей болезни ребенка. Со слов Цыденова и Свидетель №3 ей известно о том, что в 3 часа 30 минут ДД.ММ.ГГГГ они осматривали ФИО3, назначили ему лечение в связи с наличием одышки у ребенка и снижением сатурации до 84% за счет обструктивного синдрома в легких. После изучения медкарты, она и Хамагановазашли в палату, в которой находилась Потерпевший №1 с двумя детьми. Последняя предъявляла жалобы на наличие у ФИО3 кашля, насморка и повышенной температуры с ДД.ММ.ГГГГ. Также Потерпевший №1 сказала, что ночью ДД.ММ.ГГГГ у ребенка была одышка. После осмотра ребенка она, Свидетель №3 и Цыденов втроем откорректировали лечение ФИО3, то есть назначили ФИО3 антибактериальную терапию в виде лекарственного препарата «Цефтазидим» и иное лечение. После чего, оставили ребенка под наблюдением мамы, ребенок был в стабильном состоянии, средней степени тяжести. По итогам осмотра, проведенного ДД.ММ.ГГГГ по состоянию на 8 часов 30 минут, Свидетель №5, ею и Свидетель №1 ФИО1 выставлен клинический диагноз: «аспирационная правосторонняя верхнедолевая пневмония, тяжелое течение. Осложнение – апноэ, дыхательная недостаточность 3 степени, ИВЛ, постгипоксическая энцефалопатия, состоявшееся желудочно-кишечное кровотечение. (том.. ., л.д. 38-48, 49-58).

Оглашенные показания свидетель Свидетель №4 подтвердила, объяснив противоречия давностью событий.

Свидетель Свидетель №14 показала, что в феврале 2019 года она работала врачом приемно-диагностического отделения ГАУЗ «ДКБ», будучи преподавателем медицинского института БГУ. Она осматривала ФИО1 в течение его пребывания в больнице. В первый раз она увидела ребенка на следующий день после его перевода в реанимацию, он находился в состоянии комы 2 степени. Неоднократная рвота, апноэ, повышение температуры тела, снижение сатурации являются признаками поражения нервной системы, проявлениями токсических реакций мозговых структур, и показаниями для подключения к ИВЛ. Понижение сатурации до 84 % (70 %), пульс 50, это ухудшение состояния, необходимо было сделать анализ КЩС, перевести пациента в ОРИТ для кислородной терапии, так как апноэ это признак угнетения дыхательной системы. Дальнейшее понижение сатурации до 60% это уже критическое значение. При своевременном переводе ребенка на ИВЛ возможно было избежать таких последствий. Имела место недооценка состояния пациента.

Из оглашенных, в порядке ч.3 ст.281 УПК РФ, показаний свидетеля ФИО17. следует, что начиная с 6 по ДД.ММ.ГГГГ, она осматривала ФИО1 ежедневно в ОРИТ ГАУЗ «ДКБ», присутствовала на нескольких консилиумах в отношении этого ребенка. У ребенка до 4 месяцев не может быть задержки дыхания. Поэтому любая остановка дыхания у ребенка в возрасте до 4 месяцев, это есть апноэ, то есть патологическое состояние. Учитывая анамнез ребенка с рождения на момент его госпитализации в ГАУЗ «ДКБ» ДД.ММ.ГГГГ уязвимым местом было гипоксическое поражение центральной нервной системы при вирусной инфекции в виде острого бронхита. С момента перевода ребенка в ОРИТ ГАУЗ «ДКБ» ДД.ММ.ГГГГ в 15 часов, необходимо было оценить уровень сатурации ребенка с адекватной кислородотерапией. Время бездействия врачей ОРИТ ГАУЗ «ДКБ» было с 15 часов до 22 часов, когда у ребенка фактически развилось тяжелое состояние с развитием комы 2-3 степени, со снижением сатурации до 60%, после чего ребенок был взят в экстренном порядке на аппарат ИВЛ. Первоначальный осмотр ребенка в ОРИТ «ДКБ» был в 15 часов. Второй раз ребенок в ОРИТ был осмотрен в 18 часов, отмечена тяжесть состояния с общей негативной реакцией без нарастания локальных симптомов. В то же время, ребенок отказывался от еды. ДД.ММ.ГГГГ при переводе ФИО1 в ОРИТ, учитывая состояние ребенка, вялость, сразу же необходимо было в срочном порядке собрать консилиум из числа заместителя главного врача по лечебной работе, невролога, офтальмолога, пульмонолога, инфекциониста, реаниматолога. Для решения вопроса о правомерности диагноза острого бронхита, оценить неврологический статус ребенка и выработать тактику лечения развившегося синдрома отека головного мозга в стадии формирования. Для профилактики усугубления отека головного мозга необходимо было срочно устранить гипоксию управляемой аппаратной вентиляцией легких с приемлемыми параметрами вентиляции, обеспечить нейрометаболическую поддержку. Кроме этого, с целью диагностики ФИО1 необходимо было проведение МРТ головного мозга, МСКТ головного мозга. Учитывая тяжесть состояния ребенка, необходимо было ставить вопрос о его переводе в ГАУЗ «ДРКБ», которая является медучреждением 3 уровня, где в наличии все диагностические ресурсы. После перевода ФИО80 в ОРИТ «ДКБ» ДД.ММ.ГГГГ в 15 часов своевременное подключение ребенка к аппарату ИВЛ сразу же в 15 часов с адекватными параметрами вентиляции позволило бы устранить основное звено – поражение мозга – гипоксемию, предупредить прогрессирование отека мозга до уровня сознания кома и необратимого поражения головного мозга, провести диагностику ребенку, установить ему диагноз, назначить своевременно лечение. В ОРИТ «ДКБ» по состоянию на февраль 2019 года имелась возможность контроля анализа КЩС. Как следует из медкарты, ребенок в период с 18 часов до 22 часов не осматривался врачом Цыденовым А.Г. Со слов медсестер ФИО81., ФИО6 О.Л. ей известно о том, что они неоднократно в период с 18 до 22 часов ДД.ММ.ГГГГ говорили Цыденов А.Г. о том, что состояние ребенка ухудшается с нарастанием одышки, с изменением цвета кожных покровов, с синюшностью кожных покровов, появлением неоднократной рвоты, предлагали ЦыденовуА.Г. неоднократно взять ФИО1 на аппарат ИВЛ, но он приходил, смотрел, но на аппарат ИВЛ ребенка не брал до 22 часов. После 22 часов ДД.ММ.ГГГГ Цыденов А.Г. взял ребенка на аппарат ИВЛ уже в состоянии сопора, то есть без сознания. Таким образом, у ребенка, начиная с 18 до 22 часов ДД.ММ.ГГГГ нарастала гипоксия мозга, с понижением сатурации до 60%, ребенок фактически впал в кому. В этот период у ребенка произошли в мозгу необратимые реакции, то есть мозг фактически погиб. Кроме этого, в результате неоднократной рвоты при наличии дыхательной недостаточности у ребенка создались предпосылки для аспирации рвотными массами дыхательных путей с последующим развитием аспирационной пневмонии, что было подтверждено рентген снимком органов грудной клетки ребенка и воспалительной реакцией крови, а именно лейкоцитоз, повышение прокальцитонина. С 11 часов до 12 часов ДД.ММ.ГГГГ состоялся консилиум в отношении ФИО1 с приглашением врачей специалистов из ГАУЗ «ДРКБ». По состоянию на ДД.ММ.ГГГГ все участники консилиума понимали, что у ребенка необратимо поврежден головной мозг, что прогноз для выздоровления ребенка неблагоприятный, для жизни сомнительный. Лечение проводилось с целью продления жизни. Как таковой, перевод ребенка в ГАУЗ «ДРКБ» для дальнейшего лечения и обследования по существу был нецелесообразен, это ничего бы не изменило, и это все участники консилиума понимали. Перевод ребенка в ГАУЗ «ДРКБ» произошел исключительно по настоянию родителей ребенка ДД.ММ.ГГГГ.

Считает, что произошла недооценка состояния ребенка с момента его госпитализации в ГАУЗ «ДКБ» с ДД.ММ.ГГГГ. Не была предпринята попытка, как в педиатрическом отделении, так и в ОРИТ «ДКБ» обследования ребенка, не приглашены узкие специалисты для оценки неврологического статуса ребенка с учетом имевшегося у него неврологического анамнеза, в том числе офтальмолог. В ОРИТ «ДКБ» ФИО1 не была оказана своевременно надлежащая медицинская помощь, что привело к необратимым последствиям в головном мозге, то есть к поражению головного мозга. Все дальнейшее лечение ребенка в ОРИТ «ДКБ» после взятия ребенка на аппарат ИВЛ, проводилось с целью поддержания его состояния. Кроме этого, как следует из медкарты ФИО1, представленной ей в ходе допроса, ребенок был осмотрен при ухудшении состояния в 3 часа 30 минут ДД.ММ.ГГГГ в педиатрическом отделении.. . ГАУЗ «ДКБ» реаниматологом ОРИТ Цыденов А.Г. и дежурным врачом Свидетель №3 В указанное время, у ФИО1 сатурация понижена до 84%. Это тяжелая гипоксия, при которой должна быть выражена одышка более 60 дыханий в минуту, тахикардия до 180 в минуту, должно быть изменение окраски кожных покровов. В связи с чем, в медкарте ФИО1 наблюдается явное несоответствие состояния ребенка сделанным в медкарте записям. При таком состоянии, у ребенка имела место острая дыхательная недостаточность, что требовало его обязательного перевода в ОРИТ «ДКБ». У ФИО1 не могло быть ЧДД - 44, ЧСС - 140 при температуре 37,5 градусов, как указано дежурным врачом Свидетель №3 и врачом реаниматологом Цыденов А.Г. в медкарте при сатурации 84%. Как следует из записей в медкарте от ДД.ММ.ГГГГ, нарушений со стороны дыхательной системы у ребенка не прогрессировало, сохранялись те же симптомы, а именно не усугубилась перкуссия, проводимость дыхания, что свидетельствовало о неврологическом генезе снижения сатурации. У ребенка имело место неэффективное дыхание, то есть аритмия и поверхностное дыхание, поскольку мама высказывала жалобы на одышку. Наличие продуктивного и редкого кашля не является признаком поражения легких и бронхов, косвенно можно говорить о том, что это нарушение регуляции дыхания со стороны центральной нервной системы. ФИО1 необходимо было срочно ДД.ММ.ГГГГ в 3 часа 30 минут переводить в ОРИТ «ДКБ», поскольку у ребенка была острая дыхательная недостаточно не установленной этиологии с угрозой отека головного мозга. Эффективность, назначенной Цыденов А.Г. ФИО1 кислородотерапии должна была контролироваться Цыденов А.Г., как врачом реаниматологом, который не решил вопрос о переводе ребенка в ОРИТ «ДКБ». ДД.ММ.ГГГГ реаниматолог Цыденов А.Г. недооценил состояние ребенка, не обеспечил почасовой контроль за состоянием ребенка при выполнении назначенного им лечения в виде кислородотерпаии и ингаляций. Ребенок был осмотрен почти через четыре часа после начала кислородотерапии и проведения ингаляций. (том.. ., л.д. 144-149, 150-157, 158-166).

Оглашенные показания свидетель Свидетель №14 подтвердила, объяснив противоречия давностью событий.

Свидетель Свидетель №13. показала, что она работала врачом неврологом в отделении медицинской реабилитации в.. . Республики Бурятия. ДД.ММ.ГГГГ утром ей позвонила начмед ДКБ Свидетель №15 и попросила посмотреть ребенка, который находился в реанимации ДКБ. Ребенок находился в палате реанимации, со слов заведующего реанимацией Свидетель №5 был под медседацией. Она ознакамливалась с историей болезни ребенка. Оценить полное состояние ребенка было тяжело, т.к. он был без сознания. Ребенок лежал в лечебной койке, ручки были привязаны с двух сторон, ножки свободные. Обычно руки фиксируют, если ребенок сильно ворочается. Она попросила развязать конечности, провела осмотр. Реакция зрачков была сохранена. Ей объяснили, что ДД.ММ.ГГГГ ребёнок находился на лечении в педиатрическом отделении, где произошла неоднократная рвота и остановка дыхания. Она дала заключение по результатам осмотра – менинго-энцефалит под вопросом. Рекомендовала провести МРТ, чтобы посмотреть есть ли воспаления в головном мозге либо рентген. Так как у ребенка были задержка дыхания и рвота, она назначила рентген грудной клетки для исключения аспирации. При ней были заведующий реанимацией Свидетель №5 и врач ПО Свидетель №1, они поговорили, все обсудили, после чего она ушла. На следующий день ребенка должны были перевести в ДРКБ в неврологию.

Свидетель Свидетель №17. показала, что она работает детским неврологом ДРКБ, в феврале 2019 года после перевода ребенка ФИО1 в отделение реанимации ГАУЗ «ДРКБ» она являлась его лечащим врачом. Участвовала в консилиуме в ДКБ, также 5 или ДД.ММ.ГГГГ осматривала ребенка, он находился в состоянии комы 3 степени, на ИВЛ, рефлексы отсутствовали, был общий отечный синдром. В дальнейшем участвовала еще в одном осмотре данного ребенка, его состояние было тяжелое без положительной динамики. Длительное снижение сатурации может являться причиной повреждения головного мозга ввиду гипоксии. Кома 3 степени говорит о повреждении головного мозга. Обнаруженные в ДРКБ множественные кровоизлияния в головном мозге связаны с тем, что из-за длительного отека мозга сосуды все изменены, практически были во вдавленном состоянии. Однократное установление показателя сатурации 84% не является обязательным условием для перевода пациента на ИВЛ. У детей не может быть задержки дыхания, т.е. физиологическая, намеренная остановка дыхания. Учитывая, что ранее был случай падения сатурации до 84%, возникла рвота, был случай апноэ, была необходимость в переводе на ИВЛ.

Свидетель Свидетель №9-Ц. показала, что в 2019 году работала детским кардиологом в ГАУЗ «ДРКБ». В феврале 2019 года она участвовала в консилиуме в отношении ребенка ФИО1, когда ребенок еще находился в ДКБ на.. ., она была приглашена начмедом ДКБ Свидетель №15 Цель ее участия, оценка работы сердечно-сосудистой системы ребенка, находящегося в тяжелом состоянии. Ребенок находился в тяжелом состоянии по неврологическому заболеванию, были изменения воспалительного характера. Сама тяжесть состояния ребенка не была обусловлена только лишь сердечной деятельностью. Согласно медицинской документации до поступления в стационар у ребенка не было какой-либо патологии, связанной с ее профилем.

Специалист ФИО48 показал, что он занимает должность заведующего отделением ОРИТ-1 Республиканской больницы им. Семашко (взрослой). В реанимацию переводят пациентов, состояние которых угрожает жизни, и ситуация может потребовать замещения каких-либо органов, функций. Например, искусственная вентиляция легких. Цель врача – анестезиолога-реаниматолога – оценить ситуацию, выявить показания, показано или не показано замещение органов и функций и продолжить лечение, которое назначено специалистом по профилю. Врач анестезиолог-реаниматолог отличается от обычных врачей тем, что он должен уметь оценить ситуацию и вовремя подключить органозамещающее оборудование. Показания, зафиксированные в медкарте ФИО1 при поступлении, не являются поводом для замещения функций, но требовался постоянный контроль. Согласно Приказу Минздрава Бурятии.. . ОД, врач должен осматривать пациента, находящегося в нестабильном состоянии, не реже 4 раз в сутки, но с учетом конкретной ситуации может и чаще. В случае с ФИО1, врач может быть, учитывая состояние ребенка, должен был осматривать его чаще 4 раз в сутки и делать записи. В данной ситуации угрожающим жизни является гипоксическая кома, тяжелая, острая дыхательная недостаточность, 2,3 степени, которая требует искусственной вентиляции легких. Мероприятия по восстановлению дыхательной функции пациента проводятся совместно с лечащим врачом, непосредственно врач – реаниматолог занимается увеличением кислорода в организме при помощи носовых канюль, проведением масочной искусственной вентиляции легких. При полном отсутствии функции дыхания у ребенка, при дыхательной недостаточности 2 или 3 степени, требуется интубация трахеи, перевод на ИВЛ. В данном случае при сатурации 84 %, плюс эпизоды остановки дыхания, необходимо было ставить вопрос о переводе ребенка в реанимацию для того, чтобы вовремя подключить аппарат дыхания. Учитывая показания, зафиксированные в медкарте, а также наступившие последствия, ДД.ММ.ГГГГ мог стоять вопрос о более ранней интубации трахеи. Проведение анализа КЩС в условиях реанимации при наличии показаний к ИВЛ является «золотым стандартом». Электроэнцефалограмма за ДД.ММ.ГГГГ говорит о наличии электрической активности мозга, но сознание было не ясное, 12 февраля уже зафиксирована кома 3 степени. Для того, чтобы установить полную картину дыхательной недостаточности, необходимы показания сатурации, частоты дыхания, анализы газов крови, КЩС. Анализ КЩС делается не более минуты. Учитывая анамнез состояния ребенка с момента поступления в медучреждение, 4 февраля он бы назначил мониторинг ребенка, измерение давления, пульса, сатурации через каждые 5 минут и так далее, чтобы в случае ухудшения состояния начать замещать функцию. Вообще в реанимации обязательно должен проводиться мониторинг артериального давления, частоты дыхания и т.д., при помощи машин, чтобы уменьшить человеческий фактор и все это должно отражаться в меддокументации.

Из оглашенных, в порядке ч.3 ст.281 УПК РФ, показаний специалиста ФИО48 следует, что требование о том, что осмотр детей врачом – анестезиологом-реаниматологом осуществляется 4 раза в сутки, согласно «Порядку оказания медицинской помощи детям по профилю «анестезиология и реаниматология»», это минимальное число наблюдений в сутки. Конкретное число осмотров врачом зависит от состояния пациента и может быть значительно чаще. Осмотры врачом должны быть произведены для оценки состояния пациента в течение всех суток, из этого следует, что осмотр пациента рекомендовано проводить с интервалом не более 6 часов. При изменении состояния пациента могут потребоваться дополнительные осмотры для принятия лечебных решений. Поскольку врач берет на себя ответственность за наблюдением и лечением пациента, то логично считать, что курация ведется в течение всего суточного дежурства, а не только в удобное для врача время суток. Записи по осмотру пациента фиксируются врачом в дневниках наблюдения медицинской карты. Показатели витальных функций пациента фиксируются в дневниках наблюдения врача врачом и в листах наблюдения или картах интенсивной терапии медсестрами, врачом. Временной интервал наблюдения витальных функций прописано в руководстве по анестезиологии и реаниматологии, под редакцией профессора ФИО18, является ежечасным. Указанное руководство рекомендуется МЗ РФ в качестве учебника для системы послевузовского профессионального образования врачей и подлежит исполнению всеми врачами. (том.. ., л.д. 193-209).

Оглашенные показания специалист ФИО48 подтвердил, объяснив противоречия давностью событий.

Из оглашенных, в порядке ч.1 ст.281 УПК РФ, показаний свидетеля Свидетель №18 следует, что в период с 2015 года по декабрь 2019 года он работал в ГАУЗ «ДКБ» инженером по ремонту и техническому обслуживанию медицинского оборудования. В 2019 году отделение реанимации и интенсивной терапии ГАУЗ «ДКБ» было оснащено согласно стандарту оснащения этого отделения, который утвержден приказом Минздрава РФ. В этом отделении находились аппараты ИВЛ, газоанализатор, прикроватные мониторы, шприцевые дозаторы и иное оборудование, согласно ведомости оснащения этого отделения. В период с 30 января по ДД.ММ.ГГГГ все медицинское оборудование, за исключением одного аппарата ИВЛ, было исправным, сертифицированным. (том.. ., л.д. 211-218).

Из оглашенных, в порядке ч.1 ст.281 УПК РФ, показаний свидетеля Свидетель №10 следует, что она работает начальником финансово-экономического управления ТФОМС РБ. Оплата медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, осуществляется на основании договора об оказании медицинской помощи, который заключается между Свидетель №8 медицинской организацией и медицинской организацией по тарифам, установленным тарифным соглашением. Медицинской организацией ГАУЗ «ДКБ» случай госпитализации ФИО1 предъявлен в СМО «СОГАЗ» на оплату по КСГ-воспалительные заболевания, дети. Стоимость лечения, с учетом перевода пациента в другую медицинскую организацию, составила 20110 рублей. (том.. ., л.д. 108-112).

Из оглашенных, в порядке ч.1 ст.281 УПК РФ, показаний свидетеля Свидетель №12 следует, что зачисление банком денежных средств за покупку квартиры произведено ДД.ММ.ГГГГ, о чем посредством телефонного звонка ей сообщил Цыденов А.Г. со своего абонентского номера.. .. Указанный телефонный разговор с Цыденовым А.Г. состоялся ДД.ММ.ГГГГ в 20 часов 06 минут. В ходе указанного разговора они с ЦыденовымА.Г. договорились о встрече ДД.ММ.ГГГГ для передачи ключей от квартиры.(том.. ., л.д.139-144).

Согласно заключению комиссионной (комплексной) судебной медицинской экспертизы.. ., изменения в головном мозге ФИО1 гипоксического характера, наступившие в результате острого нарушения дыхания во время нахождения ребенка в ОРИТ ДД.ММ.ГГГГ, обусловили тяжесть состояния пациента с отрицательной динамикой и развитием полиорганной недостаточности, что повлекло наступление ДД.ММ.ГГГГ остановки сердечной деятельности и смерти ребенка.

Имеется причинно-следственная связь между ненадлежащим наблюдением дежурным врачом реаниматологом за ребенком и недостаточной настороженностью его в оценке тяжести состояния пациента, вопреки «сложившейся врачебной практике» (подразумевается необходимая медицинская помощь в конкретных условиях), в период времени с 18 часов до 22 часов ДД.ММ.ГГГГ, что привело к несвоевременному переводу на ИВЛ ребенка и наступлению тяжелого необратимого гипоксического поражения головного мозга и смерти ребенка ФИО1

Таким образом, усматривается наличие причинно-следственной связи между допущенными дежурным врачом реаниматологом при оказании медицинской помощи ФИО1 нарушениями требований регламентных документов (п.2 ст.70 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»; п. 7 «Порядка оказания медицинской помощи детям по профилю анестезиология и реаниматология», утвержденного приказом Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ.. .н; п. 3.2.2 приказа Минтруда России от ДД.ММ.ГГГГ.. .н «Об утверждении профессионального стандарта «врач – анестезиолог-реаниматолог»») и наступившим неблагоприятным исходом в виде смерти пациента.

Ненадлежащее оказание медицинской помощи ФИО1 в отделении реанимации ГАУЗ ДКБ дежурным врачом реаниматологом ДД.ММ.ГГГГ в период времени с 18 до 22 часов, выразившееся в ненадлежащей организации наблюдения, недостаточной настороженности в отношении тяжести состояния пациента и несвоевременного перевода на ИВЛ ребенка, привело к возникновению необратимого тяжелого гипоксического повреждения головного мозга, что обусловило в дальнейшем наступление смерти ФИО1 Тяжелое гипоксическое повреждение головного мозга является опасным для жизни и по этому критерию квалифицируется как тяжкий вред здоровью и состоит в прямой причинной связи с наступлением смерти ФИО1

Благоприятный исход лечения ФИО1 при оказании ему своевременной и надлежащей медицинской помощи в случае более раннего перевода на ИВЛ на этапе лечения в ОРИТ ГАУЗ «ДКБ» был возможен. (том.. ., л.д. 14-98).

Эксперт ФИО19 показал суду, что подтверждает выводы экспертизы, которую он проводил в составе комиссии экспертов. У ФИО1 нарушение дыхания наступило в период с 18 до 22 часов ДД.ММ.ГГГГ, на этот период отсутствуют какие-либо данные о проведении надлежащего наблюдения за пациентом. Надлежащее наблюдение за пациентом должно быть непрерывным, и именно в этот промежуток времени, по мнению комиссии, произошло падение насыщения кислородом крови пациента с дальнейшими повреждениями головного мозга. Недостаток, касающийся работы анестезиолога-реаниматолога заключается в не проведении, в не организации проведения беспрерывного наблюдения, контроля за состоянием пациента, что с точки зрения экспертной комиссии и послужило причиной несвоевременного перевода на интубацию, на ИВЛ. Ответственным лицом за организацию лечебно-диагностического процесса, за контроль и наблюдение за состоянием пациента в условиях реанимации является лечащий врач. В промежуток времени с 18 до 22 часов ДД.ММ.ГГГГ у пациента ФИО1 имелось длительное гипоксическое страдание мозговой ткани, с прогрессированием именно дыхательной недостаточности. Главным мероприятием в условиях ОРИТ было обеспечение непрерывного наблюдения за жизненными показателями организма, для того, чтобы в момент ухудшения состояния пациента предпринять необходимые меры для восстановления проходимости дыхательных путей и недопущения гипоксического повреждения головного мозга. В 22 часа 10 минут ребенок был переведен на ИВЛ, что повлекло восстановление дыхания, увеличение цифр насыщения кислородом крови. То есть это лечебное мероприятие, перевод на ИВЛ, было эффективно. Следовательно, оно было бы эффективным в момент ухудшения состояния пациента, и в случае, если это мероприятие было бы проведено своевременно, то можно считать, что гипоксическое повреждение головного мозга у пациента было бы исключено. Причина наступления смерти пациента ФИО1 отраженная в их заключении и в заключении судебно-медицинского эксперта, это не разные причины смерти, это разные этапы патологического процесса и та причина смерти, которая описана в заключении.. ., относится к ДД.ММ.ГГГГ к дате наступления смерти ребенка, но она не охватывает то событие, которое произошло ДД.ММ.ГГГГ, за 5 месяцев до наступления смерти. Причиной смерти называется основное заболевание, повреждение, которое само по себе или в связи с осложнением привело к смерти. Исходя из этого общепринятого определения смерти, они сделали вывод, что причина смерти ФИО1, это повреждение головного мозга гипоксического характера, которое повлекло за собой развитие пневмонии, инфекционно-токсического шока и так далее. Тотальный некроз головного мозга скорее всего наступил со временем, но не ДД.ММ.ГГГГ, в этот день было некое серьезное, необратимое повреждение гипоксического характера головного мозга. То, что смерть пациента сопряжена с тотальным некрозом головного мозга, с его точки зрения, достаточно для того, чтобы говорить о том, что 4 февраля произошло необратимое повреждение гипоксического характера головного мозга.

Согласно протоколу осмотра места происшествия от ДД.ММ.ГГГГ, осмотрена палата отделения реанимации и интенсивной терапии ГАУЗ «Детская клиническая больница», расположенного по адресу:.. ., где ФИО1 в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ оказывались медицинские услуги по его лечению. (том.. ., л.д. 84-92).

Согласно протоколу осмотра места происшествия от ДД.ММ.ГГГГ, осмотрено помещение анестезиологии и реанимации ГАУЗ «Детская республиканская клиническая больница» по адресу:.. . «а», где обнаружен и осмотрен труп малолетнего ФИО1 (том.. ., л.д. 96-106).

Согласно Уставу государственного автономного учреждения здравоохранения «Детская клиническая больница.. .», одним из основных видов деятельности учреждения является специализированная медицинская помощь, выписке из Единого государственного реестра юридических лиц отДД.ММ.ГГГГ, государственное автономное учреждение здравоохранения «Детская клиническая больница.. .» ДД.ММ.ГГГГ поставлено на учет в МРИ ФНС.. . по.. ., присвоен
ИНН.. . лицензии от ДД.ММ.ГГГГ, выданной Министерством здравоохранения Республики Бурятия, ГАУЗ ДКБ разрешено осуществление медицинской деятельности путем предоставления медицинской помощи, в том числе специализированной в амбулаторных и стационарных условиях по педиатрии, анестезиологии и реаниматологии. (том.. ., л.д. 163-190, 218-246; том.. ., л.д. 12-20).

Согласно протоколам выемки от ДД.ММ.ГГГГ и осмотра предметов от ДД.ММ.ГГГГ, в помещении ГАУЗ «Республиканский перинатальный центр» по адресу:.. . «Б» изъяты история родов.. . на имя Потерпевший №1, диспансерная карта беременной женщины на имя Потерпевший №1, история развития новорожденного ФИО1.. ., индивидуальная карта беременной и родильницы.. . на имя КотенкоТ.П., которые в дальнейшем осмотрены. (том.. ., л.д. 72-76; том.. ., л.д. 1-24).

Согласно протоколам выемки от 07.05.2019 года и осмотра предметов от ДД.ММ.ГГГГ, в помещении клинико-диагностического центра «РИТМ» по адресу:.. ..2, изъято служебное письмо.. . от ДД.ММ.ГГГГ и заочная консультация нейрохирурга от ДД.ММ.ГГГГ на ФИО1, которые в дальнейшем осмотрены. (том.. ., л.д. 78-82; том.. ., л.д. 1-24).

Согласно протоколам выемки от ДД.ММ.ГГГГ года и осмотра предметов от ДД.ММ.ГГГГ, в помещении ГАУЗ «Детская клиническая больница.. .» по адресу:.. ., изъяты оригиналы записей приемного отделения от ДД.ММ.ГГГГ о поступлении КотенкоЗ.А. с диагнозом ОРВИ, медицинская карта стационарного больного ФИО1.. ., которые в дальнейшем осмотрены. (том.. ., л.д. 84-88; том.. ., л.д. 1-24).

Согласнопротоколам выемки от ДД.ММ.ГГГГ иосмотра предметов от ДД.ММ.ГГГГ, в помещении медицинского центра «Диамед плюс» по адресу:.. ., изъяты медицинские документы (результаты анализов и осмотров ФИО1, заявление пациента с согласием на обработку персональных данных и информация об оказанных услугах) к медицинской карте.. ., которые в дальнейшем осмотрены. (том.. ., л.д. 90-94; том.. ., л.д. 1-24).

Согласно протоколам выемки от ДД.ММ.ГГГГ иосмотра предметов от ДД.ММ.ГГГГ, в помещении семейной клиники «Доктор Лор» по адресу:.. . изъяты медицинская карта амбулаторного больного ФИО1.. .; медицинские документы (маршрутные листы и копия чека об оплате) об оказании медицинских услуг ФИО1, которые в дальнейшем осмотрены. (том.. ., л.д. 96-100; том.. ., л.д. 1-24).

Согласно протоколам выемки от ДД.ММ.ГГГГ и осмотра предметов от ДД.ММ.ГГГГ, в помещении СО по.. . СУ СК по.. . по адресу:.. . «Г», у потерпевшего Потерпевший №2 изъята амбулаторная карта – история развития ребенка на имя ФИО1, которая в дальнейшем осмотрена. (том.. ., л.д. 102-106; том.. ., л.д. 1-24).

Согласнопротоколам выемки от ДД.ММ.ГГГГ и осмотров предметов от ДД.ММ.ГГГГ, в помещении отдела по расследованию особо важных дел СУ СК по.. . по адресу:.. ., у потерпевшей ФИО84. изъята копия медицинской карты стационарного больного ГАУЗ «ДКБ» ФИО83... . (произведенная ДД.ММ.ГГГГ путем фотографирования в помещении ГАУЗ «ДКБ»), которая в дальнейшем осмотрена. (том.. ., л.д. 108-111; том.. ., л.д. 42-225).

Согласно протоколам выемки от ДД.ММ.ГГГГ и осмотра предметов от ДД.ММ.ГГГГ, в помещении отдела по расследованию особо важных дел СУ СК по.. . по адресу:.. ., у потерпевшего Потерпевший №2 изъяты 4 оптических диска со снимками мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) головного мозга и грудной клетки ФИО82 от ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ, которые в дальнейшем осмотрены. (том.. ., л.д. 115-119; том.. ., л.д. 46-111).

Согласнопротоколам выемки от ДД.ММ.ГГГГ и осмотра предметов от ДД.ММ.ГГГГ, в помещении отдела по расследованию особо важных дел СУ СК по.. . по адресу:.. ., у потерпевшей Потерпевший №1 изъят оптический диск с прижизненными видеозаписями и фотоизображениями малолетнего ФИО1, который в дальнейшем просмотрен, установлено физическое состояние ФИО1 в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ. При воспроизведении записи файла с названием «ДД.ММ.ГГГГ слушать звук» слышно затрудненное и учащенное дыхание, одышка у ФИО1 по состоянию на 15 часов ДД.ММ.ГГГГ. (том.. ., л.д. 147-153; том.. ., л.д. 119-132).

Согласнопротоколу выемки от ДД.ММ.ГГГГ и фототаблице к нему, в помещении ГБУЗ «Хоринская ЦРБ» по адресу:.. ., у Цыденова А.Г. изъят мобильный телефон «Nokia» 3. (том.. ., л.д. 159-164).

Согласно протоколу выемки от ДД.ММ.ГГГГ и фототаблице к нему, в помещении отдела по расследованию особо важных дел СУ СК РФ по.. . по адресу:.. ., у Цыденова А.Г. изъята сим-карта с абонентским номером.. .. (том.. ., л.д. 167-171).

Согласно заключению эксперта от ДД.ММ.ГГГГ.. ..1, в ходе экспертного исследования мобильного телефона «Nokia» 3, изъятого у Цыденова А.Г. обнаружены и сохранены графические файлы. (том.. ., л.д. 139-144).

Согласно протоколу осмотра предметов от ДД.ММ.ГГГГ, осмотрен USB-накопитель, приложенный к заключению эксперта от ДД.ММ.ГГГГ.. ..1. В ходе осмотра данного USB-накопителя установлено, что на указанном носителе информации содержатся графические файлы, извлеченные в ходе компьютерно-технической судебной экспертизы из памяти мобильного телефона «Nokia» 3, принадлежащего Цыденову А.Г., дата и время создания которых свидетельствуют об использовании Цыденовым А.Г. ДД.ММ.ГГГГ в период времени с 14 часов 30 минут до 21 часа 54 минут мобильного телефона и мобильного интернета.

Также осмотрен мобильный телефон «Nokia» 3 и сим-карта, изъятые у Цыденова А.Г. В ходе осмотра мобильного телефона установлено, что в памяти телефона обнаружен скриншот экрана телефона, созданный ДД.ММ.ГГГГ в 20 часов 37 минут, на котором зафиксировано платежное поручение.. . от ДД.ММ.ГГГГ о переводе денежных средств в размере 1420000 рублей на расчетный счет Цыденова А.Г. по договору от ДД.ММ.ГГГГ за ФИО20 В приложении «Gmail», установленном и осмотренном мобильном устройстве обнаружено письмо, поступившее ДД.ММ.ГГГГ в 19 часов 56 минут от адресата: «...» о зачислении по указанному выше договору денежных средств, в размере 1420000 рублей. При просмотре содержания письма установлено, что письмо содержит изображение Платежного поручения от ДД.ММ.ГГГГ о переводе денежных средств в размере 1420000 рублей на расчетный счет Цыденов А.Г., которое идентично с платежным поручением, изображенным в скриншоте экрана, обнаруженном в памяти телефона Цыденова. В ходе осмотра сим-карты установлено, что сим-карта оператора сотовой связи ПАО «МТС» имеет абонентский.. .. (том.. ., л.д. 172-212).

Согласноответу на запрос из ПАО «МТС» от ДД.ММ.ГГГГ, на имя Цыденова А.Г. зарегистрирован абонентский.. .. (том.. ., л.д. 234).

Согласно протоколу осмотра предметов от ДД.ММ.ГГГГ, осмотрена детализация телефонных соединений абонентского номера.. ., зарегистрированного в компании ПАО «МТС» на ЦыденоваА.Г., из которого следует, что Цыденовым ДД.ММ.ГГГГ, в том числе в период с 14 часов 54 минут до 20 часов 06 минут осуществлялись телефонные вызовы (и входящие звонки), а также в период с 18 часов до 22 часов осуществлялось использование исходящего интернет трафика, непрерывно, практически на протяжении всего указанного периода времени. (том.. ., л.д. 235-255).

Согласно протоколу обыска от ДД.ММ.ГГГГ, в служебных помещениях ГАУЗ «Детская республиканская клиническая больница» по адресу:.. ., в ходе обыска изъяты журнал с надписью «Журнал-ордер.. . февраль 2019 года Бюджет», в котором содержатся табеля учета рабочего времени и графики работы работников ГАУЗ «ДКБ» за февраль 2019 года; личное дело Цыденова А.Г. (том.. ., л.д. 122-127).

Согласно протоколу дополнительного осмотра документов от ДД.ММ.ГГГГ, осмотрен журнал с названием «Журнал-ордер.. . февраль 2019 года ОМС», изъятый в ходе обыска в помещении ГАУЗ «ДРКБ» ДД.ММ.ГГГГ. Согласно осмотренным документам установлено, что в ОРИТ ГАУЗ «ДКБ» в период с 8 часов ДД.ММ.ГГГГ до 8 часов ДД.ММ.ГГГГ на суточном дежурстве в качестве врача – анестезиолога-реаниматолога находился ЦыденовА.Г., в качестве медицинских сестер-анестезистов находились ФИО85 ФИО15 Обязанности заведующего ОРИТ ДД.ММ.ГГГГ в период с 8 часов до 15 часов 12 минут исполнял Свидетель №5 (том.. ., л.д. 226-250).

Согласно протоколу дополнительного осмотра документов от ДД.ММ.ГГГГ, осмотрено личное дело врача – анестезиолога-реаниматолога ГАУЗ «ДКБ», изъятое в ходе обыска в помещении ГАУЗ «ДРКБ» ДД.ММ.ГГГГ. В ходе следственного действия установлено, что в личном деле, в том числе содержаться следующие документы:

заявление Цыденова А.Г. на имя главного врача о принятии его на должность врача – анестезиолога-реаниматолога в ОРИТ ГАУЗ «ДКБ» с ДД.ММ.ГГГГ;

приказ главного врача ГАУЗ «ДКБ» ФИО21 от ДД.ММ.ГГГГ.. .-ЛС о принятии Цыденова А.Г. с ДД.ММ.ГГГГ на основную работу, на полную занятость в отделение реанимации и интенсивной терапии ГАУЗ «ДКБ» врачом – анестезиологом-реаниматологом;

трудовой договор от ДД.ММ.ГГГГ, заключенный между работодателем - ГАУЗ «ДКБ» в лице главного врача ФИО21 и работником ЦыденовымА.Г., согласно положений которого установлено, что Цыденов А.Г. с ДД.ММ.ГГГГ на неопределенный срок принят на основное место работы в должности врача – анестезиолога-реаниматолога отделения реанимации и интенсивной терапии ГАУЗ «ДКБ». В связи с заключением указанного договора на Цыденова А.Г. возложен ряд обязанностей, среди которых: лично выполнять определенную договором трудовую функцию; добросовестно (своевременно, качественно, в полном объеме) исполнять свои трудовые обязанности, возложенные на него должностной инструкцией и настоящим договором (подпункты «а», «б» пункта 2.2 трудового договора). Кроме того, Цыденов А.Г., как работник нес ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение взятых на себя обязанностей и обязательств, установленных законодательством Российской Федерации, локальными нормативными актами и трудовым договором (пункт 8.1 трудового договора);

заявление Цыденова А.Г. на имя главного врача о принятии его на должность врача – анестезиолога-реаниматолога в ОРИТ ГАУЗ «ДКБ» с ДД.ММ.ГГГГ по внутреннему совместительству;

приказ главного врача ГАУЗ «ДКБ» ФИО21 от ДД.ММ.ГГГГ.. .-ЛС о принятии Цыденова А.Г. с ДД.ММ.ГГГГ на работу по совместительству, на полную занятость в отделение реанимации и интенсивной терапии ГАУЗ «ДКБ» врачом – анестезиологом-реаниматологом;

трудовой договор от ДД.ММ.ГГГГ, заключенный между работодателем - ГАУЗ «ДКБ» в лице главного врача ФИО21 и работником ЦыденовымА.Г., согласно которому установлено, что Цыденов А.Г. с ДД.ММ.ГГГГ на неопределенный срок принят на работу по внутреннему совместительству в должности врача – анестезиолога-реаниматолога отделения реанимации и интенсивной терапии ГАУЗ «ДКБ».

диплом о медицинском образовании от ДД.ММ.ГГГГ ВСГ.. . регистрационный номер.. . и приложение к нему, согласно которому Цыденову А.Г. решением Государственной аттестационной комиссии присуждена квалификация врач по специальности «Педиатрия», а также он дал клятву врача;

удостоверение от ДД.ММ.ГГГГ.. . к диплому о базовом медицинском образовании серии ВСГ.. ., согласно которому Цыденов А.Г. прошел подготовку в клинической ординатуре при ФГБОУ ВПО «Бурятский государственный университет» в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ и закончил полный курс по специальности «Анестезиология-реаниматология»;

диплом о профессиональной переподготовке от ДД.ММ.ГГГГ, регистрационный.. . с приложением и сертификат специалиста отДД.ММ.ГГГГ, регистрационный № Х-2935, согласно которым Цыденов А.Г. прошел обучение в ФГБОУ «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ по программе профессиональной переподготовки «Трансфузиология» в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, и допущен к осуществлению медицинской деятельности по специальности «Трансфузиология»;

удостоверение о повышении квалификации от ДД.ММ.ГГГГ, регистрационный.. ., согласно которому Цыденов А.Г. прошел обучение в ФГБУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени ФИО22» по программе «Интенсивная терапия в неонатологии – практические навыки и умения» (на базе обучающего симуляционного центра);

сертификат специалиста от ДД.ММ.ГГГГ, регистрационный.. . (срок действия сертификата 5 лет), согласно которому Цыденов А.Г. решением экзаменационной комиссии ФГБОУ ВО «Бурятский государственный университет» от ДД.ММ.ГГГГ допущен к осуществлению медицинской деятельности по специальности «Анестезиология и реаниматология»;

удостоверение о повышении квалификации от ДД.ММ.ГГГГ, регистрационный.. ., согласно которому Цыденов А.Г. прошел обучение в ФГБОУ ВО «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ на курсах повышения квалификации по программе «Неотложные состояния в кардиологии»;

удостоверение.. ., согласно которому решением Республиканской аттестационной комиссии Министерства здравоохранения Республики Бурятия от ДД.ММ.ГГГГ присвоена вторая квалификационная категория по специальности «анестезиология-реаниматология». (том.. ., л.д. 1-45).

Согласно протоколу обыска от 14.02.2020 года, в служебных помещениях ГАУЗ «Детская республиканская клиническая больница» по адресу:.. ., в ходе обыска изъяты папка-скоросшиватель с надписью «Паспорт отделения ОАР.. .» в которой содержался паспорт отделения реанимации и интенсивной терапии. (том.. ., л.д. 131-136).

Согласно протоколу осмотра предметов и документов от 31.05.2021 года, осмотрена папка-скоросшиватель с названием «Паспорт отделения реанимации и интенсивной терапии ГАУЗ «ДКБ». В ходе следственного действия установлено, что в осматриваемой папке содержится ряд документов, в числе которых имеется Положение об отделении реанимации и интенсивной терапии медицинской организации, утвержденное ДД.ММ.ГГГГ главным врачом учреждения, согласно которому: медицинская помощь детям по профилю «анестезиология и реаниматология» включает поддержание и (или) искусственное замещение обратимо нарушенных функций жизненно важных органов и систем при состояниях, угрожающих жизни детей; проведение лечебных и диагностических мероприятий детям во время анестезии, реанимации и интенсивной терапии; лабораторный и функциональный мониторинг за адекватностью анестезии и (или) интенсивной терапии; лечение заболевания, вызвавшего критическое состояние (п. п. 2, 3, 4, 6 Раздела 2 «Задачи»); основным принципом работы ОРИТ является оказание качественной медицинской помощи в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи (п. 1 Раздела 3 «Порядок работы ОРИТ»); лечение детей в ОРИТ осуществляет врач - анестезиолог-реаниматолог (п. 4 Раздела 3 «Порядок работы ОРИТ»). (том.. ., л.д. 46-111).

Согласно ответу на запрос из Бурятского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» от ДД.ММ.ГГГГ года, ФИО1 имел полис обязательного медицинского страхования (ОМС).. ., выданный Бурятским филиалом АО «Страхования компания «СОГАЗ-Мед». (том.. ., л.д. 171-173).

Согласно ответу на запрос из ГАУЗ «ДРКБ» с копиями предоставленных документов, в отделении реанимации и интенсивной терапии ГАУЗ «ДКБ» по состоянию с 3 по ДД.ММ.ГГГГ имелись блок растворов «Радиометр МедикалАпС» Дания» и кассета сенсорная «Радиометр МидикалАпС» Дания. (том.. ., л.д. 177-205).

Согласно ответам на запрос из Министерства здравоохранения Республики Бурятия от ДД.ММ.ГГГГ и от ДД.ММ.ГГГГ года, копий приложенных к ним документов,на основании приказа Минздрава Республики Бурятия от ДД.ММ.ГГГГ проведена внеплановая, документарная проверка при осуществлении качества и безопасности медицинской деятельности в отношении ГАУЗ «Детская клиническая больница.. .» при оказании медицинской помощи ФИО51ФИО23 акту проверки от ДД.ММ.ГГГГ года членами комиссии установлены ряд дефектов при оказании медицинской помощи ФИО1, в том числе на этапе отделения реанимации и интенсивной терапии, а именно: своевременно не проведен анализ «КЩС»; несвоевременная диагностика врачом анестезиологом-реаниматологом у ФИО1 дыхательной недостаточности, и начало респираторной поддержки; ДД.ММ.ГГГГ в период с 15 часов до 22 часов не был организован непрерывный мониторинг витальных функций ФИО1; интубация трахеи ФИО1 и перевод на аппарат ИВЛ ДД.ММ.ГГГГ в 22 часа 10 минут, является несвоевременным, запоздалым. Выявленные дефекты свидетельствуют о неоказании ФИО1 дежурным врачом – анестезиологом-реаниматологом ОРИТ ГАУЗ «ДКБ» своевременной адекватной состоянию медицинской помощи в период с 21 часа до 22 часов ДД.ММ.ГГГГ, что вероятно могло создать предпосылки для аспирации рвотными массами, развитию тяжелой гипоксии с необратимыми изменениями в головном мозге, послужившими причиной гибели мозга в последующем. (том.. ., л.д. 3-42).

Согласно ответу на запрос из Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Бурятия от ДД.ММ.ГГГГ с копиями предоставленных документов,стоимость оказанных ФИО1 медицинских услуг по его лечению в ГАУЗ «Детская клиническая больница.. .» составила 20 110 рублей 05 копеек, которое было оплачено в полном объеме Бурятским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» из полученных денежных средств от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Бурятия, на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от ДД.ММ.ГГГГ, заключенного между ТФОМС Республики Бурятия и АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед». (том.. ., л.д. 55-173).

Согласно ответу на запрос из Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Бурятия от ДД.ММ.ГГГГ, договор от ДД.ММ.ГГГГ.. . на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно которому ГАУЗ «ДКБ» за плату взяла на себя обязательства оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному в АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования. (том.. ., л.д. 209-216).

Согласно разделу 3 Программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи на территории Республики Бурятия на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, утвержденной постановлением Правительства Республики Бурятия от ДД.ММ.ГГГГ.. ., предоставленной Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Бурятия ДД.ММ.ГГГГ,ФИО1 будучи лицом, застрахованным по программе обязательного медицинского страхования имел право на получение медицинской помощи, в том числе при заболеваниях органов дыхания в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования. (том.. ., л.д. 1-137).

Согласно ответу на запрос из Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Бурятия от ДД.ММ.ГГГГ.. ., с копиями экспертных заключений и акта реэкспертизы качества медицинской помощи от ДД.ММ.ГГГГ.. ., ТФОМС Республики Бурятия проведена комиссионная реэкспертиза качества медицинской помощи, оказанной ФИО1 в ГАУЗ «ДКБ» в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, в том числе по профилю анестезиология-реаниматология. Согласно экспертному заключению (протоколу оценки качества медицинской помощи) эксперта ФИО47 от ДД.ММ.ГГГГ и акта реэкспертизы качества медицинской помощи от ДД.ММ.ГГГГ.. . установлено, что медицинская помощь ФИО1 по профилю анестезиология-реаниматология оказана со следующими дефектами: поздний перевод в ОРИТ, несвоевременная интубация и перевод на ИВЛ; не установление диагноза отека головного мозга; несвоевременное выполнение лечебных и диагностических мероприятий в соответствии с порядками оказания медицинской помощи (своевременно не проведен анализ «КЩС» и другие исследования). Приведенные дефекты оказания медицинской помощи привели к ухудшению состояния здоровья ребенка. (том.. ., л.д. 175-206).

Специалист ФИО47 показал, что он был руководителем экспертной группы при проведении экспертизы качества медицинской помощи, оказанной ФИО1 в ГАУЗ «ДКБ». Выводы, изложенные в заключении, он подтверждает. В ОРИТ врач – анестезиолог-реаниматолог должен был обязательно взять анализы газов крови, для более точного установления содержания кислорода в крови, рентген, МРТ, МСКТ грудной клетки, для выявления причины снижения сатурации и не допущения осложнения, возникшего в 22 часа. Ребенок должен был находиться под постоянным наблюдением, так как ухудшение состояния могло возникнуть в любой момент, в педиатрическом отделении ребенок лежал с матерью и там не было такого тщательного наблюдения, а в ОРИТ должны быть постоянно врач и медсестра. Медсестра фактически не должна отходить от ребенка, должна наблюдать, включить следящую аппаратуру, на которой можно поставить, чтобы каждую минуту были показаны жизненно-важные функции, давление, ЧСС, ЧДД, сатурация. Ответственность по контролю за состоянием пациента в ОРИТ лежит на враче – анестезиологе-реаниматологе. Нарастание дыхательной недостаточности может развиваться по разному, может и в течении нескольких минут, в результате чего наступил серьезное осложнение в виде отека головного мозга. Сатурация 60% критическая, которая может привести к гипоксическому отеку головного мозга. Вообще дыхательная недостаточность является жизнеугрожающим состоянием для ребенка, показатели сатурации ниже 92 % говорят о дыхательной недостаточности. Измерение сатурации в 3 часа (84%) и в 8 часов (96%), не свидетельствует о том, что все было хорошо в указанный период, так как у ребенка не брали анализы, не наблюдали за ним, ребенок конечно был жив, но наверняка перенес гипоксию, но компенсировал, все это накапливалось и 4 февраля в 21 час ребенок перестал компенсировать, произошел срыв, наступила декомпенсация. Почему врач не взял необходимые анализы он не знает, видимо положился, что все будет нормально, что пронесёт, но согласно стандартам он должен был назначить обследование, пригласить специалистов, консилиум собрать, осуществить более тщательный контроль витальных функций. Согласно приказу.. ., при критических состояниях необходим контроль витальных функций в условиях реанимации. Слово контроль означает оценку витальных функций по газам крови, и коррекцию. Там же указано, что дыхательная недостаточность говорит о нарушении витальных функций.

Согласноответам на запросы из ГАУЗ «ДРКБ» от ДД.ММ.ГГГГ и отДД.ММ.ГГГГ, в отделении реанимации и интенсивной терапии ГАУЗ «ДКБ» в период с 4 по ДД.ММ.ГГГГ находилось 6 пациентов, включая ФИО1, из них 5 были подключены к аппаратам ИВФИО24 ГАУЗ «ДКБ» по состоянию на ДД.ММ.ГГГГ находилось 7 исправных аппаратов ИВЛ, 8 исправных многофункциональных мониторов пациента и один анализатор газов крови и электролитов. (том.. ., л.д. 140-141, 144-146).

Согласно протоколу осмотра предметов и документов от 31.05.2021 года, осмотрены руководства пользователя многофункциональных мониторов пациента серии «Storm» 5600 и 5900; руководство оператора монитора пациента «IPM 12/IPM 10/IPM 8»; документы, приложенные к сопроводительному письму (ответу на запрос) от ДД.ММ.ГГГГ из ГАУЗ «ДРКБ» - копии формуляров, паспортов и регистрационных удостоверений многофункциональных мониторов; документы, приложенные к сопроводительному письму (ответу на запрос) от ДД.ММ.ГГГГ из ГАУЗ «ДКБ» – копии отчетов о движении лекарственных средств за январь и февраль 2019 года, копия журнала сдачи дежурств медсестрами поста ОРИТ, копии формуляров, регистрационных удостоверений и паспортов газоанализатора и аппаратов ИВЛ.

В ходе следственного действия установлено, что в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ в отделении реанимации ГАУЗ «ДКБ» находилось 7 исправных аппаратов ИВЛ, 8 исправных многофункциональных мониторов пациента, а также один анализатор газов крови и электролитов с набором необходимых кассет и блоков растворов для производства анализа.

Согласно осмотренным документам установлено, что многофункциональные мониторы пациента измеряют и регистрируют следующие параметры жизнедеятельности пациента: частоту сердечных сокращений; двухканальные волновые формы ЭКГ; аритмию и анализ ST-сегмента; частоту дыхания; волновую форму дыхания; насыщение кислородом, частоту пульса, плетизмограмму (сатурацию – SpO2); систолическое, диастолическое и среднее давление; температуру; капнометрию; температуру крови и сердечный выброс; анализ вдыхаемой газовой смеси. Кроме того установлено, что настройки тревоги SpO2 (сатурации), имеют функцию активации и отключения «вручную». Тревога SpO2 активизируется, когда результат превышает значение верхнего тревожного порога или падает ниже нижнего порогового значения. Приведены пороги тревог SpO2 «Для ребенка», установленных по умолчанию: верхний – 100, нижний – 90. Мониторы пациента имеют три способа возникновения (оповещения) тревог: звуковые сигналы, визуальные сигналы (лампы тревоги) и сообщения на экране, которые возможно настраивать индивидуально для каждого параметра. (том.. ., л.д. 147-252; том.. ., л.д. 1-256; том.. ., л.д. 1-161).

Согласно должностной инструкции врача – анестезиолога-реаниматолога отделения реанимации интенсивной терапии ГАУЗ «ДКБ», предоставленной ГАУЗ «ДКБ» с сопроводительным письмом от ДД.ММ.ГГГГ,Цыденов А.Г. ознакомлен с указанной инструкцией ДД.ММ.ГГГГ. В соответствии с указанной должностной инструкцией Цыденов А.Г., как врач – анестезиолог-реаниматолог: обеспечивает надлежащий уровень специального обследования больных, оказание реанимационной помощи больным, нуждающимся в этих мероприятиях (п. 1); применяет современные апробированные методы и средства диагностики и лечения острых нарушений функций жизненно важных центров (п. 3); подготавливает к работе и эксплуатации наркозо-дыхательную и аппаратуру мониторного наблюдения, а также необходимые инструменты, расходные материалы и медикаменты (п. 4); выполняет интубацию трахеи (п. 6); владеет современными методами проведения комплексной сердечно-легочной и церебральной реанимации (п. 8); проводит неотложные мероприятия при различных заболеваниях, острых и критических состояниях различного генеза у детей (п. 11); проводит коррекцию водно-электролитных нарушений и кислотно-щелочного состояния (п. 12); проводит неотложные мероприятия при нарушениях функций жизненно важных систем организма; владеет принципами лечения неотложных состояний при инфекционных заболеваниях у детей (п. 13); определяет тактику ведения больного в соответствии с установленными правилами и стандартами (п. 18); оказывает консультативную помощь врачам других подразделений по своей специальности (п. 19); руководит работой подчиненного ему среднего и младшего медицинского персонала, содействует выполнению им своих должностных обязанностей (п. 20); контролирует правильность проведения диагностических и лечебных процедур, эксплуатации инструментария, аппаратуры и оборудования (п. 21); соблюдает правила и принципы врачебной этики и деонтологии (п. 28); квалифицировано и своевременно исполняет нормативно-правовые акты по своей профессиональной деятельности (п. 29). (том.. ., л.д. 163-194).

Согласноответу на запрос из Улан-Удэнского городского отдела Управления ЗАГС Республики Бурятия от ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ внесена запись акта о смерти ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ года рождения. Дата и время смерти: ДД.ММ.ГГГГ в 23 часа 47 минут. (том.. ., л.д. 59).

Стороной защиты представлены следующие доказательства.

Заключение судебно-медицинской экспертизы.. ., согласно которому на основании данных судебно-медицинской экспертизы ФИО1, данных дополнительных методов исследования, медицинской документации эксперт пришел к следующим выводам:

- смерть ФИО1 наступила от тяжелого необратимого поражения центральной нервной системы в виде тотального некроза вещества головного мозга, развившегося в результате инфекционно-токсического шока, вызванного аспирационной правосторонней верхнедолевой пневмонией, тяжелой степени. Течение которой осложнилось геморрагическим синдромом, проявившимся состоявшимся желудочно-кишечным кровотечением от ДД.ММ.ГГГГ, множественными кровоизлияниями в вещество головного мозга МСКТ ГМ от ДД.ММ.ГГГГ и развитием полиорганной недостаточности: диффузный тубулонекронефроз, гипоксическо-ишемические изменения в миокарде, гидропическая и мелко-вакуольная дистрофия гепатоцитов.

- при наружном и внутреннем исследовании ФИО1 каких-либо телесных повреждений не обнаружено.

- смерть ФИО1 наступила ДД.ММ.ГГГГ в 23 часа 47 минут.

- при исследовании внутренних органов ФИО1 каких-либо повреждений не обнаружено, внутренние органы изменены в результате патологических процессов, развившихся как осложнение основного заболевания аспирационной правосторонней верхнедолевой пневмонии, тяжелой степени.

- согласно медицинским документам при поступлении в стационар ФИО1 был выставлен диагноз – острый бронхит. Данное заболевание возникло вне лечебного учреждения и не может считаться внутрибольничной инфекцией. Аспирационная пневмония образовалась в результате вдыхания желудочного содержимого, в патогенезе данного заболевания возможно присоединение микрофлоры. Достоверно высказаться с учетом ранее описанного о присоединении микрофлоры не представляется возможным, так как при бактериологическом исследовании мокроты от ДД.ММ.ГГГГ роста микрофлоры не обнаружено.

- согласно анализам из медицинской карты, от ДД.ММ.ГГГГ мазок из зева – обнаружен РНК h-Parainfluenza virus 2,4. Данный вирус поражает слизистые носа, глотки, гортани и реже трахеи. Самостоятельно вирус парагриппа не обладает нейротропным действием, вследствие этого не мог явиться причиной комы у ФИО1

Ответить на остальные вопросы не представилось возможным ввиду необходимости привлечения узких специалистов, что является прерогативой комиссионных экспертиз. (том.. ., л.д. 38-88).

Заключение специалистов Общероссийской общественной организации «федерация анестезиологов и реаниматологов» от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому в соответствии с международной практикой и разработками ВОЗ, клинические рекомендации являются документами, которые устанавливают алгоритм ведения больного, диагностики и лечения. Они не устанавливают единообразных «шаблонных» требований к лечению всех пациентов, а содержат логистическую структуру действий врача с использованием доказавших свою эффективность методов диагностики и лечения, выбор которых определяется индивидуальными особенностями течения болезни, сопутствующими заболеваниями, поло-возрастными характеристиками пациента и другими факторами. Лечение любого больного всегда индивидуально, и определение тактики лечения в каждом конкретном случае относится к компетенции лечащего врача. Особый раздел в структуре клинических рекомендаций составляют критерии качества оказания медицинской помощи при данном заболевании. Это свод обязательных требований, исполнение которых прямо и высоко достоверно влияет на исход заболевания. Критерии качества утверждаются отдельно Приказами Минздрава России и являются обязательными для исполнения. Стандарты медицинской помощи – это технологические карты, разработанные на основе клинических рекомендаций, представляющие собой перечень услуг, лекарств, медицинских изделий и других компонентов лечения, которые могут использоваться при конкретном заболевании, с усредненными частотой и кратностью их представления в группе больных с данными заболеванием. Стандарты не могут использоваться лечащим врачом: это документы, используемые организаторами здравоохранения для планирования и экономических расчетов, в частности, при подготовке программы госгарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи.

При поступлении пациента ФИО1 в педиатрическое отделение ГАУЗ «ДКБ» его состояние лечащим врачом было расценено как состояние средней степени тяжести. Данное состояние не относится к жизнеугрожающим состояниям и не требует госпитализации или наблюдения в условиях отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии.

При нахождении пациента ФИО1 на стационарном лечении в ГАУЗ «ДКБ» критическое состояние, представляющее угрозу для жизни пациента, развилось в 22 часа ДД.ММ.ГГГГ и выразилось в угнетении сознания до уровня сопора, дыхательной недостаточности 3 степени, снижении сатурации до 60%. В связи с возникшим ухудшением состояния пациенту была выполнена интубация трахеи и перевод на ИВЛ, что обеспечило некоторую стабилизацию состояния пациента, однако не предотвратило дальнейшее развитие патологического процесса в виде септического шока, синдрома диссемированного внутрисосудистого свертывания, желудочно-кишечного кровотечения, множественных внутримозговых кровоизлияний.

Возникшее в 3 часа 30 минут ДД.ММ.ГГГГ снижение сатурации до 84% при стабильных показателях остальных жизненно-важных функций организма не требовало его обязательного перевода в ОРИТ и, согласно медицинским документам, было успешно скорректировано назначенной консервативной терапией. С учетом установленного при поступлении на стационарное лечение пациенту ФИО1 диагнозу – «острый бронхит с синдромом бронхиальной обструкции» назначенные лечебные мероприятия (ингаляция муколитических препаратов и кислорода, ГКС) были полностью обоснованы, адекватны и правильны.

Основной причиной нарушения дыхания у пациента ФИО1 в 3 часа 30 минут ДД.ММ.ГГГГ в педиатрическом отделении ГАУЗ «ДКБ» явилось основное заболевание, по поводу которого он был госпитализирован – «острый бронхит с синдромом бронхиальной обструкции». Данное заключение подтверждается быстрым восстановлением сатурации ДД.ММ.ГГГГ в 8 часов. Данные нарушения обусловлены особенностями течения патологического процесса и полностью отражены в медицинских документах пациента ФИО1

Ухудшение состояния пациента ФИО1 в период с 18 до 22 часов ДД.ММ.ГГГГ при нахождении в ОРИТ ГАУЗ «ДКБ» обусловлены более глобальными патологическими сдвигами, вызванными генерализацией инфекционного процесса (острый бронхит – инфекционное заболевание) с вовлечением в воспалительный процесс различных органов и систем организма.

Заболевание (по-видимому, парагриппозная инфекция) осложнилось генерализацией инфекции с последующим присоединением бактериальной инфекции и септицемии с поражением легких, головного мозга, сердца и других органов. На фоне приступов апноэ, интоксикации, гипоксии и ишемии головного мозга развилось такое гипоксически-ишемическое поражение мозга, как мультикистозная энцефаломаляция, а также возникли инфаркты сердца, почек и селезенки. На последнем этапе заболевания вследствие прогрессирующего нарушения мозгового кровообращения у ребенка возникли смерть головного мозга и бульбарный паралич. Непосредственной причиной смерти можно считать поражение ядер ствола мозга, дыхательного и сосудодвигательного центров.

Лечащими врачами, согласно истории болезни, предполагался аспирационный характер верхнедолевой правосторонней пневмонии, однако данное заключение не подтверждено результатами бронхоскопического исследования, кроме того, с учетом особенностей строения трахеобронхиального дерева, аспирационная пневмония наиболее часто развивается в нижних сегментах правого легкого, дислокация желудочного содержимого в правый верхнедолевой бронх возможна, если пациент будет лежать с опущенным головным концом на правом боку. Только при соблюдении указанных условий возможно развитие аспирационной пневмонии в верхней доле правого легкого.

Кроме того, в описании рентгенограмм органов грудной клетки эксперт описывает наличие инфильтрации в верхних долях с обеих сторон, что не может быть связано с аспирацией желудочного содержимого пациентом ФИО1

Снижение сатурации ниже 94% не являлось обязательным условием для перевода ребенка в ОРИТ, поскольку динамическое наблюдение за пациентом осуществлялось и в педиатрическом отделении.

Согласно медицинским документам перевод пациента ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ в ОРИТ был осуществлен с целью необходимости динамического мониторинга, требующего использования специальной аппаратуры и в связи с имевшим место эпизодом апноэ, интенсивной терапии. Данный перевод пациента в ОРИТ полностью обоснован, состояние расценено как тяжелое (отрицательная динамика заболевания). При показателях, имевших место при поступлении пациента в ОРИТ, показаний для перевода пациента на ИВЛ не было и поэтому вполне обоснованно была назначена респираторная поддержка в виде ингаляции кислорода через носовые катетеры.

Диагноз аспирационная пневмония устанавливается на основании клинических и инструментальных исследований. Среди клинических данных существенное значение имеет снижение сатурации ниже нормальных значений (ниже 96 %), соответствующая аускультативная картина, указывающая на наличие очаговой пневмонии. Из инструментальных исследований значение имеют рентгенография и компьютерная томография органов грудной клетки, которые позволяют выявить наличие инфильтративных изменений в легких. Наиболее значимым исследованием, в дифференциально-диагностическом плане, является бронхоскопия, которая позволяет исключить или подтвердить наличие аспирации при обнаружении в трахеи или бронхах желудочного содержимого.

Основанием для перевода пациента ФИО1 на ИВЛ в 22 часа ДД.ММ.ГГГГ явились снижение сатурации и угнетение сознания до уровня сопора. Для острого бронхита подобное течение заболевания полностью нехарактерно, так как наиболее часто острый бронхит осложняется пневмонией, для которой также несвойственно нарушение сознания, а нарастание дыхательной недостаточности происходит постепенно.

Причина смерти пациента ФИО1 отражена в заключении эксперта.. .. Данное заключение, по мнение специалистов, в полной мере отражает все выявленные патологические изменения, однако ведущую роль в развитии каскада патологических реакций следует отвести не аспирационной пневмонии, а имевшему место инфекционному процессу: острый бронхит с бронхообструктивным синдромом, инфекционный эндокардит с поражением створок митрального, аортального клапанов, острый вирусный энцефалит, тяжелое течение. Именно эти (либо одно из них) инфекционные заболевания явились пусковым механизмом генерализации инфекционного процесса и привели к развитию сепсиса и септического шока и формированию синдрома полиорганной недостаточности – основной причины неблагоприятного исхода.

Согласно заключению экспертов.. ., первичной причиной смерти является гипоксическое повреждение ЦНС вследствие острого нарушения дыхания. Однако установлено, что различные структуры головного мозга имеют различную устойчивость к гипоксии, а результаты патологоанатомического исследования выявили одинаковые поражения, как коры больших полушарий головного мозга, так и подкорковых структур, что не укладывается в картину гипоксического поражения ЦНС. Кроме того, у новорожденных и младенцев гипоксия является основной причиной остановки кровообращения и клинической смерти, чего в данном случае не было.

Исходя из заключения эксперта.. ., первичной причиной поражения головного мозга явился инфекционно-токсический шок, а не острое нарушение дыхания. При этом следует отметить, что развившийся у пациента инфекционно-токсический шок, также приводит к гипоксии органов и тканей, но в этом случае гипоксия носит вторичный характер и обусловлена нарушениями в микроциркуляторном русле. Выраженные септические изменения не могут быть связаны с гипоксией.

При поступлении пациента ФИО1 на стационарное лечение в педиатрическое отделение был установлен диагноз, указанный выше. Исходя из клинических и лабораторных данных пациенту была назначена стандартная терапия острого обструктивного бронхита без применения антибактериальных препаратов. Согласно выписке из медицинского центра «Диамед+», в которой представлены результаты анализов до дня госпитализации, по мнению специалистов, у пациента имело место длительное инфекционно-воспалительное заболевание на фоне снижения клеточного иммунитета.

Основной причиной поражения головного мозга у пациента ФИО1 явился отек головного мозга, обусловленный вирусным его поражением. Угнетение сознания до комы 3 наступало постепенно в период с 8 по ДД.ММ.ГГГГ с пиком отека головного мозга на ДД.ММ.ГГГГ, что по мнению специалистов, исключает гипоксическую природу поражения головного мозга ДД.ММ.ГГГГ, поскольку в этом случае пик отека головного мозга был бы диагностирован в более ранние сроки.

Показатели сатурации (31.01. в 10.35 – 96%, 01.02. в 10.10 – 98%, 02.02. в 3.30 – 84%, 03.02. в 8.00 – 96%, в 10.40 – 94%, 04.02. в 14.30 – 93%, в 15.00 – 97%, в 18.00 – 94%, в 22.00 – 60%, в 22.10 - 94%, в 2.00 – 94%) не отражают наличие эпизодов длительной гипоксии у пациента ФИО1 в период его пребывания на лечении в педиатрическом отделении. Эпизод снижения сатурации 02.02. в 3.30 до 84% был успешно купирован консервативной терапией, что подтверждается стабильным состоянием пациента в течение последующих суток лечения. В дальнейшем необходимости в проведении ИВЛ не было до наступления критического инцидента в 22 часа ДД.ММ.ГГГГ. Снижение сатурации ДД.ММ.ГГГГ в 22 часа до 60 % наряду с нарушением сознания до уровня сопора, обоснованно являлось основанием для перевода пациента ФИО1 на ИВЛ, носило кратковременный характер и не могло явиться основной причиной гипоксического поражения головного мозга.

Из показаний специалиста ФИО25, давшего изложенное выше заключение от ДД.ММ.ГГГГ, следует, что общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» это не экспертная организация. Они ответили лишь на вопросы в области анестезиологии и реаниматологии, при этом не исследовали рентгеновские снимки, результаты КТ и МРТ, индивидуальную карту беременной, историю родов и прочие оригиналы медицинских документов, а также не принимали во внимание показания свидетелей, опираясь лишь на представленную медицинскую документацию. При наличии признаков апноэ, понижении сатурации необходимо было переводить ребенка на ИВЛ. При поступлении в реанимацию берется весь спектр анализов, в том числе, КЩС. Анализы КЩС, газового состояния крови требовалось сделать, они позволили бы выяснить состояние ребенка более точно и при необходимости перевести его на ИВЛ. Мониторинг состояния ребенка в ОРИТ заключается в измерении ЧСС, артериального давления, сатурации и других показателей ежечасно, их не проведение могло сказаться на оценке состояния ребенка. В период с 21 до 22 часов в ОРИТ было недостаточное наблюдение за ребенком. Сатурация ниже 60% в течение 10 минут не может гарантировать отсутствие влияния на головной мозг. В данном случае можно было бы говорить о кратковременном снижении сатурации, если бы был постоянный мониторинг, но его не было.

Суд, оценив представленные стороной обвинения доказательства, признает их относимыми, допустимыми и достоверными, а их совокупность достаточной для постановления в отношении подсудимого обвинительного приговора.

Все доказательства стороны обвинения, в том числе, исследованные в порядке ст.ст. 281, 285 УПК РФ полученные на стадии предварительного следствия с соблюдением норм уголовно-процессуального закона, согласуются между собой и не содержат существенных противоречий.

Также, суд не находит оснований сомневаться в объективности и полноте заключений экспертов, изложенных выше, а также в их компетентности.

Судом проверены и проанализированы показания потерпевших Потерпевший №1, Потерпевший №2, свидетелей и специалистов со стороны обвинения, путем их сопоставления с другими исследованными в судебном заседании доказательствами, в том числе, с заключениями судебных экспертиз, которые согласуются между собой и не содержат существенных противоречий, в связи с чем, суд кладет их в основу приговора. Оснований не доверять этим показаниям у суда нет, поскольку не было установлено как обстоятельств, указывающих на возможность оговора кем-либо подсудимого, так и обстоятельств, указывающих на чью-либо заинтересованность в его привлечении к уголовной ответственности.

Позиция свидетеля ФИО86 (ранее Свидетель №1) И.М., не подтвердившей свои оглашенные показания, судом расценивается критически, так как она не привела каких-либо доводов в ее обоснование, при этом, оглашенные показания свидетеля согласуются с иными исследованными судом доказательствами.

Никем не оспариваются обстоятельства поступления пациента ФИО1 на стационарное лечение в технически оснащенное лечебное учреждение – ГАУЗ «ДКБ» сначала в педиатрическое отделение, а затем в отделение реанимации и интенсивной терапии, и время его нахождения там. А также то, что Цыденов А.Г. в инкриминируемый период был трудоустроен в ГАУЗ «ДКБ» в отделение реанимации и интенсивной терапии врачом – анестезиологом-реаниматологом и являлся дежурным врачом в указанном отделении ДД.ММ.ГГГГ.

Суд находит несостоятельными доводы стороны защиты о том, что Цыденов А.Г. не является субъектом преступления, предусмотренного ст. 238 УК РФ, так как исходя из положений Закона РФ от ДД.ММ.ГГГГ.. . «О защите прав потребителей» исполнителем признается организация независимо от ее организационно-правовой формы, а также индивидуальный предприниматель, выполняющий работы или оказывающий услуги потребителям по возмездному договору. Цыденов же, медицинский работник, который состоит в трудовых отношениях с медицинской организацией и не выступает в деловом обороте от своего имени, так как не имеет лицензии на осуществление медицинской деятельности и не заключает договоры возмездного оказания услуг с пациентом.

Так, согласно правовой позиции Пленума Верховного суда РФ, сформулированной в Постановлении от ДД.ММ.ГГГГ.. . «О судебной практике по делам о преступлениях, предусмотренных ст. 238 УК РФ», субъектом оказания услуг, не отвечающих требованиям безопасности, может являться как руководитель организации, осуществляющей такую деятельность, независимо от ее организационно-правовой формы, так и ее работник, а также иное лицо, фактически осуществляющее оказание услуг без соответствующей государственной регистрации.

Применительно к данному уголовному делу, исполнителем услуг по лечению ФИО1 являлось ГАУЗ «ДКБ», в лице врача – анестезиолога-реаниматолога Цыденова А.Г.

Также судом рассмотрены доводы стороны защиты о том, что применение ст. 238 УК РФ к медицинской деятельности невозможно, ввиду того, что отсутствуют критерии безопасности их предоставления, установленные законодательно.

Вопреки доводам стороны защиты, Цыденов А.Г. оказывал медицинскую услугу пациенту ФИО1 по смыслу ст. 238 УК РФ.

Так, в статье 41 Конституции Российской Федерации закреплено, что каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

Базовым нормативно-правовым актом, регулирующим отношения в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, является Федеральный закон от ДД.ММ.ГГГГ N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Медицинская услуга – это медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение (пункт 4 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Как следует из преамбулы Закона Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ N 2300-I «О защите прав потребителей», этот закон регулирует отношения, возникающие между потребителем и исполнителями при оказании услуг, устанавливает права потребителей на получение услуг надлежащего качества и безопасных для жизни, здоровья потребителей, а также определяет механизм реализации этих прав.

Названный закон определяет исполнителя услуг как организацию независимо от ее организационно-правовой формы, а также индивидуального предпринимателя, выполняющего работы или оказывающего услуги потребителям по возмездному договору.

В пункте 9 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ N 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страховании, применяется законодательство о защите прав потребителей.

Таким образом, нарушение установленных в соответствии с законом порядка и стандарта оказания медицинской помощи, проведения диагностики, лечения, является нарушением требований к качеству медицинской услуги, нарушением прав в сфере охраны здоровья.

Данный факт подтверждается также правоустанавливающими документами ГАУЗ «Детская клиническая больница.. .» (Уставом и лицензией), согласно которым ГАУЗ «ДКБ» разрешено осуществление медицинской деятельности путем предоставления медицинской помощи, в том числе специализированной в амбулаторных и стационарных условиях по педиатрии, анестезиологии и реаниматологии.

Субъективная сторона преступления, предусмотренного ст. 238 УК РФ – умышленная вина по отношению к оказанию услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни и здоровья потребителей, и неосторожная вина по отношению к причиненному вреду.

В данном случае, суд находит установленным то, что Цыденов А.Г. осознавал, что оказывает медицинскую услугу, не отвечающую требованиям безопасности жизни и здоровья пациента ФИО1, поскольку являясь дипломированным врачом – реаниматологом-анестезиологом, неоднократно проходившим повышение квалификации по соответствующему медицинскому профилю, в том числе, по профилю «Педиатрия», безусловно знал требования медицинских стандартов, рекомендаций, иных нормативных актов по профилю анестезиологии и реанимации, педиатрии, согласно которым он был обязан поддерживать и искусственно замещать обратимо нарушенные функции жизненно-важных систем при состояниях, угрожающих жизни детей, осуществлять лабораторный и функциональный мониторинг за адекватностью анестезии и интенсивной терапии, проводить лечебные и диагностические мероприятия детям во время анестезии, реанимации и интенсивной терапии, лечить заболевание, вызвавшее критическое состояние.

Несмотря на это, Цыденов А.Г., зная об анамнезе заболевания ФИО1 о наличии у него болезненного патологического угрожающего жизни состояния –острой дыхательной недостаточности (повышение температуры тела свыше 37 градусов по Цельсию, одышка и понижение сатурации до 84 %, кратковременные остановки дыхания – Апноэ, неоднократная рвота), так как принимал участие в осмотре ребенка в педиатрическом отделении накануне поступления в ОРИТ, а также выставив ребенку диагноз при поступлении в ОРИТ – острый бронхит с бронхообструктивным синдромом, апноэ, осложнение в виде дыхательной недостаточности, в период времени с 15 часов до 22 часов ДД.ММ.ГГГГ бездействовал, не обеспечив надлежащий физикальный контроль и мониторное слежение за состоянием витальных функций организма ребенка, не провел лабораторные анализы газового состояния крови и кислотно-щелочного состояния, в силу чего, своевременно не диагностировал у ребенка нарушение дыхания и своевременно не осуществил действия по замещению жизненно-важной функции дыхания у ребенка, путем перевода на ИВЛ.

При этом, суд принимает во внимание, что ребенок с 15 часов ДД.ММ.ГГГГ находился в отделении реанимации и интенсивного наблюдения, что уже само по себе предполагает, что пациент находится в жизнеугрожающем состоянии, требующем проведение комплекса интенсивных лечебных мероприятий, направленных на устранение и предупреждение нарушений жизненно-важных функций организма, в данном случае, функции дыхания.

Цыденов А.Г. же фактически бездействовал, при этом в период времени с 15 до 22 часов ДД.ММ.ГГГГ занимаясь личными делами (продажей квартиры), что подтверждается детализацией телефонных соединений абонентского номера подсудимого, из которого следует, что Цыденовым ДД.ММ.ГГГГ, в том числе в период с 14 часов 54 минут до 20 часов 06 минут осуществлялись телефонные вызовы (и входящие звонки), а также в период с 18 часов до 22 часов осуществлялось использование исходящего интернет трафика, непрерывно, практически на протяжении всего указанного периода времени. Кроме того, в ходе осмотра сотового телефона подсудимого установлено, что в указанный период ему поступали сообщения, платежные документы, касающиеся продажи квартиры, а также им получались и отправлялись поздравления в связи с праздником Белого месяца. Свидетель Свидетель №12 подтвердила, что ДД.ММ.ГГГГ в течение дня они созванивались с Цыденовым А.Г. по поводу продажи квартиры, она осуществляла ему перевод денежных средств.

Данное бездействие Цыденова А.Г. привело к длительному гипоксическому страданию мозговой ткани ребенка, в связи с острым нарушением дыхания, прогрессированием дыхательной недостаточности с понижением сатурации до 60 %, угнетением сознания до уровня сопор, что повлекло по состоянию на 22 часа ДД.ММ.ГГГГ наступление тяжелого необратимого гипоксического поражения головного мозга являющегося опасным для жизни, что обусловило тяжесть состояния ребенка с отрицательной динамикой, развитие полиорганной недостаточности, остановку сердечной деятельности.

При этом, Цыденов А.Г. предвидел возможность наступления общественно опасных последствий в виде смерти ребенка, поскольку ребенок находился в жизнеугрожающем состоянии, но без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывал на их предотвращение, фактически ограничившись осмотром ребенка при поступлении в ОРИТ в 15 часов, затем в 18 часов и в 22 часа.

Данный вывод суда полностью подтверждается комиссионным комплексным заключением экспертов.. ., которое вопреки доводам стороны защиты является допустимым доказательством, поскольку оно в полной мере соответствует требованиям ст. 204 УПК РФ, получено в установленном ст.ст. 195-199 УПК РФ порядке. Квалификация экспертов, обоснованность объективных, полных, аргументированных и не содержащих противоречий выводов, изложенных в данном заключении, сомнений у суда не вызывает (экспертизу проводили 8 экспертов в различных областях знаний, в том числе, доктора и кандидаты медицинских наук, профессоры). Эксперты не вышли за пределы своих специальных познаний и вопреки доводам стороны защиты, дали ответы в пределах своей компетенции.

Отсутствие надлежащего физикального контроля и мониторного слежения за состоянием витальных функций организма ребенка во вменяемый подсудимому период, подтверждается отсутствием записей в медицинской документации о беспрерывном измерении уровня артериального давления, сатурации (за исключением трех раз в 15, в 18 часов и в 22 часа ДД.ММ.ГГГГ), о проведении анализов газового состояния крови и кислотно-щелочного состояния. Целью же мониторного слежения витальных функций организма в ОРИТ является именно непрерывное мониторирование витальных показателей пациента, что позволит своевременно заметить изменение показателей и предотвратить ухудшение состояния больного.

Судом установлено, что ребенок фактически не был подключен к мониторному слежению, что следует из анализа показаний свидетелей – медсестер ФИО87 (ФИО6) О.Л. и ФИО15, согласно которым при ухудшении состояния ребенка (понижение сатурации, неоднократная рвота, закатывание глаз, усиление одышки), они не указывали на срабатывание сигнала тревоги при отклонении жизненно-важных показателей от нормы. Их показания согласуются с показаниями потерпевшей Потерпевший №1 о том, что она около 18 часов 4 февраля, зайдя в реанимацию, увидела, что сын был привязан бинтами за ручки и ножки к кроватке, при этом он не был подключен к каким-либо датчикам или приборам. Указанные обстоятельства косвенно подтвердил и потерпевший Потерпевший №2 В том числе, при подключении ребенка к мониторингу, в медицинской документации, были бы отражены соответствующие динамические показатели витальных функций организма ребенка, тогда как, согласно медицинской карте стационарного больного и листам назначения, частичные показатели состояния ребенка зафиксированы лишь при осмотрах его врачом Цыденовым А.Г. в 15, в 18 и в 22 часа ДД.ММ.ГГГГ.

Кроме того, данные обстоятельства подтверждаются заключением оценки качества медицинской помощи эксперта ФИО47 от ДД.ММ.ГГГГ и актом реэкспертизы качества медицинской помощи от ДД.ММ.ГГГГ.. ., согласно которым медицинская помощь ФИО1 оказана со следующими дефектами: поздний перевод в ОРИТ, несвоевременная интубация и перевод на ИВЛ, не установление диагноза отека головного мозга, несвоевременное выполнение лечебных и диагностических мероприятий в соответствии с порядками оказания медицинской помощи (своевременно не проведен анализ КЩС и другие исследования). В судебном заседании эксперт ФИО47 подтвердил свои выводы, показав, что поздний перевод ребенка в ОРИТ, отсутствие постоянного наблюдения за ребенком, в том числе, с использованием специальной аппаратуры, отсутствие анализов КЩС и газов артериальной крови, не проведение МСКТ органов грудной клетки в совокупности не позволили своевременно перевести ребенка на ИВЛ.

Фактически все допрошенные в судебном заседании специалисты и эксперты, подтвердили, что проведение анализа КЩС (анализ газового состояния артериальной крови), позволило бы выявить состояние ребенка, требующего незамедлительного перевода на ИВЛ, поскольку проведение данного анализа является «золотым стандартом» при оценке дыхательной недостаточности. При этом, проведение данного анализа не требует особых усилий, проводится он за несколько минут.

Доводы свидетелей ФИО14 (ФИО6) и ФИО15 о том, что ребенок был подключен к мониторному слежению беспрерывно, суд расценивает критически, как данные, с целью облегчить участь своего коллеги, поскольку они опровергаются изложенными выше доказательствами.

Таким образом, не проведение указанных выше медицинских мероприятий Цыденовым А.Г., то есть умышленное бездействие Цыденова, свидетельствует о ненадлежащем наблюдении за ребенком и недостаточной настороженности Цыденова в оценке тяжести состояния пациента, о неоказании необходимой медицинской помощи ребенку в конкретных условиях, которые имели место быть, что повлекло наступление смерти ребенка, то есть между бездействием Цыденова А.Г. и наступившими последствиями в виде необратимого тяжелого гипоксического повреждения головного мозга, что обусловило в дальнейшем наступление смерти ребенка, имеется прямая причинно-следственная связь.

Учитывая изложенное, у суда отсутствуют основания для квалификации действий подсудимого по ч.2 ст.109 УК РФ, поскольку, как указано выше, Цыденов А.Г. осознавал, что оказывает медицинскую услугу, не отвечающую требованиям безопасности для жизни и здоровья ФИО1

Судом рассмотрены доводы стороны защиты о том, что смерть ФИО1 наступила от тяжелого необратимого поражения центральной нервной системы в виде тотального некроза вещества головного мозга, развившегося в результате инфекционно-токсического шока, вызванного аспирационной правосторонней верхнедолевой пневмонией, тяжелой степени (заключение СМЭ.. .), что не доказана причинно-следственная связь между действиями Цыденова А.Г. и данными последствиями.

Так, по уголовному делу проведена, помимо судебной-медицинской экспертизы трупа (заключение.. .), комплексная комиссионная судебно-медицинская экспертиза (заключение.. .), согласно выводам которой установлено бездействие Цыденова А.Г. во вменяемый период, которое повлекло наступление смерти ребенка, и причинно-следственная связь между ними. По мнению суда, противоречий между данными заключениями нет, поскольку первая экспертиза (заключение.. .) была проведена единолично судебно-медицинским экспертом, и вывод о причине смерти сделан лишь на основании клинических данных, указанных в представленных медицинских документах ребенка, в которых имелись сведения о выставленных ФИО1 диагнозах, без учета наличия возможных дефектов оказания медицинской помощи и ведения медицинской документации. Кроме того, судебно-медицинский эксперт не смогла высказаться по ряду вопросов, в том числе, связанных с установлением давности повреждения головного мозга ребенка, точной причины, вызвавшей повреждение головного мозга ребенка, поскольку ответы на данные вопросы могла дать лишь комиссия экспертов, с привлечением врачей узких специальностей. При проведении же комплексной комиссионной экспертизы экспертам были представлены документы о наличии дефектов при оказании медицинской помощи ребенку в ГАУЗ «ДКБ», а также при ведении медицинской документации. При формулировании выводов комиссия экспертов исследовала состояние ребенка в динамике на всех этапах его лечения.

Судом рассмотрены доводы стороны защиты о том, что у Цыденов А.Г. не было обязанности совершить определенные действия в конкретное время и при конкретных обстоятельствах.

Так, вопреки доводам стороны защиты, обязанность Цыденова А.Г. обеспечить, осуществить, организовать и лично провести ФИО1 надлежащий физикальный контроль и мониторинговое слежение за состоянием витальных функций его организма, а также лабораторные анализы газового состояния артериальной крови и кислотно-щелочного состояния, для своевременной диагностики у ребенка нарушения дыхания, проведения интубации трахеи и перевода ФИО1 на ИВЛ, то есть обязанность по своевременному обеспечению искусственного замещения, поддержания и восстановления обратимо нарушенной жизненно важной функции дыхания ребенка, установлена следующими нормативными актами.

Федеральным законом от ДД.ММ.ГГГГ № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Порядком оказания медицинской помощи детям по профилю «Анестезиология и реаниматология», утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ.. .н, Единым квалификационным справочником должностей руководителей, специалистов и служащих, разделом «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения», утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ.. .н, Профессиональным стандартом «Врач – анестезиолог-реаниматолог», утвержденным приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ.. .н, Положением об отделении реанимации и интенсивной терапии медицинской организации, утвержденным ДД.ММ.ГГГГ главным врачом учреждения, должностной инструкцией врача – анестезиолога-реаниматолога ОРИТ, Кодексом профессиональной этики врача Российской Федерации, принятым Первым национальным съездом врачей Российской Федерации ДД.ММ.ГГГГ, положения которых подробно изложены в описательной части приговора.

С учетом изложенного, суд находит несостоятельными доводы стороны защиты о том, что у Цыденова А.Г. не было обязанности совершить определенные действия в конкретное время и при конкретных обстоятельствах.

Кроме того, согласно заключению комплексной комиссионной судебно-медицинской экспертизы.. . (которую проводили, в том числе специалисты в области реаниматологии и анестезиологии), при оказании медицинской помощи врачи должны исполнять свои профессиональные обязанности надлежащим образом с учетом клинической оценки состояния конкретного пациента. При этом, под надлежащим исполнением профессиональных обязанностей врачом экспертами комиссии понимается: наличие оснований для каждого действия или бездействия врача в период оказания медицинской помощи, соблюдение установленных условий совершения или не совершения действий, техническая правильность исполнения необходимых действий, своевременность принятия решений и выполнения действий, адекватный объем медицинской помощи в конкретных условиях ее оказания. Стандарты и порядки оказания медицинской помощи по профилю патологии (инфекционные заболевания, педиатрия, анестезиология и реанимация) определяют минимальный объем мероприятий, который необходим для диагностики и лечения конкретного заболевания. Также, суд находит необоснованными доводы стороны защиты о том, что не выяснен вопрос о том, существовала ли возможность как отрицательного, так и положительного исхода. Так, согласно заключению экспертов.. ., благоприятный исход лечения ФИО1 при оказании ему своевременной и надлежащей медицинской помощи в случае более раннего перевода на ИВЛ на этапе лечения в ОРИТ ГАУЗ «ДКБ» был возможен.

Необоснованными суд находит и доводы стороны защиты о том, что органом предварительного следствия не установлена и не вменена Цыденову А.Г. степень тяжести вреда здоровью, по признаку опасности для жизни, поскольку подсудимому вменяется оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни и здоровья потребителей, повлекших причинение по неосторожности смерть человека, а не тяжкий вред здоровью.

Доводы стороны защиты о том, что вывод комиссии экспертов о нарастании дыхательной недостаточности, носит предположительный характер, суд находит необоснованными, поскольку в динамике, даже исходя из показателей, зафиксированных в медицинской карте, сатурация составляла ДД.ММ.ГГГГ в 14 часов 30 минут 93%, в 15 часов 97%, в 18 часов 94 %, в 22 часа 60 %. Измерение сатурации накануне, ДД.ММ.ГГГГ в 3 часа (84%) и в 8 часов (96%), как указал специалист ФИО47, не свидетельствует о том, что все было хорошо в указанный период, так как у ребенка не брали анализы, не наблюдали за ним, ребенок конечно был жив, но наверняка перенес гипоксию, но компенсировал, все это накапливалось и 4 февраля в 21 час ребенок перестал компенсировать, произошел срыв, наступила декомпенсация и в период с 15 часов до 22 часов ДД.ММ.ГГГГ, исходя из зафиксированных показателей сатурации, происходило снижение содержания кислорода в крови, то есть нарастала дыхательная недостаточность.

Эксперт ФИО19 в этой связи показал, что в 22 часа 10 минут ребенок был переведен на ИВЛ, что повлекло восстановление дыхания, увеличение цифр насыщения кислородом крови. То есть это лечебное мероприятие, перевод на ИВЛ, было эффективно. Следовательно, оно было бы эффективным в момент ухудшения состояния пациента, и в случае, если это мероприятие было бы проведено своевременно, то можно считать, что гипоксическое повреждение головного мозга у пациента было бы исключено.

Доводы стороны защиты о том, что по состоянию на 3 часа 30 минут 3 февраля не требовался перевод на ИВЛ, ввиду отсутствия соответствующих показаний, а также по состоянию на 18 часов 4 февраля, не опровергают выводы суда, поскольку, как минимум с 18 часов до 22 часов мониторинг состояния ребенка не велся и именно в этот период сатурация у ребенка снизилась до критических показателей (60%).

Доводы стороны защиты о том, что необратимые изменения головного мозга ребенка наступили позже 6 февраля, что понимается под комой 3 степени, а не ДД.ММ.ГГГГ, суд находит несостоятельными, поскольку исходя из заключения комплексной комиссионной судебно-медицинской экспертизы.. ., в результате ненадлежащего оказания медицинской помощи ребенку в ОРИТ дежурным врачом-реаниматологом ДД.ММ.ГГГГ в период с 18 до 22 часов, возникло необратимое тяжелое гипоксическое повреждение головного мозга, что обусловило в дальнейшем наступление смерти ФИО1 Как пояснил эксперт ФИО19, тотальный некроз головного мозга скорее всего наступил со временем, но не ДД.ММ.ГГГГ, в этот день было некое серьезное, необратимое повреждение головного мозга гипоксического характера. Кроме того, исходя из установленных обстоятельств, медицинской документации, улучшения состояния ребенка в последующем не наступило, как пояснили потерпевшие, их сын после ДД.ММ.ГГГГ в сознание не пришел. Из заключения экспертов.. . следует, что в случае же оказания иной медицинской помощи на этапе лечения в ГАУЗ «ДРКБ» с учетом тяжести поражения головного мозга благоприятный исход лечения ФИО1 был невозможен. Все изложенное, по мнению суда, однозначно свидетельствует о том, что необратимые изменения головного мозга гипоксического характера, повлекшие в дальнейшем смерть ребенка, наступили не позднее 22 часов ДД.ММ.ГГГГ.

Судом рассмотрены доводы стороны защиты о том, что уголовное дело в отношении Цыденова А.Г. по признакам состава вмененного преступления не возбуждалось, что влечет недопустимость всех доказательств и постановление оправдательного приговора.

Так, вопреки доводам стороны защиты, как видно из постановления следователя от ДД.ММ.ГГГГ уголовное дело возбуждено по факту ненадлежащего оказания медицинской помощи работниками ГАУЗ «ДКБ» ФИО1 в период с 30 января по ДД.ММ.ГГГГ. При таких обстоятельствах, повторного возбуждения уголовного дела по этому же факту не требовалось, в связи с чем, последующее вынесение следователем постановления о выделении уголовного дела в отношении Цыденова А.Г. в отдельное производство является обоснованным. То обстоятельство, что уголовное дело возбуждено по ч.2 ст.124 УК РФ, а не по ст. 238 УК РФ, не опровергает выводов суда, так как окончательное формулирование обвинения по конкретной статье УК РФ, осуществляется в порядке ст. 171-172 УПК РФ.

Представленное стороной защиты заключение специалистов Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» от ДД.ММ.ГГГГ, суд расценивает критически, так как оно проведено не экспертами, а членами общественной организации, являющимися специалистами лишь в области анестезиологии-реаниматологии. Кроме того, при даче ответов на поставленные вопросы, не исследовались медицинские документы в полном объеме (рентгеновские снимки, КТ, МСКТ, оригиналы медицинских документов), показания свидетелей. Также, при даче ответов специалисты вышли за пределы своих полномочий, подвергнув оценке заключения судебных экспертиз, проведенных по данному уголовному делу, так как в соответствии со ст. 17 УПК РФ специалист не наделен правом оценивать доказательства, такие полномочия имеют судья, прокурор, следователь.

Специалист ФИО25 в судебном заседании фактически дал показания в пользу стороны обвинения, указав на недостаточное наблюдение за ребенком в условиях реанимации, на отсутствие постоянного мониторинга, так как отсутствие ежечасного мониторинга за состоянием ребенка могло сказаться на правильной оценке его состояния. Проведение анализа КЩС позволило бы выяснить состояние ребенка более точно и при необходимости перевести его на ИВЛ.

Согласно правовой позиции Пленума Верховного суда РФ, сформулированной в Постановлении от ДД.ММ.ГГГГ.. . «О судебной практике по делам о преступлениях, предусмотренных ст. 238 УК РФ», уголовная ответственность по ст. 238 УК РФ наступает при условии, что опасность услуг для жизни или здоровья человека является реальной.

В данном случае, опасность для жизни и здоровья оказанной медицинской услуги пациенту ФИО1 являлась реальной, о чем свидетельствуют наступившие последствия в виде смерти ребенка.

При этом, исходя из заключения экспертов.. ., при оказании ребенку своевременной и надлежащей медицинской помощи в случае более раннего перевода на ИВЛ на этапе лечения в ОРИТ ГАУЗ «ДКБ» благоприятный исход был возможен. В случае оказания иной медицинской помощи на этапе лечения в ГАУЗ «ДРКБ» с учетом тяжести поражения головного мозга благоприятный исход лечения ребенка был невозможен.

В силу того, что деяния, предусмотренные статьей 238 УК РФ, посягают на общественные отношения, связанные с охраной здоровья населения, потерпевшим по уголовному делу о таком преступлении может быть признано физическое лицо независимо от того, состояло ли оно в договорных отношениях с организацией, осуществлявшей оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни или здоровья человека.

Учитывая возраст ФИО1 на момент нахождения в стационаре, а также то, что его смерть состоит в причинной связи с бездействием Цыденова А.Г., в бездействии последнего установлены квалифицирующие признаки «в отношении услуг, предназначенных для детей в возрасте до шести лет» и «повлекших по неосторожности смерть».

Оценив данные о личности подсудимого, его поведение во время судебного разбирательства, суд признает Цыденова А.Г. вменяемым относительно совершенного им преступления и во время, относящееся к постановлению приговора и подлежащим привлечению к уголовной ответственности.

Таким образом, суд квалифицирует действия Цыденова А.Г. по п.п. «б,в» ч. 2 ст. 238 УК РФ, как оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни и здоровья потребителей, совершенное в отношении услуг, предназначенных для детей в возрасте до шести лет, повлекшее по неосторожности смерть человека.

При назначении Цыденову А.Г. наказания, суд учитывает характер и степень общественной опасности совершенного им преступления, данные о личности подсудимого, отсутствие судимостей, влияние наказания на исправление подсудимого и на условия жизни его семьи, а также обстоятельства смягчающие наказание.

В качестве смягчающих наказание обстоятельств Цыденову А.Г., в соответствии с положениями статьи 61 УК РФ, суд признает наличие на иждивении малолетних детей и супруги, болезненное состояние здоровья его близких родственников, в том числе, инвалидность матери, положительные характеристики.

Обстоятельств, отягчающих наказание Цыденову А.Г., судом не установлено.

Принимая во внимание способ совершения преступления, степень реализации преступных намерений, вид умысла, мотив и цель совершения деяния, характер и размер наступивших последствий, а также другие фактические обстоятельства преступления, влияющие на степень его общественной опасности, суд приходит к выводу об отсутствии оснований для применения положений части 6 статьи 15 УК РФ, поскольку фактические обстоятельства совершенного преступления не свидетельствуют о меньшей степени его общественной опасности.

Судом не установлено наличие исключительных обстоятельств, связанных с целями и мотивами преступления, ролью подсудимого, его поведением во время или после совершения преступления, и других обстоятельств, существенно уменьшающих степень общественной опасности преступления, в связи с чем, суд не находит оснований для применения положений ст. 64 УК РФ.

Принимая во внимание все обстоятельства, подлежащие учету при назначении наказания, суд находит, что подсудимому Цыденову А.Г. в целях восстановления социальной справедливости, его исправления и предупреждения совершения им новых преступлений, необходимо назначить наказание в виде лишения свободы, поскольку менее строгий вид наказания не обеспечит достижению указанных целей уголовного наказания.

Кроме того, учитывая, что преступление Цыденовым А.Г. совершено вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей врача, суд считает необходимым назначить Цыденову А.Г. дополнительное наказание, в порядке ч. 3 ст. 47 УК РФ, в виде лишения права заниматься врачебной деятельностью.

С учетом характера, степени общественной опасности и обстоятельств преступления, оснований для применения положений ст. 73 УК РФ, об условном осуждении в отношении Цыденова А.Г., суд не находит.

В соответствии с положениями п. «б» ч. 1 ст. 58 УК РФ, наказание в виде лишения свободы Цыденову А.Г. надлежит отбывать в исправительной колонии общего режима.

Судом также обсуждался вопрос о возможности освобождения подсудимого от уголовной ответственности и наказания, назначения дополнительного наказания в виде штрафа, однако таких оснований суд не находит.

Разрешение вопроса о судьбе вещественных доказательств, суд считает необходимым оставить до принятия итогового процессуального решения по уголовному делу, из которого выделено настоящее уголовное дело.

Судом рассмотрен гражданский иск потерпевших Потерпевший №2 и Потерпевший №1 о взыскании с ГАУЗ «Детская республиканская клиническая больница» в равных долях компенсации морального вреда, причиненного смертью сына в размере 10000000 рублей, возмещении материального вреда (расходы, связанные с лечением и содержанием ребенка в реанимации, расходы, связанные с погребением сына и поминальных обедов, расходы на приобретение авиабилетов в.. . к руководителю СК РФ) в сумме 471434 руб. 93 коп.

Представитель гражданского ответчика ГАУЗ «ДРКБ» с заявленными исковыми требованиями не согласился, считает, что заключением комиссии экспертов не установлена причинно-следственная связь между дефектами, допущенными врачами ГАУЗ ДКБ и наступившими последствиями в виде смерти ФИО1, не доказано противоправное поведение, не ясно в чем заключается вина ГАУЗ ДРКБ, и какова степень этой вины, факт страдания истцов требует доказывания, кроме того, учитывая нестабильное финансовое положение ГАУЗ ДРКБ, финансовую нагрузку на учреждение, заявленная истцами сумма усугубит материальное положение больницы, что может сказаться на оказании доступной и качественной медицинской помощи детскому населению республики. Считает, что расходы на приобретение авиабилетов в.. . к руководителю СК РФ связаны с обжалованием действий сотрудников следственного комитета и не связаны с оказанием медицинской помощи ФИО51.

В соответствии с ч.1 ст. 1068 ГК РФ юридическое лицо возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых обязанностей. Работниками признаются граждане, выполняющие работу на основании трудового договора.

Разрешая исковые требования потерпевших о компенсации морального вреда, суд руководствуется положениями ст. 151 ГК РФ, при определении размера компенсации морального вреда суд учитывает положения ст. 1101 ГК РФ, принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства, учитывает степень физических и нравственных страданий потерпевших, связанных со смертью сына, требования разумности и справедливости.

Из искового заявления потерпевших усматривается, что в результате преступления подсудимого каждому из них причинён моральный вред, выразившийся в эмоциональном потрясении, сильнейшем стрессе и физических и нравственных страданиях, вызванных смертью сына.

При определении размера компенсации морального вреда суд принимает во внимание все обстоятельства уголовного дела, характер и объем нравственных страданий, причинённых родителям смертью сына (нахождение ребенка в состоянии комы на протяжении более 5 месяцев), также суд учитывает степень вины Цыденова А.Г., являющегося работником гражданского ответчика и руководствуется требованиями разумности и справедливости, а потому считает возможным определить размер компенсации морального вреда, подлежащего взысканию с ГАУЗ «ДРКБ» в пользу каждого из гражданских истцов Потерпевший №2 и Потерпевший №1 в размере по 1 000 000 рублей.

При принятии решения по существу исковых требований в части возмещения материального вреда, суд руководствуется правилами ст. 1064 ГК РФ, согласно которым вред, причиненный гражданину, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред, в связи с чем, суд признает исковые требования потерпевших обоснованными и подлежащими удовлетворению в полном объеме.

Вопреки доводам представителя гражданского ответчика, вина подсудимого (работника ГАУЗ «ДКБ») в совершении преступления установлена в судебном заседании, также установлена причинно-следственная связь между дефектами, допущенными подсудимым и наступившими последствиями в виде смерти ФИО1, размер понесенных потерпевшими расходов подтверждается материалами уголовного дела (расходы, связанные с лечением и содержанием ребенка в реанимации, с погребением сына, с организацией поминальных обедов, с приобретением авиабилетов в.. . к руководителю СК РФ), оснований не доверять которым, у суда нет.

С учетом положений ч.1 ст. 33 Семейного кодекса РФ о том, что законным режимом имущества супругов является режим их совместной собственности, а также с учетом уточнения исковых требований, суд считает возможным взыскать материальный ущерб в пользу потерпевших в равных долях.

При принятии решения суд учитывает, что ГАУЗ «ДКБ» по результатам реорганизации было присоединено к ГАУЗ «ДРКБ» МЗ РБ.

В соответствие с положениями ст. 131 УК РФ, к процессуальным издержкам относятся суммы, выплачиваемые потерпевшему на покрытие расходов, связанных с выплатой вознаграждения представителю потерпевшего, а также иные расходы, понесенные в ходе производства по уголовному делу и предусмотренные УПК РФ.

Согласно правовой позиции Пленума Верховного суда РФ, сформулированной в п. 2 постановления.. . от ДД.ММ.ГГГГ «О практике применения судами законодательства о процессуальных издержках по уголовным делам» к иным расходам, понесенным в ходе производства по уголовному делу, относятся расходы потерпевшего на участие представителя при условии их необходимости и оправданности.

Суммы, выплаченные потерпевшему на покрытие этих расходов, являются процессуальными издержками и взыскиваются с осужденных или относятся за счет средств федерального бюджета.

По настоящему уголовному делу процессуальнымииздержкамиявляютсярасходыпотерпевших, связанныесучастием представителей – адвокатов ФИО26 и ФИО31, которыеподтверждаютсяисследованными судомдоговором поручения от ДД.ММ.ГГГГ на представление интересов потерпевшего Потерпевший №2 настадиипредварительногорасследования, доверенностью от ДД.ММ.ГГГГ, стоимость которой составляет 2200 рублей, квитанцией к приходному кассовому ордеру от ДД.ММ.ГГГГ, согласнокоторому Потерпевший №2 оплаченоадвокатуФИО26 ДД.ММ.ГГГГ – 30000 рублей квитанциямикприходно-кассовымордерам, согласнокоторымПотерпевший №2 оплаченоадвокатуФИО31 ДД.ММ.ГГГГ - 30000 рублей, ДД.ММ.ГГГГ – 40000 года, ДД.ММ.ГГГГ – 50 000 рублей. Расходы, связанные с приобретением авиабилетов для обеспечения участия адвоката ФИО31, проживающего в.. . в судебных заседаниях ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ на сумму 84 917 рублей, подтверждены кассовыми чеками авиакомпаний.

Указанные расходыпотерпевшихсуд признаетнеобходимымииоправданными, посколькуонибыливызванынеобходимостью защитыправ изаконныхинтересовпотерпевшихот совершенного преступленияисоразмерныобъемупредоставленных представителем услуг в ходе предварительного и судебного следствия.

Таким образом, расходы потерпевших на участие своих представителей по уголовному делу в сумме 237117 рублей подлежат возмещению за счет средств федерального бюджета, с последующим взысканием этих процессуальных издержек с осужденого в пользу федерального бюджета. Оснований для полного либо частичного освобождения Цыденова А.Г. от их возмещения суд не находит.

Арест, наложенный на имущество Цыденова А.Г., подлежит отмене, в связи с тем, что отпали основания для его наложения.

Меру пресечения Цыденову А.Г. в виде подписки о невыезде и надлежащем поведении, суд считает необходимым изменить на заключение под стражу до вступления приговора в законную силу, в целях исполнения наказания.

В соответствии с положениями п. «б» ч. 3.1 ст. 72 УК РФ, время содержания Цыденова А.Г. под стражей до вступления приговора в законную силу подлежит зачету в срок отбывания наказания из расчета день за полтора.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 307, 308 и 309 УПК РФ, суд

ПРИГОВОРИЛ:

ПризнатьЦыденов А.Г. виновным в совершении преступления, предусмотренного п.п. «б, в» ч. 2 ст. 238 УК РФ, и назначить ему наказание в виде лишения свободы на срок 4 года, с отбыванием в исправительной колонии общего режима.

В порядке ч. 3 ст. 47 УК РФ, назначить Цыденову А.Г. дополнительное наказание в виде лишения права заниматься врачебной деятельностью на срок 2 года 6 месяцев.

Меру пресечения Цыденову А.Г. в виде подписки о невыезде и надлежащем поведении, изменить на заключение под стражу до вступления приговора в законную силу, после чего отменить. Взять Цыденова А.Г. под стражу в зале суда.

Срок отбывания наказания Цыденову А.Г. исчислять со дня вступления приговора в законную силу.

Зачесть Цыденову А.Г. в срок отбывания наказания время содержания его под стражей с 28 июля 2022 года до вступления приговора в законную силу, из расчета один день содержания под стражей за полтора дня отбывания наказания в исправительной колонии общего режима.

Гражданский иск потерпевших Потерпевший №2 и Потерпевший №1 о компенсации морального вреда удовлетворить частично, взыскать с Государственного автономного учреждения здравоохранения «Детская республиканская клиническая больница» Министерства здравоохранения Республики Бурятия в пользу каждого потерпевшего компенсацию морального вреда по 1 000 000 (одному миллиону) рублей.

Гражданский иск потерпевших в части возмещения материального вреда, удовлетворить в полном объеме, взыскать с Государственного автономного учреждения здравоохранения «Детская республиканская клиническая больница» Министерства здравоохранения Республики Бурятия в их пользу в равных долях в счет возмещения материального вреда по 235717 рублей 45 копеек.

Выплатить за счет средств федерального бюджета в пользу Потерпевший №2 процессуальные издержки, связанные с расходами потерпевших на оплату услуг и участие представителей, в сумме 237 117 рублей.

Взыскать с осужденного Цыденова А.Г. в доход федерального бюджета процессуальные издержки в сумме 237117 рублей.

Отменить арест, наложенный на имущество подсудимого Цыденов А.Г. – автомобиль «TOYOTAALLION», 2002 года выпуска, номер кузова.. ., номер двигателя А430509, государственный регистрационный знак.. ..

Разрешение вопроса о судьбе вещественных доказательств оставить до принятия итогового процессуального решения по уголовному делу, из которого выделено настоящее уголовное дело.

Приговор может быть обжалован в апелляционном порядке в Верховный суд Республики Бурятия в течение 10 суток со дня его провозглашения, а осужденным, содержащимся под стражей, в тот же срок со дня вручения ему копии приговора. В случае подачи апелляционной жалобы осужденный вправе ходатайствовать о своем участии в рассмотрении уголовного дела судом апелляционной инстанции, о чем должно быть заявлено в жалобе.

Председательствующий судья А.Н. Болотов

На основании апелляционного определения Верховного суда Республики Бурятия от 29 сентября 2022 года, приговор Советского районного суда г.Улан-Удэ от 28 июля 2022 года в отношении Цыденова А.Г. изменить.

Гражданский иск потерпевших о возмещении материального ущерба, причиненного преступлением, удовлетворить частично, взыскать с ГАУЗ " Детская республиканская клиническая больница" Министерства Здравоохранения Республики Бурятия в пользу Потерпевший №2 и Потерпевший №1 в равных долях по 204051 рублей 58 копеек.

Приговор вступил в законную силу 29.09. 2022 года.

№ 1-143/2022

ПРИГОВОР

Именем Российской Федерации

город Улан-Удэ 28 июля 2022 года

Советский районный суд г. Улан-Удэ в составе: председательствующего судьи Болотова А.Н., единолично, с участием:

государственных обвинителей – старшего прокурора отдела государственных обвинителей прокуратуры Республики Бурятия Шайтер Е.Н., старшего помощника прокурора Советского района г. Улан-Удэ Иванютиной Н.А.,

подсудимого Цыденова А.Г.,

защитника – адвоката Лыгденова А.С.,

потерпевших Потерпевший №1 и Потерпевший №2,

представителя потерпевших – адвоката ФИО31,

представителя гражданского ответчика (ГБУЗ «ДРКБ») по доверенности – ФИО9,

при секретаре Оскорбине А.С.,

рассмотрев в открытом судебном заседании уголовное дело по обвинению:

Цыденов А.Г.,

в совершении преступления, предусмотренного п.п. «б, в» ч. 2 ст. 238 УК РФ,

УСТАНОВИЛ:

Государственное автономное учреждение здравоохранения «Детская клиническая больница г. Улан-Удэ» (далее – ГАУЗ «ДКБ», медицинская организация, учреждение), оказывало медицинские услуги путем предоставления, медицинской помощи, в том числе специализированной в амбулаторных и стационарных условиях по педиатрии, анестезиологии и реаниматологии, детям в возрасте до шести лет в соответствии с:

Уставом, согласованным распоряжением Министерства земельных отношений Республики Бурятия от ДД.ММ.ГГГГ и утвержденным приказом Министерства здравоохранения Республики Бурятия от ДД.ММ.ГГГГ.. .-ОД (п. п. 1.14, 2.1, 2.2, 2.3, 2.4.2, 2.9, 3.1);

лицензией от ДД.ММ.ГГГГ, выданной Министерством здравоохранения Республики Бурятия;

Положением об отделении реанимации и интенсивной терапии медицинской организации, утвержденным ДД.ММ.ГГГГ главным врачом учреждения (п. 3 Раздела2 «Задачи»).

На основании п. 1 договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от ДД.ММ.ГГГГ.. ., заключенному между учреждением и АО «Страховая компания СОГАЗ-Мед», медицинская организация взяла на себя обязательства оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу, в том числе при заболеваниях органов дыхания в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, утвержденной постановлением Правительства Республики Бурятия от ДД.ММ.ГГГГ.. . (Раздел 3).

Цыденов А.Г. в соответствии с трудовым договором от ДД.ММ.ГГГГ и приказом главного врача ГАУЗ «ДКБ» от ДД.ММ.ГГГГ.. .-ЛС принят с ДД.ММ.ГГГГ на основную работу, на полную занятость в отделение реанимации и интенсивной терапии (далее – ОРИТ) медицинской организации врачом – анестезиологом-реаниматологом. Одновременно Цыденов А.Г. на основании трудового договора от ДД.ММ.ГГГГ и приказа главного врача учреждения отДД.ММ.ГГГГ.. .-ЛС, принят с ДД.ММ.ГГГГ на работу в ОРИТ ГАУЗ «ДКБ» по внутреннему совместительству врачом – анестезиологом-реаниматологом.

При этом, Цыденов А.Г. обладал необходимыми теоретическими и практическими знаниями, навыками в области медицины по специальностям «Педиатрия», «Анестезиология и реаниматология», подтвержденными: дипломом о медицинском образовании от ДД.ММ.ГГГГ; удостоверением от ДД.ММ.ГГГГ к указанному диплому; сертификатом специалиста от ДД.ММ.ГГГГ; удостоверением от ДД.ММ.ГГГГ, то есть имел высшее медицинское образование, квалификацию врача по специальности «Педиатрия», прошел подготовку и допущен к осуществлению медицинской деятельности по специальности «Анестезиология и реаниматология».

Таким образом, Цыденов А.Г., являясь врачом учреждения, имел право на осуществление медицинской деятельности, обязан был качественно оказывать медицинские услуги по анестезиологии и реаниматологии, то есть проводить комплекс медицинских вмешательств, направленных на диагностику, лечение заболеваний и имеющих самостоятельное законченное значение путем медицинских обследований и (или) манипуляций, имеющих диагностическую и лечебную направленность, с целью устранения или облегчения проявления заболевания или заболеваний, либо состояний пациента, восстановления или улучшения его здоровья и качества жизни.

В связи с этим, Цыденов А.Г. в своей профессиональной трудовой деятельности врача – анестезиолога-реаниматолога ГАУЗ «ДКБ» обязан был и руководствовался (помимо прочего и в том числе):

федеральным законом от ДД.ММ.ГГГГ № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон отДД.ММ.ГГГГ № 323-ФЗ), согласно которому:

под качеством медицинской помощи понимается совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата (п. 21 ст.2);

медицинская помощь организуется и оказывается: в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; на основе клинических рекомендаций; с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (п. п. 2, 3, 4 ч. 1 ст. 37);

лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента (ч. 2 ст. 70).

Порядком оказания медицинской помощи детям по профилю «Анестезиология и реаниматология», утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ.. .н
(далее – Порядок оказания медицинской помощи детям), согласно которому:

медицинская помощь детям по профилю «анестезиология и реаниматология» включает поддержание и (или) искусственное замещение обратимо нарушенных функций жизненно важных органов и систем при состояниях, угрожающих жизни детей; лабораторный и функциональный мониторинг за адекватностью анестезии и (или) интенсивной терапии; проведение лечебных и диагностических мероприятий детям во время анестезии, реанимации и интенсивной терапии; лечение заболевания, вызвавшего критическое состояние (п. 2);

в рамках первичной медико-санитарной помощи, медицинская помощь детям по профилю «анестезиология и реаниматология» включает проведение обезболивания, первичной сердечно-легочной реанимации и мероприятий, направленных на устранение угрожающих жизни ребенка заболеваний и (или) состояний, и осуществляется медицинскими работниками медицинских организаций (п. 7);

медицинская помощь детям по профилю анестезиология иреаниматология оказывается, в том числе отделениями анестезиологии-реанимации в соответствии с Приложением.. . к Порядку (п. 8);

лечение детей в отделении анестезиологии-реанимации осуществляет врач – анестезиолог-реаниматолог (п. 14);

отделение анестезиологии-реанимации выполняет следующие функции: определение показаний для лечения детей в отделении; проведение интенсивного наблюдения и интенсивного лечения при угрожающих жизни состояниях у детей, поступающих из структурных подразделений медицинской организации или доставленных в медицинскую организацию (п. 9 Приложения.. . к Порядку оказания медицинской помощи детям).

Единым квалификационным справочником должностей руководителей, специалистов и служащих, разделом «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения», утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ.. .н, (далее – Квалификационные характеристики врача - анестезиолога-реаниматолога), согласно подразделу III которого врач –анестезиолог-реаниматолог выполняет следующие должностные обязанности:

определяет тактику ведения больного в соответствии с порядком и стандартом медицинской помощи; подготавливает к работе и эксплуатации наркозо-дыхательную и аппаратуру мониторного наблюдения, а также необходимые инструменты, расходные материалы и медикаменты; выполняет интубацию трахеи; осуществляет наблюдение за больным; владеет современными методами проведения комплексной сердечно-легочной и церебральной реанимации; проводит неотложные мероприятия при различных заболеваниях, острых и критических состояниях различного генеза у взрослых и детей; проводит коррекцию водно-электролитных нарушений и кислотно-щелочного состояния; проводит неотложные мероприятия при нарушениях функций жизненно важных систем организма; владеет принципами лечения неотложных состояний при инфекционных заболеваниях у взрослых и детей.

Профессиональным стандартом «Врач – анестезиолог-реаниматолог», утвержденным приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ.. .н (далее – Профессиональный стандарт врача - анестезиолога-реаниматолога), согласно которому врач – анестезиолог-реаниматолог при выполнении трудовой функции «Установление диагноза органной недостаточности» должен:

уметь осуществлять трудовые действия – распознавать состояния, представляющие угрозу жизни пациента, включая состояние клинической смерти; определять медицинские показания к началу, продолжительности проведения и завершению применения методов искусственного замещения, поддержания и восстановления временно и обратимо нарушенных функций организма при состояниях, угрожающих жизни пациента, в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи (п. 3.2.1);

обладать трудовыми умениями – распознавать острую дыхательную недостаточность у пациента (п. 3.2.1);

при выполнении трудовой функции «Искусственное замещение, поддержание и восстановление временно и обратимо нарушенных функций организма, при состояниях, угрожающих жизни пациента» врач – анестезиолог-реаниматолог должен обладать трудовым умением – оценивать тяжесть состояния пациента (п. 3.2.2).

Положением об отделении реанимации и интенсивной терапии медицинской организации, утвержденным ДД.ММ.ГГГГ главным врачом учреждения, согласно которому:

медицинская помощь детям по профилю «анестезиология и реаниматология» включает поддержание и (или) искусственное замещение обратимо нарушенных функций жизненно важных органов и систем при состояниях, угрожающих жизни детей; проведение лечебных и диагностических мероприятий детям во время анестезии, реанимации и интенсивной терапии; лабораторный и функциональный мониторинг за адекватностью анестезии и (или) интенсивной терапии; лечение заболевания, вызвавшего критическое состояние (п. п. 2, 3, 4, 6 Раздела 2 «Задачи»);

основным принципом работы ОРИТ является оказание качественной медицинской помощи в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи (п. 1 Раздела 3 «Порядок работы ОРИТ»);

лечение детей в ОРИТ осуществляет врач – анестезиолог-реаниматолог
(п. 4 Раздела 3 «Порядок работы ОРИТ»).

Должностной инструкцией врача – анестезиолога-реаниматолога ОРИТ, утвержденной ДД.ММ.ГГГГ главным врачом учреждения (далее – должностная инструкция врача), согласно Разделу II которой «Обязанности», врач - анестезиолог-реаниматолог:

обеспечивает надлежащий уровень специального обследования больных, оказание реанимационной помощи больным, нуждающимся в этих мероприятиях (п. 1);

применяет современные апробированные методы и средства диагностики и лечения острых нарушений функций жизненно важных центров (п. 3);

подготавливает к работе и эксплуатации наркозо-дыхательную и аппаратуру мониторного наблюдения, а также необходимые инструменты, расходные материалы и медикаменты (п. 4);

выполняет интубацию трахеи (п. 6);

владеет современными методами проведения комплексной сердечно-легочной и церебральной реанимации (п. 8);

проводит неотложные мероприятия при различных заболеваниях, острых и критических состояниях различного генеза у детей (п. 11);

проводит коррекцию водно-электролитных нарушений и кислотно-щелочного состояния (п. 12);

проводит неотложные мероприятия при нарушениях функций жизненно важных систем организма; владеет принципами лечения неотложных состояний при инфекционных заболеваниях у детей (п. 13);

определяет тактику ведения больного в соответствии с установленными правилами и стандартами (п. 18);

оказывает консультативную помощь врачам других подразделений по своей специальности (п. 19);

руководит работой подчиненного ему среднего и младшего медицинского персонала, содействует выполнению им своих должностных обязанностей
(п. 20);

контролирует правильность проведения диагностических и лечебных процедур, эксплуатации инструментария, аппаратуры и оборудования (п. 21);

соблюдает правила и принципы врачебной этики и деонтологии (п. 28);

квалифицировано и своевременно исполняет нормативно-правовые акты по своей профессиональной деятельности (п. 29).

Кодексом профессиональной этики врача Российской Федерации, принятым Первым национальным съездом врачей Российской Федерации ДД.ММ.ГГГГ (далее – Кодекс профессиональной этики), в соответствии с которым, врач обязан:

оказать качественную, эффективную и безопасную медицинскую помощь(ст. 3);

знать существующие стандарты, протоколы, порядки и клинические рекомендации и соблюдать их в зависимости от клинической ситуации и своего профессионального опыта (ст. 10);

Законом Российской Федерации «О защите прав потребителей» отДД.ММ.ГГГГ.. . (далее – Закон от ДД.ММ.ГГГГ.. .), согласно которому потребитель имеет право на то, чтобы услуга при обычных условиях ее использования была безопасна для жизни и здоровья потребителя (п. 1 ст. 7).

ДД.ММ.ГГГГ в 18 часов 45 минут в приемное отделение ГАУЗ «ДКБ», расположенное по адресу:.. ., поступил ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, для получения медицинской помощи, включавшей предоставление медицинских услуг, в связи с наличием у него с ДД.ММ.ГГГГ сухого частого кашля и повышенной температуры тела до39,2 градусов по Цельсию.

При обращении в медицинское учреждение ФИО1 имел полис обязательного медицинского страхования граждан.. ., выданный ДД.ММ.ГГГГ Бурятским филиалом АО «Страхования компания «СОГАЗ-Мед», на основании которого ему гарантировалось оказание медицинских услуг по лечению заболевания органов дыхания в необходимом объеме и надлежащем качестве.

По результатам осмотра врачом-педиатром, ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ поставлен предварительный диагноз: «Острый бронхит», в связи с чем, он госпитализирован в первое педиатрическое отделение ГАУЗ «ДКБ» для прохождения стационарного лечения, где ему ДД.ММ.ГГГГ поставлен клинический диагноз: «Острый бронхит, дыхательная недостаточность 0степени».

В ходе проводимого в педиатрическом отделении лечения у ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ в 3 часа 30 минут, врачом – анестезиологом-реаниматологом Цыденов А.Г., по результатам осмотра ребенка, установлены признаки болезненного патологического угрожающего жизни состояния – острой дыхательной недостаточности в виде повышенной температуры тела в 37,5 градусов по Цельсию, одышки смешанного характера и пониженного содержания кислорода в крови (сатурация) до критического показателя в 84 % и кратковременной остановкой дыхания (апноэ).

Затем, на фоне течения у ФИО1 основного заболевания «Острый бронхит», в период с 3 часов 31 минутыдо 8 часов ДД.ММ.ГГГГ, у ребенка произошел повторный эпизод апноэ, а в период с 8 часов 1 минуты ДД.ММ.ГГГГ до 14 часов 30 минут ДД.ММ.ГГГГ у ФИО1 имели место не менее 5 эпизодов рвоты, в том числе с желчью и случай апноэ.

В связи с наступлением указанных ухудшений состояния здоровья, ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ в 15 часов переведен для дальнейшего динамического наблюдения и лечения в ОРИТ ГАУЗ «ДКБ», где также осмотрен Цыденовым А.Г., и у него (ФИО1) установлено тяжелое состояние здоровья, поставлен предварительный диагноз: «Острый бронхит с бронхообструктивным синдромом, апноэ», осложнение в виде дыхательной недостаточности.

Цыденов А.Г., будучи осведомленным о поставленном ФИО1 в отделении ОРИТ диагнозе и наличии у него в 3 часа 30 минут ДД.ММ.ГГГГ угрожающего жизни патологического состояния – острой дыхательной недостаточности, установленной им при указанных выше обстоятельствах, заведомо знал, что для качественного оказания медицинских услуг, направленных на лечение имеющегося у ФИО1 заболевания органов дыхания, поддержания и (или) искусственного замещения обратимо нарушенной жизненно важной функции дыхания, то есть для восстановления и улучшения здоровья, исключения летального исхода требуется своевременное проведение медицинских обследований и манипуляций в необходимом количестве и объеме, а именно:

лабораторных анализов газового состояния артериальной крови и кислотно-щелочного состояния;

постоянного физикального контроля и мониторного слежения за состоянием витальных функций организма ребенка с целью оценки тяжести состояния пациента, своевременного распознания обратимо нарушенной жизненно важной функции дыхания, ее поддержания, замещения и восстановления путемсвоевременной интубации трахеи и перевода на аппарат искусственной вентиляции легких (далее – ИВЛ).

Вместо этого ДД.ММ.ГГГГ в период времени с 15 часов до 22 часов дежурный врач – анестезиолог-реаниматолог Цыденов А.Г., находясь в укомплектованном необходимым оборудованием, лекарственными препаратами и штатом квалифицированного персонала отделении реанимации и интенсивной терапии учреждения по адресу:.. .,
.. ., оказывая медицинские услуги по лечению малолетнего ФИО1, находящегося в тяжелом состоянии, желая облегчить выполнение личных трудовых обязанностей, умышленно бездействуя, не обеспечил, не осуществил, не организовал и лично не провел ФИО1 надлежащий физикальный контроль и мониторное слежение за состоянием витальных функций его организма, а также лабораторные анализы газового состояния артериальной крови и кислотно-щелочного состояния. В результате Цыденов А.Г. своевременно не диагностировал у ребенка нарушение дыхания, не провел интубацию трахеи и перевод ФИО1 на ИВЛ, то есть своевременно не обеспечил ему искусственное замещение, поддержание и восстановление обратимо нарушенной жизненно важной функции дыхания.

При этом, Цыденов А.Г. осознавал общественную опасность своего бездействия в виде оказания некачественных медицинских услуг в нарушение предъявляемых требований безопасности жизни и здоровья ребенку в возрасте до шести лет.

Тем самым Цыденов А.Г., оказывая ФИО1 медицинские услуги, не отвечающие требованиям безопасности жизни и здоровья потребителя, своевременно умышленно не оказал квалифицированную, качественную и эффективную медицинскую помощь в виде надлежащего наблюдения, диагностики и лечения ребенка; не поддержал и не заместил его обратимо нарушенную жизненно важную функцию дыхания, при состоянии, угрожающем жизни и здоровью, чем нарушил требования:

п. 21 ст. 2, п. п. 2, 3, 4 ч. 1 ст. 37, ч. 2 ст. 70 Федерального закона отДД.ММ.ГГГГ № 323-ФЗ;

п. п. 2, 7 Порядка оказания медицинской помощи детям и п. 9 Приложения.. . к данному Порядку;

п. п. 3.2.1, 3.2.2 Профессионального стандарта врача - анестезиолога-реаниматолога;

п. п. 2, 3, 4, 6 Раздела 2, п. 1 Раздела 3 Положения об отделении реанимации и интенсивной терапии;

п. п. 1, 3, 4, 6, 11, 12, 13, 18, 20 Раздела II должностной инструкции врача - анестезиолога-реаниматолога;

ст. ст. 3, 10 Кодекса профессиональной этики;

п. 1 ст. 7 Закона от ДД.ММ.ГГГГ.. ..

При этом, Цыденов А.Г. предвидел возможность наступления общественно опасных последствий в виде смерти ФИО1 в результате своего умышленного бездействия, обусловленного отсутствием надлежащего физикального контроля и мониторного слежения за состоянием витальных функций организма ребенка, а также своевременной диагностики нарушения дыхания, проведения интубации трахеи и перевода на ИВЛ, но без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывал на предотвращение этих последствий.

В результате вышеописанного умышленного, преступного бездействия Цыденова А.Г., выразившегося в оказании не достигшему возраста шести лет ФИО1 медицинских услуг по лечению, не отвечающих требованиям безопасности жизни и здоровья потребителя, в период с 18 часов до 22 часов ДД.ММ.ГГГГ у ФИО1 в ОРИТ ГАУЗ «ДКБ» по указанному адресу произошло длительное гипоксическое страдание мозговой ткани в связи с острым нарушением дыхания, прогрессирование дыхательной недостаточности с понижением сатурации до 60 %, угнетением сознания до уровня сопор, что привело по состоянию на 22 часа ДД.ММ.ГГГГ к наступлению тяжелого необратимого гипоксического поражения головного мозга являющегося опасным для жизни, что обусловило тяжесть состояния ребенка с отрицательной динамикой, развитие полиорганной недостаточности, остановку сердечной деятельности и состоит в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти ФИО1 в 23 часа 47 минут ДД.ММ.ГГГГ в ГАУЗ «Детская республиканская клиническая больница» по адресу:.. . «а».

Своевременное оказание Цыденовым А.Г. медицинских услуг по лечению ФИО1 в виде надлежащего физикального контроля и мониторного слежения за состоянием витальных функций организма ребенка, а также своевременной диагностики нарушения дыхания, проведения интубации трахеи и перевода на ИВЛ в период с 18 часов до 22 часов ДД.ММ.ГГГГ исключали наступление тяжелого необратимого гипоксического повреждения головного мозга и смерть ФИО1

За оказанные ФИО1 учреждением медицинские услуги по его лечению в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ включительно, в соответствии с вышеуказанными страховым полисом и договором, АО «Страховая компания СОГАЗ-Мед» произведена оплата ГАУЗ «ДКБ» в размере 20 110 рублей 5копеек.

В результате преступного бездействия Цыденова А.Г., повлекшего по неосторожности смерть малолетнего ФИО1, его родителям – потерпевшим Потерпевший №1 и Потерпевший №2 причинен моральный вред.

Подсудимый Цыденов А.Г. отказался от дачи показаний на основании ст. 51 Конституции РФ, заявив в последнем слове о необходимости его оправдания.

Несмотря на позицию подсудимого, его вина в совершении преступления при установленных судом обстоятельствах, полностью доказана на основании совокупности следующих доказательств.

Так, из показанийпотерпевших Потерпевший №1 и Потерпевший №2 следует, что ФИО3 родился доношенным, здоровым ребенком, развивался согласно возрасту. ДД.ММ.ГГГГ у ФИО3 поднялась температура. Прибывшая по вызову врач осмотрела детей, у ФИО3 было подозрение на бронхит, порекомендовала лечь в больницу. Они самостоятельно приехали в ДКБ по.. ., где их осмотрела врач ФИО63 и отказала в приеме на стационарное лечение, направив к врачу по месту жительства. Всю ночь у ФИО3 держалась высокая температура, вызывали скорую помощь. На следующий день они звонили на горячую линию Минздрава, чтобы их положили в больницу. В течение дня они снова вызывали скорую помощь, а к вечеру приехала участковый педиатр ФИО11, которая предложила увезти их в ДКБ. По приезду в больницу их осматривала врач Свидетель №1 ФИО64), мать с детьми легла в платную палату, у ФИО3 взяли анализы, на следующий день сделали снимок и диагнозы подтвердились. ФИО3 назначили противовирусные свечи гриппферон и сироп амброксол, однако врачу было сообщено, что указанные свечи они уже ранее принимали, на что врач настояла на указанном лечении. ДД.ММ.ГГГГ у ФИО3 сохранялась температура до 38,5 градусов и кашель, однако лечение не менялось. ДД.ММ.ГГГГ после утреннего осмотра Свидетель №1 назначила ребенку ингаляцию с беродуалом, однако улучшений не наступило. В течение указанного и последующего дня ребенка никто не осматривал. В ночь со 2 на ДД.ММ.ГГГГ около 3 часов ребенок стал задыхаться, тяжело и часто дышать, задерживал дыхание на 5 секунд. По вызову пришла врач Свидетель №3, которая измерила сатурацию, показатели составили: сатурация – 70%, пульс – 50. Свидетель №3 вызвала Цыденов А.Г., который вновь замерил сатурацию уже своим пульсоксиметром, показания остались теми же, Потерпевший №1 видела цифры, но в истории болезни он почему то написал, что сатурация была 84 %. Ребенку сказали подышать кислородом и оставили в палате. В истории болезни написано, что была подача кислорода через носовые канюли, но это ложь, так как была обысная ингаляция через маску. После ингаляции у ФИО3 произошла очередная остановка дыхания, на что медсестра сообщила, что такое возможно и более ночью к ним никто не приходил. Вообще до утра никто не контролировал состояние и сатурацию у ребенка. На следующее утро сначала пришла врач Свидетель №3, потом Свидетель №4 и Цыденов А.Г., однако никто из них ребенка фактически не осмотрел. ДД.ММ.ГГГГ утром ребенку назначили антибиотик и капельницу, после которой у ФИО3 открылась рвота, он продолжал тяжело дышать, были слышны хрипы. После вечерней капельницы у ребенка снова был приступ рвоты, на что Свидетель №1 сказала, что это реакция на лекарство. ДД.ММ.ГГГГ рвота не прекратилась, ребенок отказался от грудного молока, однако лечение не отменили. С 8 часов ДД.ММ.ГГГГ до 15 часов ДД.ММ.ГГГГ у ФИО3 было не менее 5 эпизодов рвоты, в том числе, с желчью и случай апноэ – остановка дыхания. После требований о вызове другого врача, пришли Свидетель №2 и Свидетель №1, в присутствии которых случился очередной приступ остановки дыхания, после чего, около 15 часов ФИО3 перевели в реанимацию, он был в сознании, тяжело дышал, никаких ран не теле не было. В 18 часов мать (Потерпевший №1) впустили в реанимацию, ФИО3 лежал привязанный руками и ногами к кровати, глаза были закрыты, дышал тяжело и часто, никакие канюли, маски и мониторы к нему подключены не были, других детей в реанимации не было. Вечером Цыденов сообщил, что с ребенком все нормально и завтра он планирует вернуть его в палату, однако на следующий день Цыденов А.Г. перевел ФИО3 на ИВЛ, сказал, что нужно дать согласие на венозный катетер. Далее, уже заведующий отделением Свидетель №5 сообщил, что ДД.ММ.ГГГГ в вечернее время ФИО3 начал терять сознание, в связи с чем, его перевели на аппарат ИВЛ, и что у ребенка подозрение на аспирационную пневмонию и менингит, необходимо сделать пункцию спинного мозга, чтобы исключить последний. При этом, главный врач ДКБ ФИО65 сообщила, что ребенок у нее на личном контроле, что аллергии на антибиотик не установлено. В последующем менингит у ребенка не подтвердился. ДД.ММ.ГГГГ мать (Потерпевший №1) впустили в реанимацию, ФИО3 был не узнаваем, в два раза больше в размерах, с головой, как у «инопланетянина», с огромным наростом на затылке, и ранами до мяса. В течение всего времени пребывания в ДКБ врачи их вводили в заблуждение о состоянии здоровья ребенка. Кроме того, Цыденов говорил, что ДД.ММ.ГГГГ он видел, как ФИО3 открывал глаза, смотрел по сторонам, говорил, что ребенок приходит в себя после отмены релаксантов. При этом, ДД.ММ.ГГГГ Свидетель №5 сообщил о том, что ребенок ДД.ММ.ГГГГ впал в кому третьей степени. В этот же день ФИО3 перевели в ДРКБ, где стало известно, что у ребенка множественные повреждения головного мозга. Сотрудники ДКБ всячески препятствовали переводу ребенка в другую больницу, вносили изменения в его историю болезни, пытались скрыть факты нарушений. После 6 месяцев нахождения в коме, ФИО3 умер. Им причинены неизгладимые моральные страдания, настаивают на самом строгом наказании для подсудимого.

Свидетель ФИО11. показала, что в январе 2019 года она работала педиатром в амбулатории 12 микрорайона. ДД.ММ.ГГГГ она приезжала по вызову к семье ФИО51. В тот день ей позвонила зам главного врача ФИО12 и попросила съездить на вызов к данной семье и если ребенок нуждается в стационарном лечении, то транспортировать ребенка в стационар. В конце дня в 19-20 часов она приехала по адресу к семье ФИО51, осмотрела ребенка. Ребенок заслуживал внимания, поэтому его транспортировали в стационар на.. .. В семье ФИО51 два ребенка, они оба болели, старшему ребенку чуть полегче было, у младшего ребенка она оценила состояние, как средней тяжести. Так как болел старший ребенок, то она вынуждена была маму с двумя детьми госпитализировать.

Свидетель Свидетель №3 показала, что в феврале 2019 года она состояла в должности дежурного врача приемного отделения ГАУЗ «ДКБ» по профилю педиатрия. В ночь со 2 на 3 февраля около 2-3 часов она осматривала ФИО1, у ребенка была одышка, тяжелое дыхание, она измерила сатурацию и вызвала врача-реаниматолога Цыденов А.Г., так как в приемном отделении был пульсоксиметр для взрослых, а в реанимационном отделении специальный для детей. Цыденов А.Г. измерил сатурацию, она была низкая, конкретных показателей не помнит. Далее, была предпринята кислородотерапия, ингаляция. После назначения лечения она в дальнейшем осматривала ребенка в 8 часов, в период с 3 до 8 часов за ребенком должна была смотреть медсестра. На сколько назначили кислородотерапию, она не помнит, анализы у ребенка не брали, в том числе, КЩС, газы крови. В 8 часов утра у ребенка была положительная динамика, было принято решение о дальнейшем наблюдении за ребенком.

Из оглашенных, в порядке ч.3 ст.281 УПК РФ, показаний свидетеля Свидетель №3 следует, что она осматривала ФИО1 3 февраля в 3 часа 30 минут по просьбе матери. Она измерила сатурацию ребенку, она составила менее 80 %, в связи с чем, она не доверяя показаниям пульсоксиметра, который взяла в приемном покое, вызвала дежурного врача Цыденов А.Г., который сатурацию своим прибором, показания составили 84 %. (том.. ., л.д. 9-13).

Оглашенные показания свидетель Свидетель №3 подтвердила в полном объеме, объяснив противоречия давностью событий.

Свидетель ФИО66 (ранее Свидетель №1) И.М. отказалась от дачи показаний согласно ст. 51 Конституции РФ, так как уголовное дело в отношении нее по факту смерти ФИО1 находится на рассмотрении в суде.

Из оглашенных, в порядке ч.4 ст. 281 УПК РФ, показаний свидетеля ФИО67 (ранее Свидетель №1) И.М. следует, что она работает врачом-педиатром ГАУЗ «ДКБ» с 2016 года. В ее должностные обязанности входит осмотр и лечение поступивших детей согласно клиническому диагнозу, назначение обследований. ДД.ММ.ГГГГ она находилась на ночном дежурстве в ГАУЗ «ДКБ». Около 18 часов в приемный покой обратилась ФИО68 за медицинской помощью детям, в том числе, ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ года рождения. Кроме того, их сопровождала врач педиатр. Она приняла обоих детей, опросила, собрала анамнез заболевания и жизни. В ходе осмотра ФИО3 она оценила его состояние и самочувствие, результаты осмотра внесены в медицинскую карту. По результатам осмотра ФИО1 ею выставлен диагноз «острый бронхит», назначен план обследования в соответствии с федеральными клиническими рекомендациями по диагнозу «Острый бронхит», назначено лечение. После осмотра, оба ребенка с матерью госпитализированы для прохождения стационарного лечения. ДД.ММ.ГГГГ у ФИО3 не было отрицательной динамики в состоянии здоровья. ДД.ММ.ГГГГ заведующей отделением Свидетель №2 ей поручено кураторство ФИО3. В этот же день в 10 часов 35 минут ею осуществлен первичный осмотр в педиатрическом отделении. На основании проведенных лабораторных и инструментальных обследований диагноз «Острый бронхит» у ФИО1 был подтвержден. Лечение она оставила то же, антибактериальную терапию не назначала. ДД.ММ.ГГГГ в 10 часов 10 минут ею единолично произведен осмотр ФИО3, в ходе которого подтверждены жалобы матери на редкий малопродуктивный кашель, насморк, повышение температуры тела в вечернее время ДД.ММ.ГГГГ до 39 градусов по Цельсию. На момент осмотра температура тела ФИО3 была 37,5 градусов по Цельсию. Состояние оценивалось как средней степени тяжести, самочувствие ребенка не страдало, аппетит был хороший, в зеве гиперемия передних небных дужек. В легких жесткое дыхание, появились единичные сухие свистящие хрипы, выдох чуть удлинен. Ею скорректировано лечение ФИО3, добавлены ингаляции с ипротропием бромида через небулайзер. ДД.ММ.ГГГГ у нее был выходной, детей ФИО51 она не осматривала. ДД.ММ.ГГГГ с 8 до 16 часов она была дежурным по отделению. В ходе осмотра ФИО3 в 10 часов 40 минут, мама ФИО3 пояснила о жалобах на продуктивный редкий кашель, насморк, на неоднократную рвоту. Состояние ребенка расценивалось, как средней степени тяжести, самочувствие ребенка не страдало, аппетит был хороший, в зеве гиперемия передних небных дужек. В легких жесткое дыхание, появились единичные сухие свистящие хрипы, выдох чуть удлинен. Кроме того, ДД.ММ.ГГГГ в 8 часов дежурным врачом приемного покоя Свидетель №3 и дежурными реаниматологами Цыденов А.Г. и ФИО69 ФИО3 назначена антибактериальная терапия препаратом «цефтазидим» внутривенно, кроме того, инфузионная терапия глюкозо-солевыми растворами, раствор Рингера, ингаляция с пульмикортом. Более Потерпевший №1 на осмотр ФИО3 ее не вызывала. ДД.ММ.ГГГГ в 10 часов она производила осмотр ФИО3 единолично в присутствии его матери, при этом последняя показала, что имеются жалобы: продуктивный редкий кашель, повышение температуры до 37 градусов. Состояние ФИО3 оценивалось как средней степени тяжести, самочувствие ребенка не страдало, аппетит был хороший, в зеве гиперемия передних небных дужек, в легких жесткое дыхание, хрипов нет, выдох чуть удлинен. Лечение она оставила то же. ДД.ММ.ГГГГ в 14 часов 30 минут Потерпевший №1 через постовую медсестру вызвала ее на осмотр с жалобами на рвоту у ребенка. Она спустилась к ней, и Потерпевший №1 пожаловалась на рвоту у ФИО3 съеденным грудным молоком до 4-5 раз с желчью. Лично она не видела процесс рвоты у ФИО3. Далее она незамедлительно обратилась к Свидетель №2 и они пошли смотреть ФИО3 вместе. В ходе осмотра было установлено: температура тела 37 градусов по Цельсию. Также Потерпевший №1 жаловалась на кратковременное апноэ, то есть остановку дыхания, однако, на момент осмотра ребенок дышал самостоятельно. Частота дыхательных движений – 32, частота сердечных сокращений – 132, сатурация кислорода – 93 %. При осмотре состояние оценивалось как средней степени тяжести, самочувствие ребенка мало страдало, аппетит был хороший, в зеве гиперемия передних небных дужек, в легких жесткое дыхание, хрипов они не услышали, выдох не удлинен. Совместно с Свидетель №2 они решили ребенка перевести в отделение реанимации для динамического наблюдения в связи с рвотой. (том.. ., л.д.133-141).

Оглашенные показания свидетель ФИО13 не подтвердила, отказавшись пояснить причину.

Свидетель ФИО14 ( ранее ФИО6) показала, что в 2019 году она работала медсестрой в ГАУЗ «ДКБ». ДД.ММ.ГГГГ она дежурила вместе с ФИО15 и Цыденов А.Г. К ним в реанимацию поступил ребенок ФИО1, его подключали к аппарату ИВЛ. Подробностей дежурства не помнит, из-за последствий перенесенного заболевания Ковид.

Из оглашенных, в порядке ч.3 ст.281 УПК РФ, показаний ФИО14 (ранее ФИО6) следует, что ДД.ММ.ГГГГ после 15 часов в отдел реанимации и интенсивной терапии был переведен ФИО1 Его сразу осмотрели Цыденов А.Г., Свидетель №5 и Свидетель №2 Со слов Свидетель №2 она знает, что когда она (Свидетель №2) была на обходе, у ребенка произошла остановка дыхания, и пока они бежали в реанимацию, дыхание восстановилось. По указанию врачей она и ФИО15 подключили ребенка к аппарату Боброва. Начмед Свидетель №15 сказала, что ребенок останется в ОРИТ до утра. Затем, измерив сатурацию, которая составила 95-96%, они по указанию врачей убрали кислородный аппарат. Около 21 часа ДД.ММ.ГГГГ она выходила из палаты.. . отделения в смежную палату отделения.. . для кормления детей, находящихся на ИВЛ. В палате с ФИО1 в ее отсутствие находилась медсестра ФИО70. Находясь в палате.. . отделения, около 21 часа она услышала, как ФИО1 заплакал. Реагируя на плач ребенка, она зашла в палату и увидела, что ФИО1 лежал не в своей детской кроватке, а на большой кровати в палате, на спине, завернутый в простынь, был отключен от датчиков монитора слежения за витальными функциями организма. В это время ФИО71 меняла ФИО72 постельное белье в его кроватке, потому что у ребенка, со слов ФИО73, произошла обильная рвота и вся постель загрязнена. Она подошла к ФИО1, лицо у ребенка было бледным, вел ребенок себя вяло и немного «закатывал глазки». Она и ФИО74 сняли с ребенка простынь и положили его в детскую кроватку, подключили у него на теле датчики наблюдения к монитору, а также подключили его через периферический катетер к капельнице, после чего позвали Цыденова А.Г. и сообщили ему о том, что у ребенка рвота. Цыденов пришел сразу же, слушал ребенка фонендоскопом, фонариком смотрел зрачки. Доктор все делал молча, ничего не комментировал. Находясь в маленькой кроватке, ФИО3 перестал «закатывать глаза», лежал спокойно, не совершал никаких активных движений, ручки у него были фиксированы к кроватке бинтом, так как шла капельница. Цыденов сказал, что нужно за ребенком понаблюдать и ушел. Примерно минут через 20 после того, как Цыденов ушел из палаты, она, находясь в палате отделения.. ., подошла к шкафу с антибиотиками и увидела, что ФИО1 лежит на спине и «закатывает глаза». Она сразу же позвала Цыденова А.Г., который подойдя, послушал ребенка фонендоскопом, померил ему сатурацию. ФИО1 во время этого осмотра был пассивный, бледный, глаза закатывал, лежал как «плеть». Цыденов сказал собирать набор на интубацию. Она и ФИО75 собирать набор для интубации. Место сбора набора для интубации находится рядом с кроваткой, в которой лежал ФИО1 В это время Цыденов настраивал аппарат для ИВЛ. Когда набор для интубации был собран, она и ФИО76 ждали указаний Цыденова. В это время они увидели, что у ребенка произошло срыгивание, то есть молочная смесь вышла за уголки губ. В момент срыгивания ребенок лежал на спине под капельницей, руки у него были зафиксированы бинтом к кроватке. Она и ФИО77 сразу же включили электроотсос и санировали с ротовой полости творожную массу, которую срыгнул ребенок. У ребенка стала падать сатурация до 76%, температура тела была 38,3 градусов, ЧСС 185 в минуту. При этом кислородотерапию ребенок не получал, так как они его ранее отключили от аппарата «Боброва» по указанию врачей. В этот момент у ФИО1 были постоянно открыты глаза, зрачки он «закатил». В этом состоянии ребенок был вялый, дышал, не совершал каких-либо действий, был без движений, то есть «лежал как плеть». Цыденов сказал, что будут брать срочно ребенка на ИВЛ, сказал им срочно приготовить интубационную трубку. Далее, ребенок задышал через аппарат ИВЛ, интубация ребенку была введена, примерно, в течение 5-6 секунд. ФИО78 был интубирован в 22 часа 10 минут, о чем была сделана запись в листе наблюдения и в дневнике наблюдения. До утра у ФИО1 все жизненные показатели были нормальными. Цыденов на ДД.ММ.ГГГГ назначил ФИО1 рентгенографию грудной клетки, анализ кислотно-щелочного состояния. (том.. ., л.д. 199-208, 209-221, 222-232).

Оглашенные показания свидетель ФИО14 подтвердила, объяснив противоречия проблемами с памятью после заболевания.

Свидетель ФИО15 показала, что в 2019 году она работала медсестрой анестезистом в ОРИТ ГАУЗ «ДКБ». ДД.ММ.ГГГГ в ОРИТ поступил ФИО1 в тяжелом состоянии, был в сознании. В тот день дежурил Цыденов А.Г. Все изменения состояния ребенка отражены в истории болезни, в листе назначения. Подробностей в настоящее время она не помнит.

Из оглашенных, в порядке ч.3 ст.281 УПК РФ, показаний свидетеля ФИО15 следует, что ДД.ММ.ГГГГ она дежурила в ОРИТ ГАУЗ «ДКБ» до 8 часов ДД.ММ.ГГГГ. Дежурным врачом – анестезиологом-реаниматологом в указанные сутки был Цыденов А.Г. В эту смену вместе с ней работала медсестра ФИО6 О.Л. В дневное время в отделении находился заведующий отделением Свидетель №5 ДД.ММ.ГГГГ около 15 часов в ОРИТ заведующая педиатрическим отделением.. . ГАУЗ «ДКБ» Свидетель №2 принесла ребенка ФИО1 в возрасте 4 месяцев. Ребенка положили в реанимационный зал, осмотр ребенка проводил дежурный врач Цыденов А.Г. и заведующий отделением Свидетель №5 После чего, Свидетель №2 ушла из отделения, доктора ОРИТ остались с ребенком в реанимационном зале, позвали ее и ФИО6 О.Л. и сказали им, что оставляют ребенка в ОРИТ для наблюдения. ФИО15 спросила у врачей о том, с какой целью принесли ребенка. На что ей ответили, что Свидетель №2 сообщила, что ребенок периодически задерживает дыхание. После чего ФИО79 и ФИО6 забрали ребенка и перенесли его в палату.. . ОРИТ. Они раздели ребенка, взвесили и уложили на кроватку. На вид ребенок выглядел нормально, в реанимационном зале ОРИТ и при взвешивании плакал. Кожные покровы у него были без особенностей, ран на теле не было. Ребенок был активный, шевелил руками и ногами. Через какое-то время он успокоился, на кроватке лежал спокойно. К телу ребенка они прикрепили датчики для контроля состояния ребенка, которые подключены к следящей аппаратуре-монитору. Посредством монитора можно было следить за частотой сердечных сокращений и дыхательных движений, температурой тела, артериальным давлением, сатурацией. Все показатели медсестры должны были вносить в лист назначения. Цыденов дал им лист назначения, в котором было указано назначенное лечение, лекарственные препараты, дозировка, кормление. Инфузионная терапия была рассчитана доктором Цыденовым. Показатели функций организма ФИО1 она и ФИО6 должны были фиксировать в лист назначения сразу при поступлении, а затем через каждые четыре часа. Лечение ребенка началось сразу после его поступления в ОРИТ. Согласно листу назначения от ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 в 16 часов начата инфузионная терапия, глюкоза 5% 250 мл/час, была рассчитана до 21 часа. В момент начала инфузионной терапии ребенок лежал в кроватке на спине, руки и ноги были зафиксированы бинтами к кроватке с той целью, чтобы ребенок не выдернул периферический катетер. С 16 часов ребенку начата кислородотерапия через носовой катетер. В момент принятия инфузионной терапии ребенок вел себя спокойно. К 19 часам у ребенка начала подниматься температура до 38,6 градусов по Цельсию. Ребенок начал беспокоиться, ворочаться, у него началась одышка, частота дыхательных движений увеличилась до 48 при норме около 40. Она позвала Цыденова, который придя, послушал ребенка фонендоскопом, назначил литическую смесь. В 19 часов внутривенно ребенку была поставлена указанная литическая смесь. После этого, ребенок немного успокоился, поскольку в литической смеси имеется легкий седативный эффект от димедрола. Сначала ребенок лежал, хныкал. После литической смеси упокоился, возможно, даже усн... в 21 час она сделала ФИО1 ингаляцию «Беродуал» и физраствор. На момент ингаляции ребенок также беспокоился, ворочался, у него была одышка. Минут через 20-30 после ингаляции ребенка обильно вырвало «фонтаном», остатками молочной смеси, время было около 21 часа или чуть позднее. В этот момент, она находилась в палате рядом с ребенком и видела процесс рвоты. После рвоты, она сразу же санировала ребенку ротовую полость аспирационным катетером. После санации она отключила ребенка от монитора и инфузионной терапии, взяла на руки и стала его мыть около мойки в палате. После того, как у ребенка произошла рвота, он плакал, в палату пришла медсестра ФИО6 помочь. Они позвали Цыденова и сообщили ему о рвоте у ребенка. Он пришел и послушал ребенка с помощью фонендоскопа, сказал, пока наблюдаем за ребенком дальше. Она спросила у Цыденова делать ли ребенку следующую ингаляцию с пульмикортом, он ответил да. Он не комментировал состояние ребенка вслух, после осмотра ребенка ушел в ординаторскую. После осмотра ребенка, она положила его на спину в кроватку, подсоединила его к датчикам слежения показателей, продолжила инфузионную терапию, зафиксировала ему ручки и ножки бинтами к кроватке. Минут через 30 после того, как Цыденов ушел из палаты, она сделала ребенку ингаляцию с пульмикортом.

После ингаляции, она опять позвала Цыденова в палату для того, чтобы он еще раз посмотрел ребенка, поскольку ее насторожило то, что у ребенка усилилась одышка, ребенок как-то не так стал дышать. При этом, ребенок не плакал, у него были закрыты глаза, было видно, что ему тяжело. Цыденов в очередной раз послушал ребенка с помощью фонендоскопа, не комментируя состояние ребенка, сказал поставить ему инъекцию Преднизалона 15 мг, после чего ушел из палаты. Преднизалон был поставлен ей ребенку около 22 часов. В период с 21 до 22 часов у ребенка дважды была рвота остатками молочной смеси. Про каждую из этих рвот она сообщала врачу Цыденову, в связи с чем, он отменил питание.

Цыденов А.Г. приходил в палату примерно через каждые 10 минут, смотрел ребенка, и, не комментируя его состояние, уходил. После того, как ребенку был поставлен «Преднизалон», минут через 10 в палату пришел Цыденов, еще раз посмотрел ребенка, сказал приготовить все к интубации, что будет брать ребенка на ИВЛ. К этому времени, ребенок лежал спокойно, на спине, ребенок не плакал, у него нарастала одышка, сатурация была 76%, он не совершал каких-либо активных действий, его ручки и ножки были также зафиксированы бинтами, так как шла инфузионная терапия. Набор для интубации был в собранном виде с момента поступления этого ребенка в ОРИТ. После чего Цыденов провел ребенку интубацию. Затем ребенка положили на место, присоединили ему датчики от монитора, зафиксировали руки и ноги бинтиком к кроватке. Аппарат ИВЛ был настроен доктором Цыденовым до начала интубирования. Интубация заняла около 1-2 минут. После интубации ребенок лежал спокойно до утра. После интубации, ребенку поставили желудочный зонд, по которому вышли остатки молочной смеси около 5 мл. После интубации Цыденов А.Г. назначил ФИО43 препарат эуфиллин внутривенно, рентген органов грудной клетки ребенка и анализ КЩС. Анализ КЩС и рентген органов грудной клетки были назначены Цыденовым для исполнения на следующий день для другой смены, так как доктор указал «на утро 05.02.2019». Смена дежурства произошла ДД.ММ.ГГГГ в 8 часов. На этот момент состояние ФИО1 было тяжелым, он не сопротивлялся аппарату ИВЛ. (том.. ., л.д. 240-242, 243-250; том.. ., л.д. 1-9, 11-17).

Оглашенные показания свидетель ФИО15 подтвердила в полном объеме, объяснив противоречия давностью событий.

Свидетель Свидетель №2 показала, что в январе-феврале 2019 года она работала заведующей педиатрическим отделением ГАУЗ «ДКБ». ФИО1 поступил в стационар ДД.ММ.ГГГГ, его лечение курировала врач Свидетель №1. Был выставлен диагноз острый бронхит. Ребенок поступил в состоянии средней тяжести, стабильный. ДД.ММ.ГГГГ дежурная медсестра ей доложила о том, что в ночь со 2 на 3 февраля у ребенка было ухудшение состояния, к нему вызывали дежурного доктора и врача-реаниматолога, было назначено дополнительное лечение, на фоне которого была положительная динамика. Также Свидетель №1 ей доложила о том, что в ночь со 2 на 3 февраля у ребенка было снижение сатурации, одышка. ДД.ММ.ГГГГ она совместно с Свидетель №1 осмотрела ребенка, при них у него были рвотные позывы и был факт кратковременной остановки дыхания на 5 секунд. После чего, ребенок был срочно доставлен в реанимацию, где его приняли Свидетель №5 и Цыденов А.Г. и также произвели осмотр ребенка. Сатурация была в тот момент нормальная, выше 94 %. Было принято совместное решение оставить ребенка в ОРИТ. Затем, 5 февраля она узнала от Свидетель №1 о том, что ухудшилось состояние ребенка и он находится на ИВЛ, ввиду аспирации рвотными массами, ввиду развития дыхательной недостаточности тяжелой степени. 6 февраля она видела ребенка, состояние его было тяжелое, он находился на ИВЛ, была нарушена микроциркуляция кожи. Вследствие инфекционно-токсического шока может быть нарушение микроциркуляции кожи. Исходя из истории болезни и согласно снимкам, у ребенка была верхняя долевая правосторонняя пневмония, что характерно для аспирационной пневмонии. На момент перевода ребенка в реанимацию, у него был диагноз острый бронхит, апноэ под вопросом. Исходя из анализов и по результатам осмотра, на момент поступления в ОРИТ у ребенка не было данных о пневмонии.

Свидетель Свидетель №11 показал, что в феврале 2019 года он работал врачом – анестезиологом-реаниматологом в ГАУЗ «ДКБ». В ночь ДД.ММ.ГГГГ он дежурил и наблюдал пациента ФИО1, ознакомился с историей болезни. Ребенок на момент его дежурства находился в крайне тяжелом состоянии, самостоятельно не дышал, он поставил диагноз кома-2. До этого ребенка лечили в педиатрическом отделении, в связи с ухудшением состояния ребенок был переведен в отделение реанимации. При поступлении в отделение реанимации ребенок самостоятельно дышал, был гиподинамически стабильный. По его мнению, должен был быть составлен план обследования, лечения и необходимо было принимать кардинальные решения, вплоть до перевода в другое лечебное учреждение. Он считает, что ребенка необходимо было перевести на ИВЛ сразу после поступления в отделение реанимации, так как при неврологической симптоматике с элементами остановки дыхания, динамика состояния не станет лучше, а будет лишь нарастать дыхательная недостаточность, что приводит к церебральной недостаточности, а затем к гипоксической. По его мнению, перевод ребенка на ИВЛ был несвоевременный. Отделение реанимации и интенсивной терапии созданы для того, чтобы работать на предупреждение и опережение, что и нужно было делать лечащему врачу. 84% сатурация низкая для ребенка, но дети в отличие от взрослых могут долго компенсировать, но потом проявляются признаки возбуждения или угнетения, рвота, отказ от питания. При поступлении ребенка в реанимацию необходимо было взять анализ газов крови, КЩС. Падение сатурации до 60 % критично и может служить причиной необратимых изменений в мозге ребенка.

Свидетель Свидетель №8. показала, что в феврале 2019 года занимала должность заведующей отделением анестезиологии и реаниматологии ГАУЗ «ДРКБ», является главным внештатным детским реаниматологом при Минздраве РБ. ФИО1 поступил к ним в учреждение ДД.ММ.ГГГГ переводом из Городской детской клинической больницы с клиникой острого бронхита, с дальнейшим ухудшением состояния здоровья и переводом в реанимацию, с подключением к ИВЛ. Перевод ребенка в ДРКБ состоялся ввиду тяжести состояния, на момент проведения консилиума 12 февраля состояние ребенка было крайне тяжелое, уровень сознания расценивался как кома 3 степени. В реанимацию ребенок был переведен в связи с патологией со стороны дыхательной системы, возрастанием дыхательной недостаточности. Когда они забирали и осматривали ребенка, у него имелась клиника полиорганной недостаточности. Сатурация 84% у ребенка низкая, которая требует, как правило, перевод в реанимацию для наблюдения и лечения. Продолжительное нахождение ребенка при такой сатурации может привести к гипоксии, как следствие, ишемии различных органов, что особенно опасно для мозга и сердца. Для решения вопроса о переводе пациента на ИВЛ при признаках дыхательной недостаточности необходимо кроме осмотра, анализ газов крови, КЩС, которые делаются в пределах 5 минут. Перевод и подключение пациента к ИВЛ производится быстро, в течение нескольких минут. Гипоксия вызывает отек, а отек вызывает рвоту.

Свидетель Свидетель №16 показал, что он работает врачом-совместителем анестезиолога и реаниматолога в ГАУЗ «ДРКБ». Пациента ФИО1 он один раз осматривал во время дежурства ДД.ММ.ГГГГ, ребенок находился на ИВЛ, был уровень нарушения сознания кома-2, 3, атония, арефлексия. Если у ребенка приступы апноэ и снижена сатурация, то это показания к переводу на ИВЛ. Сам процесс перевода пациента на ИВЛ занимает несколько секунд. Вообще при переводе пациента в реанимацию с дыхательной недостаточностью, выполняется анализ КЩС, который показывает газовый состав крови, изменяется ЧСС, АД, сатурация, температура, то есть весь необходимый клинический минимум. Анализ КЩС важный показатель, данный анализ может повторяться при необходимости через час-два, и являться основанием для перевода на ИВЛ. Все показания пациента фиксируются в листах назначения. Дыхательная недостаточность у детей определяется при частоте дыхательных движений более 50, при сатурации менее 93-94%, пациенту требуется оксигенотерапия. Если сатурация у пациента не повышается, а понижается до менее чем 90 %, необходима консультация реаниматолога для решения вопроса о переводе пациента в отделение интенсивной терапии. Закатывание глаз у пациента, неоднократная рвота могут быть связаны с проявлением гипоксии головного мозга. Понижение сатурации до 84% (70%), пульс 56, остановки дыхания, это показания для перевода пациента в отделение интенсивной терапии, так как там осуществляется непрерывный мониторинг, ввиду угрожающего состояния, которое может привести к гипоксии, развитию соответствующих осложнений. При указанных обстоятельствах с целью минимизации риска, ребенка необходимо подключить к мониторингу, который контролирует основные показатели организма, при неоднократной рвоте, необходимо установить желудочный зонт для исключения аспирации. Несвоевременный перевод на ИВЛ может привести к гипоксии, отеку головного мозга, коме и прочему. Если в отделении реанимации у ребенка происходит ухудшение состояния, в 22 часа сатурация 60 % и есть лишь запись о переводе на ИВЛ, то должны были фиксироваться все изменения, которые привели к этому.

Из оглашенных, в порядке ч.3 ст.281 УПК РФ, показаний свидетеля Свидетель №16 следует, что на момент осмотра им ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ у ребенка была кома 2 степени, он находился на аппарате ИВЛ. ДД.ММ.ГГГГ был проведен консилиум с участием врачей ГАУЗ «ДРКБ», он участия в нем не принимал, лишь присутствовал. Было принято решение продолжить лечение в прежнем объеме, сделать ЭКГ в динамике, отменить метрогил, произвести повторно посев крови, мокроты и мочи на стерильность. На этом консилиуме врачи Свидетель №15, Свидетель №5, ФИО16, Свидетель №1 вели разговор о возможности перевода ребенка в ГАУЗ «ДРКБ», учитывая, что эта больница более высокого уровня. Врачи ДРКБ сказали, что «пока лечите ребенка в условиях ДКБ». При этом все присутствующие на консилиуме врачи понимали, что прогноз для жизни ребенка неблагоприятный, что перевод ребенка в ДРКБ не изменит течение и исход заболевания. (том.. ., л.д. 139-146, 147-157).

Оглашенные показания свидетель Свидетель №16 подтвердил, объяснив противоречия давностью событий.

Свидетель Свидетель №15 показала, что в январе-феврале 2019 года она работала заместителем главного врача ГАУЗ «ДКБ». От специалиста Минздрава РБ она узнала о том, что в их больницу обращались ФИО51 и им было отказано в госпитализации ребенка. После чего ребенок был госпитализирован к ним в больницу. О том, что ребенок переведен в реанимацию, ей сообщила заведующая отделением, которая пояснила, что у ребенка были признаки апноэ. Уже в ОРИТ она осмотрела ребенка вместе с Цыденовым А.Г., ребенок находился в состоянии средней тяжести, в сознании, реагировал на осмотр, выраженной дыхательной недостаточности не было, был ли он подключен к монитору, она не помнит. По ее мнению, при понижении сатурации до 84%, при неоднократной рвоте, при повышенной температуре, вялости, учитывая возраст ребенка, его необходимо было госпитализировать в ОРИТ для динамического наблюдения. При показателях состояния ребенка на момент поступления в ОРИТ, по ее мнению, следовало, в том числе, провести анализ КЩС. 6 февраля она участвовала в консилиуме, обсуждался вопрос о возможности аспирационной пневмонии, прогноз для жизни был сомнительный. Снижение сатурации до 60% говорит о кислородном голодании, у маленьких детей центральная нервная система очень чувствительная к гипоксическому состоянию. Низкая сатурация опасна тем, что начинается отек головного мозга, страдает центральная нервная система. Для 4-х месячного ребенка прибавка в весе в размере 530 грамм является значительной, это говорит о том, что идет задержка жидкости, ввиду гипоксических проявлений.

Свидетель Свидетель №5. показал, что в феврале 2019 года он работал заведующим отделением реанимации и интенсивной терапии ГАУЗ «ДКБ». ФИО1 был переведен из педиатрического отделения в ОРИТ, с целью динамического наблюдения, так как у него ухудшилось состояние, имели место приступы апноэ. Ребенок находился в сознании и реагировал на осмотр, был произведен объективный осмотр и сделаны назначения. Показания кислорода были в норме, на момент поступления ребенка показаний для подключения к аппарату ИВЛ не было. На следующий день он принял дежурство у Цыденова А.Г., на момент осмотра состояние ребенка было тяжелое, он находился на ИВЛ, он сделал коррекцию лечения и соответствующие назначения. Со слов врача, на сколько он помнит, в вечернее время состояние ребенка резко ухудшилось, появилась одышка, упала сатурация, было угнетение сознания, в связи с чем, ребенок был переведен на ИВЛ. В период его дежурства были консультации с узкими специалистами – неврологом, пульмонологом. Был сделан предварительный диагноз – аспирационная пневмония или менинго-энцефалит. В последующие дни состояние ребенка сохранилось тяжелым. 93 % это низкая сатурация для ребенка. Для подключения пациента к аппарату ИВЛ требуется несколько секунд-минут.

Свидетель Свидетель №4. показала, что в 2019 году она работала врачом – анестезиологом-реаниматологом в ГАУЗ «ДКБ». ДД.ММ.ГГГГ в 8 часов она осматривала ФИО1 совместно с Цыденовым А.Г. и дежурным врачом по стационару. Состояние у ребенка в тот момент было стабильное, конкретных показателей она не помнит, но было снижение сатурации. Дежурному врачу были даны рекомендации, которые должны быть внесены в историю болезни. В дальнейшем она видела ребенка уже в реанимации ДД.ММ.ГГГГ, состояние было тяжелое, он находился на ИВЛ, была отечность на конечностях, туловище. Если показания сатурации были 70% (84%), пульс 50, были неоднократные остановки дыхания, то это говорит о наличии дыхательной недостаточности, что необходимо насторожиться по этому поводу и требуется срочный перевод в реанимацию для кислородотерапии и интенсивного наблюдения.

Из оглашенных, в порядке ч.3 ст.281 УПК РФ, показаний свидетеля Свидетель №4 следует, что ДД.ММ.ГГГГ, когда она около 8 часов заступила на суточное дежурство, Цыденов А.Г. попросил ее посмотреть совместно с ним и Свидетель №3 ребенка, находящегося в педиатрическом отделении.. .. Цыденов сообщил ей, что в ночное время, он и Свидетель №3 оказывали медицинскую помощь указанному ребенку в связи с тем, что у того была одышка. Она и Хамагановапрошли в педиатрическое отделение на пост медсестры, где она ознакомилась с историей болезни ребенка. Со слов Цыденова и Свидетель №3 ей известно о том, что в 3 часа 30 минут ДД.ММ.ГГГГ они осматривали ФИО3, назначили ему лечение в связи с наличием одышки у ребенка и снижением сатурации до 84% за счет обструктивного синдрома в легких. После изучения медкарты, она и Хамагановазашли в палату, в которой находилась Потерпевший №1 с двумя детьми. Последняя предъявляла жалобы на наличие у ФИО3 кашля, насморка и повышенной температуры с ДД.ММ.ГГГГ. Также Потерпевший №1 сказала, что ночью ДД.ММ.ГГГГ у ребенка была одышка. После осмотра ребенка она, Свидетель №3 и Цыденов втроем откорректировали лечение ФИО3, то есть назначили ФИО3 антибактериальную терапию в виде лекарственного препарата «Цефтазидим» и иное лечение. После чего, оставили ребенка под наблюдением мамы, ребенок был в стабильном состоянии, средней степени тяжести. По итогам осмотра, проведенного ДД.ММ.ГГГГ по состоянию на 8 часов 30 минут, Свидетель №5, ею и Свидетель №1 ФИО1 выставлен клинический диагноз: «аспирационная правосторонняя верхнедолевая пневмония, тяжелое течение. Осложнение – апноэ, дыхательная недостаточность 3 степени, ИВЛ, постгипоксическая энцефалопатия, состоявшееся желудочно-кишечное кровотечение. (том.. ., л.д. 38-48, 49-58).

Оглашенные показания свидетель Свидетель №4 подтвердила, объяснив противоречия давностью событий.

Свидетель Свидетель №14 показала, что в феврале 2019 года она работала врачом приемно-диагностического отделения ГАУЗ «ДКБ», будучи преподавателем медицинского института БГУ. Она осматривала ФИО1 в течение его пребывания в больнице. В первый раз она увидела ребенка на следующий день после его перевода в реанимацию, он находился в состоянии комы 2 степени. Неоднократная рвота, апноэ, повышение температуры тела, снижение сатурации являются признаками поражения нервной системы, проявлениями токсических реакций мозговых структур, и показаниями для подключения к ИВЛ. Понижение сатурации до 84 % (70 %), пульс 50, это ухудшение состояния, необходимо было сделать анализ КЩС, перевести пациента в ОРИТ для кислородной терапии, так как апноэ это признак угнетения дыхательной системы. Дальнейшее понижение сатурации до 60% это уже критическое значение. При своевременном переводе ребенка на ИВЛ возможно было избежать таких последствий. Имела место недооценка состояния пациента.

Из оглашенных, в порядке ч.3 ст.281 УПК РФ, показаний свидетеля ФИО17. следует, что начиная с 6 по ДД.ММ.ГГГГ, она осматривала ФИО1 ежедневно в ОРИТ ГАУЗ «ДКБ», присутствовала на нескольких консилиумах в отношении этого ребенка. У ребенка до 4 месяцев не может быть задержки дыхания. Поэтому любая остановка дыхания у ребенка в возрасте до 4 месяцев, это есть апноэ, то есть патологическое состояние. Учитывая анамнез ребенка с рождения на момент его госпитализации в ГАУЗ «ДКБ» ДД.ММ.ГГГГ уязвимым местом было гипоксическое поражение центральной нервной системы при вирусной инфекции в виде острого бронхита. С момента перевода ребенка в ОРИТ ГАУЗ «ДКБ» ДД.ММ.ГГГГ в 15 часов, необходимо было оценить уровень сатурации ребенка с адекватной кислородотерапией. Время бездействия врачей ОРИТ ГАУЗ «ДКБ» было с 15 часов до 22 часов, когда у ребенка фактически развилось тяжелое состояние с развитием комы 2-3 степени, со снижением сатурации до 60%, после чего ребенок был взят в экстренном порядке на аппарат ИВЛ. Первоначальный осмотр ребенка в ОРИТ «ДКБ» был в 15 часов. Второй раз ребенок в ОРИТ был осмотрен в 18 часов, отмечена тяжесть состояния с общей негативной реакцией без нарастания локальных симптомов. В то же время, ребенок отказывался от еды. ДД.ММ.ГГГГ при переводе ФИО1 в ОРИТ, учитывая состояние ребенка, вялость, сразу же необходимо было в срочном порядке собрать консилиум из числа заместителя главного врача по лечебной работе, невролога, офтальмолога, пульмонолога, инфекциониста, реаниматолога. Для решения вопроса о правомерности диагноза острого бронхита, оценить неврологический статус ребенка и выработать тактику лечения развившегося синдрома отека головного мозга в стадии формирования. Для профилактики усугубления отека головного мозга необходимо было срочно устранить гипоксию управляемой аппаратной вентиляцией легких с приемлемыми параметрами вентиляции, обеспечить нейрометаболическую поддержку. Кроме этого, с целью диагностики ФИО1 необходимо было проведение МРТ головного мозга, МСКТ головного мозга. Учитывая тяжесть состояния ребенка, необходимо было ставить вопрос о его переводе в ГАУЗ «ДРКБ», которая является медучреждением 3 уровня, где в наличии все диагностические ресурсы. После перевода ФИО80 в ОРИТ «ДКБ» ДД.ММ.ГГГГ в 15 часов своевременное подключение ребенка к аппарату ИВЛ сразу же в 15 часов с адекватными параметрами вентиляции позволило бы устранить основное звено – поражение мозга – гипоксемию, предупредить прогрессирование отека мозга до уровня сознания кома и необратимого поражения головного мозга, провести диагностику ребенку, установить ему диагноз, назначить своевременно лечение. В ОРИТ «ДКБ» по состоянию на февраль 2019 года имелась возможность контроля анализа КЩС. Как следует из медкарты, ребенок в период с 18 часов до 22 часов не осматривался врачом Цыденовым А.Г. Со слов медсестер ФИО81., ФИО6 О.Л. ей известно о том, что они неоднократно в период с 18 до 22 часов ДД.ММ.ГГГГ говорили Цыденов А.Г. о том, что состояние ребенка ухудшается с нарастанием одышки, с изменением цвета кожных покровов, с синюшностью кожных покровов, появлением неоднократной рвоты, предлагали ЦыденовуА.Г. неоднократно взять ФИО1 на аппарат ИВЛ, но он приходил, смотрел, но на аппарат ИВЛ ребенка не брал до 22 часов. После 22 часов ДД.ММ.ГГГГ Цыденов А.Г. взял ребенка на аппарат ИВЛ уже в состоянии сопора, то есть без сознания. Таким образом, у ребенка, начиная с 18 до 22 часов ДД.ММ.ГГГГ нарастала гипоксия мозга, с понижением сатурации до 60%, ребенок фактически впал в кому. В этот период у ребенка произошли в мозгу необратимые реакции, то есть мозг фактически погиб. Кроме этого, в результате неоднократной рвоты при наличии дыхательной недостаточности у ребенка создались предпосылки для аспирации рвотными массами дыхательных путей с последующим развитием аспирационной пневмонии, что было подтверждено рентген снимком органов грудной клетки ребенка и воспалительной реакцией крови, а именно лейкоцитоз, повышение прокальцитонина. С 11 часов до 12 часов ДД.ММ.ГГГГ состоялся консилиум в отношении ФИО1 с приглашением врачей специалистов из ГАУЗ «ДРКБ». По состоянию на ДД.ММ.ГГГГ все участники консилиума понимали, что у ребенка необратимо поврежден головной мозг, что прогноз для выздоровления ребенка неблагоприятный, для жизни сомнительный. Лечение проводилось с целью продления жизни. Как таковой, перевод ребенка в ГАУЗ «ДРКБ» для дальнейшего лечения и обследования по существу был нецелесообразен, это ничего бы не изменило, и это все участники консилиума понимали. Перевод ребенка в ГАУЗ «ДРКБ» произошел исключительно по настоянию родителей ребенка ДД.ММ.ГГГГ.

Считает, что произошла недооценка состояния ребенка с момента его госпитализации в ГАУЗ «ДКБ» с ДД.ММ.ГГГГ. Не была предпринята попытка, как в педиатрическом отделении, так и в ОРИТ «ДКБ» обследования ребенка, не приглашены узкие специалисты для оценки неврологического статуса ребенка с учетом имевшегося у него неврологического анамнеза, в том числе офтальмолог. В ОРИТ «ДКБ» ФИО1 не была оказана своевременно надлежащая медицинская помощь, что привело к необратимым последствиям в головном мозге, то есть к поражению головного мозга. Все дальнейшее лечение ребенка в ОРИТ «ДКБ» после взятия ребенка на аппарат ИВЛ, проводилось с целью поддержания его состояния. Кроме этого, как следует из медкарты ФИО1, представленной ей в ходе допроса, ребенок был осмотрен при ухудшении состояния в 3 часа 30 минут ДД.ММ.ГГГГ в педиатрическом отделении.. . ГАУЗ «ДКБ» реаниматологом ОРИТ Цыденов А.Г. и дежурным врачом Свидетель №3 В указанное время, у ФИО1 сатурация понижена до 84%. Это тяжелая гипоксия, при которой должна быть выражена одышка более 60 дыханий в минуту, тахикардия до 180 в минуту, должно быть изменение окраски кожных покровов. В связи с чем, в медкарте ФИО1 наблюдается явное несоответствие состояния ребенка сделанным в медкарте записям. При таком состоянии, у ребенка имела место острая дыхательная недостаточность, что требовало его обязательного перевода в ОРИТ «ДКБ». У ФИО1 не могло быть ЧДД - 44, ЧСС - 140 при температуре 37,5 градусов, как указано дежурным врачом Свидетель №3 и врачом реаниматологом Цыденов А.Г. в медкарте при сатурации 84%. Как следует из записей в медкарте от ДД.ММ.ГГГГ, нарушений со стороны дыхательной системы у ребенка не прогрессировало, сохранялись те же симптомы, а именно не усугубилась перкуссия, проводимость дыхания, что свидетельствовало о неврологическом генезе снижения сатурации. У ребенка имело место неэффективное дыхание, то есть аритмия и поверхностное дыхание, поскольку мама высказывала жалобы на одышку. Наличие продуктивного и редкого кашля не является признаком поражения легких и бронхов, косвенно можно говорить о том, что это нарушение регуляции дыхания со стороны центральной нервной системы. ФИО1 необходимо было срочно ДД.ММ.ГГГГ в 3 часа 30 минут переводить в ОРИТ «ДКБ», поскольку у ребенка была острая дыхательная недостаточно не установленной этиологии с угрозой отека головного мозга. Эффективность, назначенной Цыденов А.Г. ФИО1 кислородотерапии должна была контролироваться Цыденов А.Г., как врачом реаниматологом, который не решил вопрос о переводе ребенка в ОРИТ «ДКБ». ДД.ММ.ГГГГ реаниматолог Цыденов А.Г. недооценил состояние ребенка, не обеспечил почасовой контроль за состоянием ребенка при выполнении назначенного им лечения в виде кислородотерпаии и ингаляций. Ребенок был осмотрен почти через четыре часа после начала кислородотерапии и проведения ингаляций. (том.. ., л.д. 144-149, 150-157, 158-166).

Оглашенные показания свидетель Свидетель №14 подтвердила, объяснив противоречия давностью событий.

Свидетель Свидетель №13. показала, что она работала врачом неврологом в отделении медицинской реабилитации в.. . Республики Бурятия. ДД.ММ.ГГГГ утром ей позвонила начмед ДКБ Свидетель №15 и попросила посмотреть ребенка, который находился в реанимации ДКБ. Ребенок находился в палате реанимации, со слов заведующего реанимацией Свидетель №5 был под медседацией. Она ознакамливалась с историей болезни ребенка. Оценить полное состояние ребенка было тяжело, т.к. он был без сознания. Ребенок лежал в лечебной койке, ручки были привязаны с двух сторон, ножки свободные. Обычно руки фиксируют, если ребенок сильно ворочается. Она попросила развязать конечности, провела осмотр. Реакция зрачков была сохранена. Ей объяснили, что ДД.ММ.ГГГГ ребёнок находился на лечении в педиатрическом отделении, где произошла неоднократная рвота и остановка дыхания. Она дала заключение по результатам осмотра – менинго-энцефалит под вопросом. Рекомендовала провести МРТ, чтобы посмотреть есть ли воспаления в головном мозге либо рентген. Так как у ребенка были задержка дыхания и рвота, она назначила рентген грудной клетки для исключения аспирации. При ней были заведующий реанимацией Свидетель №5 и врач ПО Свидетель №1, они поговорили, все обсудили, после чего она ушла. На следующий день ребенка должны были перевести в ДРКБ в неврологию.

Свидетель Свидетель №17. показала, что она работает детским неврологом ДРКБ, в феврале 2019 года после перевода ребенка ФИО1 в отделение реанимации ГАУЗ «ДРКБ» она являлась его лечащим врачом. Участвовала в консилиуме в ДКБ, также 5 или ДД.ММ.ГГГГ осматривала ребенка, он находился в состоянии комы 3 степени, на ИВЛ, рефлексы отсутствовали, был общий отечный синдром. В дальнейшем участвовала еще в одном осмотре данного ребенка, его состояние было тяжелое без положительной динамики. Длительное снижение сатурации может являться причиной повреждения головного мозга ввиду гипоксии. Кома 3 степени говорит о повреждении головного мозга. Обнаруженные в ДРКБ множественные кровоизлияния в головном мозге связаны с тем, что из-за длительного отека мозга сосуды все изменены, практически были во вдавленном состоянии. Однократное установление показателя сатурации 84% не является обязательным условием для перевода пациента на ИВЛ. У детей не может быть задержки дыхания, т.е. физиологическая, намеренная остановка дыхания. Учитывая, что ранее был случай падения сатурации до 84%, возникла рвота, был случай апноэ, была необходимость в переводе на ИВЛ.

Свидетель Свидетель №9-Ц. показала, что в 2019 году работала детским кардиологом в ГАУЗ «ДРКБ». В феврале 2019 года она участвовала в консилиуме в отношении ребенка ФИО1, когда ребенок еще находился в ДКБ на.. ., она была приглашена начмедом ДКБ Свидетель №15 Цель ее участия, оценка работы сердечно-сосудистой системы ребенка, находящегося в тяжелом состоянии. Ребенок находился в тяжелом состоянии по неврологическому заболеванию, были изменения воспалительного характера. Сама тяжесть состояния ребенка не была обусловлена только лишь сердечной деятельностью. Согласно медицинской документации до поступления в стационар у ребенка не было какой-либо патологии, связанной с ее профилем.

Специалист ФИО48 показал, что он занимает должность заведующего отделением ОРИТ-1 Республиканской больницы им. Семашко (взрослой). В реанимацию переводят пациентов, состояние которых угрожает жизни, и ситуация может потребовать замещения каких-либо органов, функций. Например, искусственная вентиляция легких. Цель врача – анестезиолога-реаниматолога – оценить ситуацию, выявить показания, показано или не показано замещение органов и функций и продолжить лечение, которое назначено специалистом по профилю. Врач анестезиолог-реаниматолог отличается от обычных врачей тем, что он должен уметь оценить ситуацию и вовремя подключить органозамещающее оборудование. Показания, зафиксированные в медкарте ФИО1 при поступлении, не являются поводом для замещения функций, но требовался постоянный контроль. Согласно Приказу Минздрава Бурятии.. . ОД, врач должен осматривать пациента, находящегося в нестабильном состоянии, не реже 4 раз в сутки, но с учетом конкретной ситуации может и чаще. В случае с ФИО1, врач может быть, учитывая состояние ребенка, должен был осматривать его чаще 4 раз в сутки и делать записи. В данной ситуации угрожающим жизни является гипоксическая кома, тяжелая, острая дыхательная недостаточность, 2,3 степени, которая требует искусственной вентиляции легких. Мероприятия по восстановлению дыхательной функции пациента проводятся совместно с лечащим врачом, непосредственно врач – реаниматолог занимается увеличением кислорода в организме при помощи носовых канюль, проведением масочной искусственной вентиляции легких. При полном отсутствии функции дыхания у ребенка, при дыхательной недостаточности 2 или 3 степени, требуется интубация трахеи, перевод на ИВЛ. В данном случае при сатурации 84 %, плюс эпизоды остановки дыхания, необходимо было ставить вопрос о переводе ребенка в реанимацию для того, чтобы вовремя подключить аппарат дыхания. Учитывая показания, зафиксированные в медкарте, а также наступившие последствия, ДД.ММ.ГГГГ мог стоять вопрос о более ранней интубации трахеи. Проведение анализа КЩС в условиях реанимации при наличии показаний к ИВЛ является «золотым стандартом». Электроэнцефалограмма за ДД.ММ.ГГГГ говорит о наличии электрической активности мозга, но сознание было не ясное, 12 февраля уже зафиксирована кома 3 степени. Для того, чтобы установить полную картину дыхательной недостаточности, необходимы показания сатурации, частоты дыхания, анализы газов крови, КЩС. Анализ КЩС делается не более минуты. Учитывая анамнез состояния ребенка с момента поступления в медучреждение, 4 февраля он бы назначил мониторинг ребенка, измерение давления, пульса, сатурации через каждые 5 минут и так далее, чтобы в случае ухудшения состояния начать замещать функцию. Вообще в реанимации обязательно должен проводиться мониторинг артериального давления, частоты дыхания и т.д., при помощи машин, чтобы уменьшить человеческий фактор и все это должно отражаться в меддокументации.

Из оглашенных, в порядке ч.3 ст.281 УПК РФ, показаний специалиста ФИО48 следует, что требование о том, что осмотр детей врачом – анестезиологом-реаниматологом осуществляется 4 раза в сутки, согласно «Порядку оказания медицинской помощи детям по профилю «анестезиология и реаниматология»», это минимальное число наблюдений в сутки. Конкретное число осмотров врачом зависит от состояния пациента и может быть значительно чаще. Осмотры врачом должны быть произведены для оценки состояния пациента в течение всех суток, из этого следует, что осмотр пациента рекомендовано проводить с интервалом не более 6 часов. При изменении состояния пациента могут потребоваться дополнительные осмотры для принятия лечебных решений. Поскольку врач берет на себя ответственность за наблюдением и лечением пациента, то логично считать, что курация ведется в течение всего суточного дежурства, а не только в удобное для врача время суток. Записи по осмотру пациента фиксируются врачом в дневниках наблюдения медицинской карты. Показатели витальных функций пациента фиксируются в дневниках наблюдения врача врачом и в листах наблюдения или картах интенсивной терапии медсестрами, врачом. Временной интервал наблюдения витальных функций прописано в руководстве по анестезиологии и реаниматологии, под редакцией профессора ФИО18, является ежечасным. Указанное руководство рекомендуется МЗ РФ в качестве учебника для системы послевузовского профессионального образования врачей и подлежит исполнению всеми врачами. (том.. ., л.д. 193-209).

Оглашенные показания специалист ФИО48 подтвердил, объяснив противоречия давностью событий.

Из оглашенных, в порядке ч.1 ст.281 УПК РФ, показаний свидетеля Свидетель №18 следует, что в период с 2015 года по декабрь 2019 года он работал в ГАУЗ «ДКБ» инженером по ремонту и техническому обслуживанию медицинского оборудования. В 2019 году отделение реанимации и интенсивной терапии ГАУЗ «ДКБ» было оснащено согласно стандарту оснащения этого отделения, который утвержден приказом Минздрава РФ. В этом отделении находились аппараты ИВЛ, газоанализатор, прикроватные мониторы, шприцевые дозаторы и иное оборудование, согласно ведомости оснащения этого отделения. В период с 30 января по ДД.ММ.ГГГГ все медицинское оборудование, за исключением одного аппарата ИВЛ, было исправным, сертифицированным. (том.. ., л.д. 211-218).

Из оглашенных, в порядке ч.1 ст.281 УПК РФ, показаний свидетеля Свидетель №10 следует, что она работает начальником финансово-экономического управления ТФОМС РБ. Оплата медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, осуществляется на основании договора об оказании медицинской помощи, который заключается между Свидетель №8 медицинской организацией и медицинской организацией по тарифам, установленным тарифным соглашением. Медицинской организацией ГАУЗ «ДКБ» случай госпитализации ФИО1 предъявлен в СМО «СОГАЗ» на оплату по КСГ-воспалительные заболевания, дети. Стоимость лечения, с учетом перевода пациента в другую медицинскую организацию, составила 20110 рублей. (том.. ., л.д. 108-112).

Из оглашенных, в порядке ч.1 ст.281 УПК РФ, показаний свидетеля Свидетель №12 следует, что зачисление банком денежных средств за покупку квартиры произведено ДД.ММ.ГГГГ, о чем посредством телефонного звонка ей сообщил Цыденов А.Г. со своего абонентского номера.. .. Указанный телефонный разговор с Цыденовым А.Г. состоялся ДД.ММ.ГГГГ в 20 часов 06 минут. В ходе указанного разговора они с ЦыденовымА.Г. договорились о встрече ДД.ММ.ГГГГ для передачи ключей от квартиры.(том.. ., л.д.139-144).

Согласно заключению комиссионной (комплексной) судебной медицинской экспертизы.. ., изменения в головном мозге ФИО1 гипоксического характера, наступившие в результате острого нарушения дыхания во время нахождения ребенка в ОРИТ ДД.ММ.ГГГГ, обусловили тяжесть состояния пациента с отрицательной динамикой и развитием полиорганной недостаточности, что повлекло наступление ДД.ММ.ГГГГ остановки сердечной деятельности и смерти ребенка.

Имеется причинно-следственная связь между ненадлежащим наблюдением дежурным врачом реаниматологом за ребенком и недостаточной настороженностью его в оценке тяжести состояния пациента, вопреки «сложившейся врачебной практике» (подразумевается необходимая медицинская помощь в конкретных условиях), в период времени с 18 часов до 22 часов ДД.ММ.ГГГГ, что привело к несвоевременному переводу на ИВЛ ребенка и наступлению тяжелого необратимого гипоксического поражения головного мозга и смерти ребенка ФИО1

Таким образом, усматривается наличие причинно-следственной связи между допущенными дежурным врачом реаниматологом при оказании медицинской помощи ФИО1 нарушениями требований регламентных документов (п.2 ст.70 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»; п. 7 «Порядка оказания медицинской помощи детям по профилю анестезиология и реаниматология», утвержденного приказом Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ.. .н; п. 3.2.2 приказа Минтруда России от ДД.ММ.ГГГГ.. .н «Об утверждении профессионального стандарта «врач – анестезиолог-реаниматолог»») и наступившим неблагоприятным исходом в виде смерти пациента.

Ненадлежащее оказание медицинской помощи ФИО1 в отделении реанимации ГАУЗ ДКБ дежурным врачом реаниматологом ДД.ММ.ГГГГ в период времени с 18 до 22 часов, выразившееся в ненадлежащей организации наблюдения, недостаточной настороженности в отношении тяжести состояния пациента и несвоевременного перевода на ИВЛ ребенка, привело к возникновению необратимого тяжелого гипоксического повреждения головного мозга, что обусловило в дальнейшем наступление смерти ФИО1 Тяжелое гипоксическое повреждение головного мозга является опасным для жизни и по этому критерию квалифицируется как тяжкий вред здоровью и состоит в прямой причинной связи с наступлением смерти ФИО1

Благоприятный исход лечения ФИО1 при оказании ему своевременной и надлежащей медицинской помощи в случае более раннего перевода на ИВЛ на этапе лечения в ОРИТ ГАУЗ «ДКБ» был возможен. (том.. ., л.д. 14-98).

Эксперт ФИО19 показал суду, что подтверждает выводы экспертизы, которую он проводил в составе комиссии экспертов. У ФИО1 нарушение дыхания наступило в период с 18 до 22 часов ДД.ММ.ГГГГ, на этот период отсутствуют какие-либо данные о проведении надлежащего наблюдения за пациентом. Надлежащее наблюдение за пациентом должно быть непрерывным, и именно в этот промежуток времени, по мнению комиссии, произошло падение насыщения кислородом крови пациента с дальнейшими повреждениями головного мозга. Недостаток, касающийся работы анестезиолога-реаниматолога заключается в не проведении, в не организации проведения беспрерывного наблюдения, контроля за состоянием пациента, что с точки зрения экспертной комиссии и послужило причиной несвоевременного перевода на интубацию, на ИВЛ. Ответственным лицом за организацию лечебно-диагностического процесса, за контроль и наблюдение за состоянием пациента в условиях реанимации является лечащий врач. В промежуток времени с 18 до 22 часов ДД.ММ.ГГГГ у пациента ФИО1 имелось длительное гипоксическое страдание мозговой ткани, с прогрессированием именно дыхательной недостаточности. Главным мероприятием в условиях ОРИТ было обеспечение непрерывного наблюдения за жизненными показателями организма, для того, чтобы в момент ухудшения состояния пациента предпринять необходимые меры для восстановления проходимости дыхательных путей и недопущения гипоксического повреждения головного мозга. В 22 часа 10 минут ребенок был переведен на ИВЛ, что повлекло восстановление дыхания, увеличение цифр насыщения кислородом крови. То есть это лечебное мероприятие, перевод на ИВЛ, было эффективно. Следовательно, оно было бы эффективным в момент ухудшения состояния пациента, и в случае, если это мероприятие было бы проведено своевременно, то можно считать, что гипоксическое повреждение головного мозга у пациента было бы исключено. Причина наступления смерти пациента ФИО1 отраженная в их заключении и в заключении судебно-медицинского эксперта, это не разные причины смерти, это разные этапы патологического процесса и та причина смерти, которая описана в заключении.. ., относится к ДД.ММ.ГГГГ к дате наступления смерти ребенка, но она не охватывает то событие, которое произошло ДД.ММ.ГГГГ, за 5 месяцев до наступления смерти. Причиной смерти называется основное заболевание, повреждение, которое само по себе или в связи с осложнением привело к смерти. Исходя из этого общепринятого определения смерти, они сделали вывод, что причина смерти ФИО1, это повреждение головного мозга гипоксического характера, которое повлекло за собой развитие пневмонии, инфекционно-токсического шока и так далее. Тотальный некроз головного мозга скорее всего наступил со временем, но не ДД.ММ.ГГГГ, в этот день было некое серьезное, необратимое повреждение гипоксического характера головного мозга. То, что смерть пациента сопряжена с тотальным некрозом головного мозга, с его точки зрения, достаточно для того, чтобы говорить о том, что 4 февраля произошло необратимое повреждение гипоксического характера головного мозга.

Согласно протоколу осмотра места происшествия от ДД.ММ.ГГГГ, осмотрена палата отделения реанимации и интенсивной терапии ГАУЗ «Детская клиническая больница», расположенного по адресу:.. ., где ФИО1 в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ оказывались медицинские услуги по его лечению. (том.. ., л.д. 84-92).

Согласно протоколу осмотра места происшествия от ДД.ММ.ГГГГ, осмотрено помещение анестезиологии и реанимации ГАУЗ «Детская республиканская клиническая больница» по адресу:.. . «а», где обнаружен и осмотрен труп малолетнего ФИО1 (том.. ., л.д. 96-106).

Согласно Уставу государственного автономного учреждения здравоохранения «Детская клиническая больница.. .», одним из основных видов деятельности учреждения является специализированная медицинская помощь, выписке из Единого государственного реестра юридических лиц отДД.ММ.ГГГГ, государственное автономное учреждение здравоохранения «Детская клиническая больница.. .» ДД.ММ.ГГГГ поставлено на учет в МРИ ФНС.. . по.. ., присвоен
ИНН.. . лицензии от ДД.ММ.ГГГГ, выданной Министерством здравоохранения Республики Бурятия, ГАУЗ ДКБ разрешено осуществление медицинской деятельности путем предоставления медицинской помощи, в том числе специализированной в амбулаторных и стационарных условиях по педиатрии, анестезиологии и реаниматологии. (том.. ., л.д. 163-190, 218-246; том.. ., л.д. 12-20).

Согласно протоколам выемки от ДД.ММ.ГГГГ и осмотра предметов от ДД.ММ.ГГГГ, в помещении ГАУЗ «Республиканский перинатальный центр» по адресу:.. . «Б» изъяты история родов.. . на имя Потерпевший №1, диспансерная карта беременной женщины на имя Потерпевший №1, история развития новорожденного ФИО1.. ., индивидуальная карта беременной и родильницы.. . на имя КотенкоТ.П., которые в дальнейшем осмотрены. (том.. ., л.д. 72-76; том.. ., л.д. 1-24).

Согласно протоколам выемки от 07.05.2019 года и осмотра предметов от ДД.ММ.ГГГГ, в помещении клинико-диагностического центра «РИТМ» по адресу:.. ..2, изъято служебное письмо.. . от ДД.ММ.ГГГГ и заочная консультация нейрохирурга от ДД.ММ.ГГГГ на ФИО1, которые в дальнейшем осмотрены. (том.. ., л.д. 78-82; том.. ., л.д. 1-24).

Согласно протоколам выемки от ДД.ММ.ГГГГ года и осмотра предметов от ДД.ММ.ГГГГ, в помещении ГАУЗ «Детская клиническая больница.. .» по адресу:.. ., изъяты оригиналы записей приемного отделения от ДД.ММ.ГГГГ о поступлении КотенкоЗ.А. с диагнозом ОРВИ, медицинская карта стационарного больного ФИО1.. ., которые в дальнейшем осмотрены. (том.. ., л.д. 84-88; том.. ., л.д. 1-24).

Согласнопротоколам выемки от ДД.ММ.ГГГГ иосмотра предметов от ДД.ММ.ГГГГ, в помещении медицинского центра «Диамед плюс» по адресу:.. ., изъяты медицинские документы (результаты анализов и осмотров ФИО1, заявление пациента с согласием на обработку персональных данных и информация об оказанных услугах) к медицинской карте.. ., которые в дальнейшем осмотрены. (том.. ., л.д. 90-94; том.. ., л.д. 1-24).

Согласно протоколам выемки от ДД.ММ.ГГГГ иосмотра предметов от ДД.ММ.ГГГГ, в помещении семейной клиники «Доктор Лор» по адресу:.. . изъяты медицинская карта амбулаторного больного ФИО1.. .; медицинские документы (маршрутные листы и копия чека об оплате) об оказании медицинских услуг ФИО1, которые в дальнейшем осмотрены. (том.. ., л.д. 96-100; том.. ., л.д. 1-24).

Согласно протоколам выемки от ДД.ММ.ГГГГ и осмотра предметов от ДД.ММ.ГГГГ, в помещении СО по.. . СУ СК по.. . по адресу:.. . «Г», у потерпевшего Потерпевший №2 изъята амбулаторная карта – история развития ребенка на имя ФИО1, которая в дальнейшем осмотрена. (том.. ., л.д. 102-106; том.. ., л.д. 1-24).

Согласнопротоколам выемки от ДД.ММ.ГГГГ и осмотров предметов от ДД.ММ.ГГГГ, в помещении отдела по расследованию особо важных дел СУ СК по.. . по адресу:.. ., у потерпевшей ФИО84. изъята копия медицинской карты стационарного больного ГАУЗ «ДКБ» ФИО83... . (произведенная ДД.ММ.ГГГГ путем фотографирования в помещении ГАУЗ «ДКБ»), которая в дальнейшем осмотрена. (том.. ., л.д. 108-111; том.. ., л.д. 42-225).

Согласно протоколам выемки от ДД.ММ.ГГГГ и осмотра предметов от ДД.ММ.ГГГГ, в помещении отдела по расследованию особо важных дел СУ СК по.. . по адресу:.. ., у потерпевшего Потерпевший №2 изъяты 4 оптических диска со снимками мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) головного мозга и грудной клетки ФИО82 от ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ, которые в дальнейшем осмотрены. (том.. ., л.д. 115-119; том.. ., л.д. 46-111).

Согласнопротоколам выемки от ДД.ММ.ГГГГ и осмотра предметов от ДД.ММ.ГГГГ, в помещении отдела по расследованию особо важных дел СУ СК по.. . по адресу:.. ., у потерпевшей Потерпевший №1 изъят оптический диск с прижизненными видеозаписями и фотоизображениями малолетнего ФИО1, который в дальнейшем просмотрен, установлено физическое состояние ФИО1 в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ. При воспроизведении записи файла с названием «ДД.ММ.ГГГГ слушать звук» слышно затрудненное и учащенное дыхание, одышка у ФИО1 по состоянию на 15 часов ДД.ММ.ГГГГ. (том.. ., л.д. 147-153; том.. ., л.д. 119-132).

Согласнопротоколу выемки от ДД.ММ.ГГГГ и фототаблице к нему, в помещении ГБУЗ «Хоринская ЦРБ» по адресу:.. ., у Цыденова А.Г. изъят мобильный телефон «Nokia» 3. (том.. ., л.д. 159-164).

Согласно протоколу выемки от ДД.ММ.ГГГГ и фототаблице к нему, в помещении отдела по расследованию особо важных дел СУ СК РФ по.. . по адресу:.. ., у Цыденова А.Г. изъята сим-карта с абонентским номером.. .. (том.. ., л.д. 167-171).

Согласно заключению эксперта от ДД.ММ.ГГГГ.. ..1, в ходе экспертного исследования мобильного телефона «Nokia» 3, изъятого у Цыденова А.Г. обнаружены и сохранены графические файлы. (том.. ., л.д. 139-144).

Согласно протоколу осмотра предметов от ДД.ММ.ГГГГ, осмотрен USB-накопитель, приложенный к заключению эксперта от ДД.ММ.ГГГГ.. ..1. В ходе осмотра данного USB-накопителя установлено, что на указанном носителе информации содержатся графические файлы, извлеченные в ходе компьютерно-технической судебной экспертизы из памяти мобильного телефона «Nokia» 3, принадлежащего Цыденову А.Г., дата и время создания которых свидетельствуют об использовании Цыденовым А.Г. ДД.ММ.ГГГГ в период времени с 14 часов 30 минут до 21 часа 54 минут мобильного телефона и мобильного интернета.

Также осмотрен мобильный телефон «Nokia» 3 и сим-карта, изъятые у Цыденова А.Г. В ходе осмотра мобильного телефона установлено, что в памяти телефона обнаружен скриншот экрана телефона, созданный ДД.ММ.ГГГГ в 20 часов 37 минут, на котором зафиксировано платежное поручение.. . от ДД.ММ.ГГГГ о переводе денежных средств в размере 1420000 рублей на расчетный счет Цыденова А.Г. по договору от ДД.ММ.ГГГГ за ФИО20 В приложении «Gmail», установленном и осмотренном мобильном устройстве обнаружено письмо, поступившее ДД.ММ.ГГГГ в 19 часов 56 минут от адресата: «...» о зачислении по указанному выше договору денежных средств, в размере 1420000 рублей. При просмотре содержания письма установлено, что письмо содержит изображение Платежного поручения от ДД.ММ.ГГГГ о переводе денежных средств в размере 1420000 рублей на расчетный счет Цыденов А.Г., которое идентично с платежным поручением, изображенным в скриншоте экрана, обнаруженном в памяти телефона Цыденова. В ходе осмотра сим-карты установлено, что сим-карта оператора сотовой связи ПАО «МТС» имеет абонентский.. .. (том.. ., л.д. 172-212).

Согласноответу на запрос из ПАО «МТС» от ДД.ММ.ГГГГ, на имя Цыденова А.Г. зарегистрирован абонентский.. .. (том.. ., л.д. 234).

Согласно протоколу осмотра предметов от ДД.ММ.ГГГГ, осмотрена детализация телефонных соединений абонентского номера.. ., зарегистрированного в компании ПАО «МТС» на ЦыденоваА.Г., из которого следует, что Цыденовым ДД.ММ.ГГГГ, в том числе в период с 14 часов 54 минут до 20 часов 06 минут осуществлялись телефонные вызовы (и входящие звонки), а также в период с 18 часов до 22 часов осуществлялось использование исходящего интернет трафика, непрерывно, практически на протяжении всего указанного периода времени. (том.. ., л.д. 235-255).

Согласно протоколу обыска от ДД.ММ.ГГГГ, в служебных помещениях ГАУЗ «Детская республиканская клиническая больница» по адресу:.. ., в ходе обыска изъяты журнал с надписью «Журнал-ордер.. . февраль 2019 года Бюджет», в котором содержатся табеля учета рабочего времени и графики работы работников ГАУЗ «ДКБ» за февраль 2019 года; личное дело Цыденова А.Г. (том.. ., л.д. 122-127).

Согласно протоколу дополнительного осмотра документов от ДД.ММ.ГГГГ, осмотрен журнал с названием «Журнал-ордер.. . февраль 2019 года ОМС», изъятый в ходе обыска в помещении ГАУЗ «ДРКБ» ДД.ММ.ГГГГ. Согласно осмотренным документам установлено, что в ОРИТ ГАУЗ «ДКБ» в период с 8 часов ДД.ММ.ГГГГ до 8 часов ДД.ММ.ГГГГ на суточном дежурстве в качестве врача – анестезиолога-реаниматолога находился ЦыденовА.Г., в качестве медицинских сестер-анестезистов находились ФИО85 ФИО15 Обязанности заведующего ОРИТ ДД.ММ.ГГГГ в период с 8 часов до 15 часов 12 минут исполнял Свидетель №5 (том.. ., л.д. 226-250).

Согласно протоколу дополнительного осмотра документов от ДД.ММ.ГГГГ, осмотрено личное дело врача – анестезиолога-реаниматолога ГАУЗ «ДКБ», изъятое в ходе обыска в помещении ГАУЗ «ДРКБ» ДД.ММ.ГГГГ. В ходе следственного действия установлено, что в личном деле, в том числе содержаться следующие документы:

заявление Цыденова А.Г. на имя главного врача о принятии его на должность врача – анестезиолога-реаниматолога в ОРИТ ГАУЗ «ДКБ» с ДД.ММ.ГГГГ;

приказ главного врача ГАУЗ «ДКБ» ФИО21 от ДД.ММ.ГГГГ.. .-ЛС о принятии Цыденова А.Г. с ДД.ММ.ГГГГ на основную работу, на полную занятость в отделение реанимации и интенсивной терапии ГАУЗ «ДКБ» врачом – анестезиологом-реаниматологом;

трудовой договор от ДД.ММ.ГГГГ, заключенный между работодателем - ГАУЗ «ДКБ» в лице главного врача ФИО21 и работником ЦыденовымА.Г., согласно положений которого установлено, что Цыденов А.Г. с ДД.ММ.ГГГГ на неопределенный срок принят на основное место работы в должности врача – анестезиолога-реаниматолога отделения реанимации и интенсивной терапии ГАУЗ «ДКБ». В связи с заключением указанного договора на Цыденова А.Г. возложен ряд обязанностей, среди которых: лично выполнять определенную договором трудовую функцию; добросовестно (своевременно, качественно, в полном объеме) исполнять свои трудовые обязанности, возложенные на него должностной инструкцией и настоящим договором (подпункты «а», «б» пункта 2.2 трудового договора). Кроме того, Цыденов А.Г., как работник нес ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение взятых на себя обязанностей и обязательств, установленных законодательством Российской Федерации, локальными нормативными актами и трудовым договором (пункт 8.1 трудового договора);

заявление Цыденова А.Г. на имя главного врача о принятии его на должность врача – анестезиолога-реаниматолога в ОРИТ ГАУЗ «ДКБ» с ДД.ММ.ГГГГ по внутреннему совместительству;

приказ главного врача ГАУЗ «ДКБ» ФИО21 от ДД.ММ.ГГГГ.. .-ЛС о принятии Цыденова А.Г. с ДД.ММ.ГГГГ на работу по совместительству, на полную занятость в отделение реанимации и интенсивной терапии ГАУЗ «ДКБ» врачом – анестезиологом-реаниматологом;

трудовой договор от ДД.ММ.ГГГГ, заключенный между работодателем - ГАУЗ «ДКБ» в лице главного врача ФИО21 и работником ЦыденовымА.Г., согласно которому установлено, что Цыденов А.Г. с ДД.ММ.ГГГГ на неопределенный срок принят на работу по внутреннему совместительству в должности врача – анестезиолога-реаниматолога отделения реанимации и интенсивной терапии ГАУЗ «ДКБ».

диплом о медицинском образовании от ДД.ММ.ГГГГ ВСГ.. . регистрационный номер.. . и приложение к нему, согласно которому Цыденову А.Г. решением Государственной аттестационной комиссии присуждена квалификация врач по специальности «Педиатрия», а также он дал клятву врача;

удостоверение от ДД.ММ.ГГГГ.. . к диплому о базовом медицинском образовании серии ВСГ.. ., согласно которому Цыденов А.Г. прошел подготовку в клинической ординатуре при ФГБОУ ВПО «Бурятский государственный университет» в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ и закончил полный курс по специальности «Анестезиология-реаниматология»;

диплом о профессиональной переподготовке от ДД.ММ.ГГГГ, регистрационный.. . с приложением и сертификат специалиста отДД.ММ.ГГГГ, регистрационный № Х-2935, согласно которым Цыденов А.Г. прошел обучение в ФГБОУ «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ по программе профессиональной переподготовки «Трансфузиология» в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, и допущен к осуществлению медицинской деятельности по специальности «Трансфузиология»;

удостоверение о повышении квалификации от ДД.ММ.ГГГГ, регистрационный.. ., согласно которому Цыденов А.Г. прошел обучение в ФГБУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени ФИО22» по программе «Интенсивная терапия в неонатологии – практические навыки и умения» (на базе обучающего симуляционного центра);

сертификат специалиста от ДД.ММ.ГГГГ, регистрационный.. . (срок действия сертификата 5 лет), согласно которому Цыденов А.Г. решением экзаменационной комиссии ФГБОУ ВО «Бурятский государственный университет» от ДД.ММ.ГГГГ допущен к осуществлению медицинской деятельности по специальности «Анестезиология и реаниматология»;

удостоверение о повышении квалификации от ДД.ММ.ГГГГ, регистрационный.. ., согласно которому Цыденов А.Г. прошел обучение в ФГБОУ ВО «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ на курсах повышения квалификации по программе «Неотложные состояния в кардиологии»;

удостоверение.. ., согласно которому решением Республиканской аттестационной комиссии Министерства здравоохранения Республики Бурятия от ДД.ММ.ГГГГ присвоена вторая квалификационная категория по специальности «анестезиология-реаниматология». (том.. ., л.д. 1-45).

Согласно протоколу обыска от 14.02.2020 года, в служебных помещениях ГАУЗ «Детская республиканская клиническая больница» по адресу:.. ., в ходе обыска изъяты папка-скоросшиватель с надписью «Паспорт отделения ОАР.. .» в которой содержался паспорт отделения реанимации и интенсивной терапии. (том.. ., л.д. 131-136).

Согласно протоколу осмотра предметов и документов от 31.05.2021 года, осмотрена папка-скоросшиватель с названием «Паспорт отделения реанимации и интенсивной терапии ГАУЗ «ДКБ». В ходе следственного действия установлено, что в осматриваемой папке содержится ряд документов, в числе которых имеется Положение об отделении реанимации и интенсивной терапии медицинской организации, утвержденное ДД.ММ.ГГГГ главным врачом учреждения, согласно которому: медицинская помощь детям по профилю «анестезиология и реаниматология» включает поддержание и (или) искусственное замещение обратимо нарушенных функций жизненно важных органов и систем при состояниях, угрожающих жизни детей; проведение лечебных и диагностических мероприятий детям во время анестезии, реанимации и интенсивной терапии; лабораторный и функциональный мониторинг за адекватностью анестезии и (или) интенсивной терапии; лечение заболевания, вызвавшего критическое состояние (п. п. 2, 3, 4, 6 Раздела 2 «Задачи»); основным принципом работы ОРИТ является оказание качественной медицинской помощи в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи (п. 1 Раздела 3 «Порядок работы ОРИТ»); лечение детей в ОРИТ осуществляет врач - анестезиолог-реаниматолог (п. 4 Раздела 3 «Порядок работы ОРИТ»). (том.. ., л.д. 46-111).

Согласно ответу на запрос из Бурятского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» от ДД.ММ.ГГГГ года, ФИО1 имел полис обязательного медицинского страхования (ОМС).. ., выданный Бурятским филиалом АО «Страхования компания «СОГАЗ-Мед». (том.. ., л.д. 171-173).

Согласно ответу на запрос из ГАУЗ «ДРКБ» с копиями предоставленных документов, в отделении реанимации и интенсивной терапии ГАУЗ «ДКБ» по состоянию с 3 по ДД.ММ.ГГГГ имелись блок растворов «Радиометр МедикалАпС» Дания» и кассета сенсорная «Радиометр МидикалАпС» Дания. (том.. ., л.д. 177-205).

Согласно ответам на запрос из Министерства здравоохранения Республики Бурятия от ДД.ММ.ГГГГ и от ДД.ММ.ГГГГ года, копий приложенных к ним документов,на основании приказа Минздрава Республики Бурятия от ДД.ММ.ГГГГ проведена внеплановая, документарная проверка при осуществлении качества и безопасности медицинской деятельности в отношении ГАУЗ «Детская клиническая больница.. .» при оказании медицинской помощи ФИО51ФИО23 акту проверки от ДД.ММ.ГГГГ года членами комиссии установлены ряд дефектов при оказании медицинской помощи ФИО1, в том числе на этапе отделения реанимации и интенсивной терапии, а именно: своевременно не проведен анализ «КЩС»; несвоевременная диагностика врачом анестезиологом-реаниматологом у ФИО1 дыхательной недостаточности, и начало респираторной поддержки; ДД.ММ.ГГГГ в период с 15 часов до 22 часов не был организован непрерывный мониторинг витальных функций ФИО1; интубация трахеи ФИО1 и перевод на аппарат ИВЛ ДД.ММ.ГГГГ в 22 часа 10 минут, является несвоевременным, запоздалым. Выявленные дефекты свидетельствуют о неоказании ФИО1 дежурным врачом – анестезиологом-реаниматологом ОРИТ ГАУЗ «ДКБ» своевременной адекватной состоянию медицинской помощи в период с 21 часа до 22 часов ДД.ММ.ГГГГ, что вероятно могло создать предпосылки для аспирации рвотными массами, развитию тяжелой гипоксии с необратимыми изменениями в головном мозге, послужившими причиной гибели мозга в последующем. (том.. ., л.д. 3-42).

Согласно ответу на запрос из Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Бурятия от ДД.ММ.ГГГГ с копиями предоставленных документов,стоимость оказанных ФИО1 медицинских услуг по его лечению в ГАУЗ «Детская клиническая больница.. .» составила 20 110 рублей 05 копеек, которое было оплачено в полном объеме Бурятским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» из полученных денежных средств от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Бурятия, на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от ДД.ММ.ГГГГ, заключенного между ТФОМС Республики Бурятия и АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед». (том.. ., л.д. 55-173).

Согласно ответу на запрос из Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Бурятия от ДД.ММ.ГГГГ, договор от ДД.ММ.ГГГГ.. . на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно которому ГАУЗ «ДКБ» за плату взяла на себя обязательства оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному в АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования. (том.. ., л.д. 209-216).

Согласно разделу 3 Программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи на территории Республики Бурятия на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, утвержденной постановлением Правительства Республики Бурятия от ДД.ММ.ГГГГ.. ., предоставленной Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Бурятия ДД.ММ.ГГГГ,ФИО1 будучи лицом, застрахованным по программе обязательного медицинского страхования имел право на получение медицинской помощи, в том числе при заболеваниях органов дыхания в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования. (том.. ., л.д. 1-137).

Согласно ответу на запрос из Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Бурятия от ДД.ММ.ГГГГ.. ., с копиями экспертных заключений и акта реэкспертизы качества медицинской помощи от ДД.ММ.ГГГГ.. ., ТФОМС Республики Бурятия проведена комиссионная реэкспертиза качества медицинской помощи, оказанной ФИО1 в ГАУЗ «ДКБ» в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, в том числе по профилю анестезиология-реаниматология. Согласно экспертному заключению (протоколу оценки качества медицинской помощи) эксперта ФИО47 от ДД.ММ.ГГГГ и акта реэкспертизы качества медицинской помощи от ДД.ММ.ГГГГ.. . установлено, что медицинская помощь ФИО1 по профилю анестезиология-реаниматология оказана со следующими дефектами: поздний перевод в ОРИТ, несвоевременная интубация и перевод на ИВЛ; не установление диагноза отека головного мозга; несвоевременное выполнение лечебных и диагностических мероприятий в соответствии с порядками оказания медицинской помощи (своевременно не проведен анализ «КЩС» и другие исследования). Приведенные дефекты оказания медицинской помощи привели к ухудшению состояния здоровья ребенка. (том.. ., л.д. 175-206).

Специалист ФИО47 показал, что он был руководителем экспертной группы при проведении экспертизы качества медицинской помощи, оказанной ФИО1 в ГАУЗ «ДКБ». Выводы, изложенные в заключении, он подтверждает. В ОРИТ врач – анестезиолог-реаниматолог должен был обязательно взять анализы газов крови, для более точного установления содержания кислорода в крови, рентген, МРТ, МСКТ грудной клетки, для выявления причины снижения сатурации и не допущения осложнения, возникшего в 22 часа. Ребенок должен был находиться под постоянным наблюдением, так как ухудшение состояния могло возникнуть в любой момент, в педиатрическом отделении ребенок лежал с матерью и там не было такого тщательного наблюдения, а в ОРИТ должны быть постоянно врач и медсестра. Медсестра фактически не должна отходить от ребенка, должна наблюдать, включить следящую аппаратуру, на которой можно поставить, чтобы каждую минуту были показаны жизненно-важные функции, давление, ЧСС, ЧДД, сатурация. Ответственность по контролю за состоянием пациента в ОРИТ лежит на враче – анестезиологе-реаниматологе. Нарастание дыхательной недостаточности может развиваться по разному, может и в течении нескольких минут, в результате чего наступил серьезное осложнение в виде отека головного мозга. Сатурация 60% критическая, которая может привести к гипоксическому отеку головного мозга. Вообще дыхательная недостаточность является жизнеугрожающим состоянием для ребенка, показатели сатурации ниже 92 % говорят о дыхательной недостаточности. Измерение сатурации в 3 часа (84%) и в 8 часов (96%), не свидетельствует о том, что все было хорошо в указанный период, так как у ребенка не брали анализы, не наблюдали за ним, ребенок конечно был жив, но наверняка перенес гипоксию, но компенсировал, все это накапливалось и 4 февраля в 21 час ребенок перестал компенсировать, произошел срыв, наступила декомпенсация. Почему врач не взял необходимые анализы он не знает, видимо положился, что все будет нормально, что пронесёт, но согласно стандартам он должен был назначить обследование, пригласить специалистов, консилиум собрать, осуществить более тщательный контроль витальных функций. Согласно приказу.. ., при критических состояниях необходим контроль витальных функций в условиях реанимации. Слово контроль означает оценку витальных функций по газам крови, и коррекцию. Там же указано, что дыхательная недостаточность говорит о нарушении витальных функций.

Согласноответам на запросы из ГАУЗ «ДРКБ» от ДД.ММ.ГГГГ и отДД.ММ.ГГГГ, в отделении реанимации и интенсивной терапии ГАУЗ «ДКБ» в период с 4 по ДД.ММ.ГГГГ находилось 6 пациентов, включая ФИО1, из них 5 были подключены к аппаратам ИВФИО24 ГАУЗ «ДКБ» по состоянию на ДД.ММ.ГГГГ находилось 7 исправных аппаратов ИВЛ, 8 исправных многофункциональных мониторов пациента и один анализатор газов крови и электролитов. (том.. ., л.д. 140-141, 144-146).

Согласно протоколу осмотра предметов и документов от 31.05.2021 года, осмотрены руководства пользователя многофункциональных мониторов пациента серии «Storm» 5600 и 5900; руководство оператора монитора пациента «IPM 12/IPM 10/IPM 8»; документы, приложенные к сопроводительному письму (ответу на запрос) от ДД.ММ.ГГГГ из ГАУЗ «ДРКБ» - копии формуляров, паспортов и регистрационных удостоверений многофункциональных мониторов; документы, приложенные к сопроводительному письму (ответу на запрос) от ДД.ММ.ГГГГ из ГАУЗ «ДКБ» – копии отчетов о движении лекарственных средств за январь и февраль 2019 года, копия журнала сдачи дежурств медсестрами поста ОРИТ, копии формуляров, регистрационных удостоверений и паспортов газоанализатора и аппаратов ИВЛ.

В ходе следственного действия установлено, что в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ в отделении реанимации ГАУЗ «ДКБ» находилось 7 исправных аппаратов ИВЛ, 8 исправных многофункциональных мониторов пациента, а также один анализатор газов крови и электролитов с набором необходимых кассет и блоков растворов для производства анализа.

Согласно осмотренным документам установлено, что многофункциональные мониторы пациента измеряют и регистрируют следующие параметры жизнедеятельности пациента: частоту сердечных сокращений; двухканальные волновые формы ЭКГ; аритмию и анализ ST-сегмента; частоту дыхания; волновую форму дыхания; насыщение кислородом, частоту пульса, плетизмограмму (сатурацию – SpO2); систолическое, диастолическое и среднее давление; температуру; капнометрию; температуру крови и сердечный выброс; анализ вдыхаемой газовой смеси. Кроме того установлено, что настройки тревоги SpO2 (сатурации), имеют функцию активации и отключения «вручную». Тревога SpO2 активизируется, когда результат превышает значение верхнего тревожного порога или падает ниже нижнего порогового значения. Приведены пороги тревог SpO2 «Для ребенка», установленных по умолчанию: верхний – 100, нижний – 90. Мониторы пациента имеют три способа возникновения (оповещения) тревог: звуковые сигналы, визуальные сигналы (лампы тревоги) и сообщения на экране, которые возможно настраивать индивидуально для каждого параметра. (том.. ., л.д. 147-252; том.. ., л.д. 1-256; том.. ., л.д. 1-161).

Согласно должностной инструкции врача – анестезиолога-реаниматолога отделения реанимации интенсивной терапии ГАУЗ «ДКБ», предоставленной ГАУЗ «ДКБ» с сопроводительным письмом от ДД.ММ.ГГГГ,Цыденов А.Г. ознакомлен с указанной инструкцией ДД.ММ.ГГГГ. В соответствии с указанной должностной инструкцией Цыденов А.Г., как врач – анестезиолог-реаниматолог: обеспечивает надлежащий уровень специального обследования больных, оказание реанимационной помощи больным, нуждающимся в этих мероприятиях (п. 1); применяет современные апробированные методы и средства диагностики и лечения острых нарушений функций жизненно важных центров (п. 3); подготавливает к работе и эксплуатации наркозо-дыхательную и аппаратуру мониторного наблюдения, а также необходимые инструменты, расходные материалы и медикаменты (п. 4); выполняет интубацию трахеи (п. 6); владеет современными методами проведения комплексной сердечно-легочной и церебральной реанимации (п. 8); проводит неотложные мероприятия при различных заболеваниях, острых и критических состояниях различного генеза у детей (п. 11); проводит коррекцию водно-электролитных нарушений и кислотно-щелочного состояния (п. 12); проводит неотложные мероприятия при нарушениях функций жизненно важных систем организма; владеет принципами лечения неотложных состояний при инфекционных заболеваниях у детей (п. 13); определяет тактику ведения больного в соответствии с установленными правилами и стандартами (п. 18); оказывает консультативную помощь врачам других подразделений по своей специальности (п. 19); руководит работой подчиненного ему среднего и младшего медицинского персонала, содействует выполнению им своих должностных обязанностей (п. 20); контролирует правильность проведения диагностических и лечебных процедур, эксплуатации инструментария, аппаратуры и оборудования (п. 21); соблюдает правила и принципы врачебной этики и деонтологии (п. 28); квалифицировано и своевременно исполняет нормативно-правовые акты по своей профессиональной деятельности (п. 29). (том.. ., л.д. 163-194).

Согласноответу на запрос из Улан-Удэнского городского отдела Управления ЗАГС Республики Бурятия от ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ внесена запись акта о смерти ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ года рождения. Дата и время смерти: ДД.ММ.ГГГГ в 23 часа 47 минут. (том.. ., л.д. 59).

Стороной защиты представлены следующие доказательства.

Заключение судебно-медицинской экспертизы.. ., согласно которому на основании данных судебно-медицинской экспертизы ФИО1, данных дополнительных методов исследования, медицинской документации эксперт пришел к следующим выводам:

- смерть ФИО1 наступила от тяжелого необратимого поражения центральной нервной системы в виде тотального некроза вещества головного мозга, развившегося в результате инфекционно-токсического шока, вызванного аспирационной правосторонней верхнедолевой пневмонией, тяжелой степени. Течение которой осложнилось геморрагическим синдромом, проявившимся состоявшимся желудочно-кишечным кровотечением от ДД.ММ.ГГГГ, множественными кровоизлияниями в вещество головного мозга МСКТ ГМ от ДД.ММ.ГГГГ и развитием полиорганной недостаточности: диффузный тубулонекронефроз, гипоксическо-ишемические изменения в миокарде, гидропическая и мелко-вакуольная дистрофия гепатоцитов.

- при наружном и внутреннем исследовании ФИО1 каких-либо телесных повреждений не обнаружено.

- смерть ФИО1 наступила ДД.ММ.ГГГГ в 23 часа 47 минут.

- при исследовании внутренних органов ФИО1 каких-либо повреждений не обнаружено, внутренние органы изменены в результате патологических процессов, развившихся как осложнение основного заболевания аспирационной правосторонней верхнедолевой пневмонии, тяжелой степени.

- согласно медицинским документам при поступлении в стационар ФИО1 был выставлен диагноз – острый бронхит. Данное заболевание возникло вне лечебного учреждения и не может считаться внутрибольничной инфекцией. Аспирационная пневмония образовалась в результате вдыхания желудочного содержимого, в патогенезе данного заболевания возможно присоединение микрофлоры. Достоверно высказаться с учетом ранее описанного о присоединении микрофлоры не представляется возможным, так как при бактериологическом исследовании мокроты от ДД.ММ.ГГГГ роста микрофлоры не обнаружено.

- согласно анализам из медицинской карты, от ДД.ММ.ГГГГ мазок из зева – обнаружен РНК h-Parainfluenza virus 2,4. Данный вирус поражает слизистые носа, глотки, гортани и реже трахеи. Самостоятельно вирус парагриппа не обладает нейротропным действием, вследствие этого не мог явиться причиной комы у ФИО1

Ответить на остальные вопросы не представилось возможным ввиду необходимости привлечения узких специалистов, что является прерогативой комиссионных экспертиз. (том.. ., л.д. 38-88).

Заключение специалистов Общероссийской общественной организации «федерация анестезиологов и реаниматологов» от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому в соответствии с международной практикой и разработками ВОЗ, клинические рекомендации являются документами, которые устанавливают алгоритм ведения больного, диагностики и лечения. Они не устанавливают единообразных «шаблонных» требований к лечению всех пациентов, а содержат логистическую структуру действий врача с использованием доказавших свою эффективность методов диагностики и лечения, выбор которых определяется индивидуальными особенностями течения болезни, сопутствующими заболеваниями, поло-возрастными характеристиками пациента и другими факторами. Лечение любого больного всегда индивидуально, и определение тактики лечения в каждом конкретном случае относится к компетенции лечащего врача. Особый раздел в структуре клинических рекомендаций составляют критерии качества оказания медицинской помощи при данном заболевании. Это свод обязательных требований, исполнение которых прямо и высоко достоверно влияет на исход заболевания. Критерии качества утверждаются отдельно Приказами Минздрава России и являются обязательными для исполнения. Стандарты медицинской помощи – это технологические карты, разработанные на основе клинических рекомендаций, представляющие собой перечень услуг, лекарств, медицинских изделий и других компонентов лечения, которые могут использоваться при конкретном заболевании, с усредненными частотой и кратностью их представления в группе больных с данными заболеванием. Стандарты не могут использоваться лечащим врачом: это документы, используемые организаторами здравоохранения для планирования и экономических расчетов, в частности, при подготовке программы госгарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи.

При поступлении пациента ФИО1 в педиатрическое отделение ГАУЗ «ДКБ» его состояние лечащим врачом было расценено как состояние средней степени тяжести. Данное состояние не относится к жизнеугрожающим состояниям и не требует госпитализации или наблюдения в условиях отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии.

При нахождении пациента ФИО1 на стационарном лечении в ГАУЗ «ДКБ» критическое состояние, представляющее угрозу для жизни пациента, развилось в 22 часа ДД.ММ.ГГГГ и выразилось в угнетении сознания до уровня сопора, дыхательной недостаточности 3 степени, снижении сатурации до 60%. В связи с возникшим ухудшением состояния пациенту была выполнена интубация трахеи и перевод на ИВЛ, что обеспечило некоторую стабилизацию состояния пациента, однако не предотвратило дальнейшее развитие патологического процесса в виде септического шока, синдрома диссемированного внутрисосудистого свертывания, желудочно-кишечного кровотечения, множественных внутримозговых кровоизлияний.

Возникшее в 3 часа 30 минут ДД.ММ.ГГГГ снижение сатурации до 84% при стабильных показателях остальных жизненно-важных функций организма не требовало его обязательного перевода в ОРИТ и, согласно медицинским документам, было успешно скорректировано назначенной консервативной терапией. С учетом установленного при поступлении на стационарное лечение пациенту ФИО1 диагнозу – «острый бронхит с синдромом бронхиальной обструкции» назначенные лечебные мероприятия (ингаляция муколитических препаратов и кислорода, ГКС) были полностью обоснованы, адекватны и правильны.

Основной причиной нарушения дыхания у пациента ФИО1 в 3 часа 30 минут ДД.ММ.ГГГГ в педиатрическом отделении ГАУЗ «ДКБ» явилось основное заболевание, по поводу которого он был госпитализирован – «острый бронхит с синдромом бронхиальной обструкции». Данное заключение подтверждается быстрым восстановлением сатурации ДД.ММ.ГГГГ в 8 часов. Данные нарушения обусловлены особенностями течения патологического процесса и полностью отражены в медицинских документах пациента ФИО1

Ухудшение состояния пациента ФИО1 в период с 18 до 22 часов ДД.ММ.ГГГГ при нахождении в ОРИТ ГАУЗ «ДКБ» обусловлены более глобальными патологическими сдвигами, вызванными генерализацией инфекционного процесса (острый бронхит – инфекционное заболевание) с вовлечением в воспалительный процесс различных органов и систем организма.

Заболевание (по-видимому, парагриппозная инфекция) осложнилось генерализацией инфекции с последующим присоединением бактериальной инфекции и септицемии с поражением легких, головного мозга, сердца и других органов. На фоне приступов апноэ, интоксикации, гипоксии и ишемии головного мозга развилось такое гипоксически-ишемическое поражение мозга, как мультикистозная энцефаломаляция, а также возникли инфаркты сердца, почек и селезенки. На последнем этапе заболевания вследствие прогрессирующего нарушения мозгового кровообращения у ребенка возникли смерть головного мозга и бульбарный паралич. Непосредственной причиной смерти можно считать поражение ядер ствола мозга, дыхательного и сосудодвигательного центров.

Лечащими врачами, согласно истории болезни, предполагался аспирационный характер верхнедолевой правосторонней пневмонии, однако данное заключение не подтверждено результатами бронхоскопического исследования, кроме того, с учетом особенностей строения трахеобронхиального дерева, аспирационная пневмония наиболее часто развивается в нижних сегментах правого легкого, дислокация желудочного содержимого в правый верхнедолевой бронх возможна, если пациент будет лежать с опущенным головным концом на правом боку. Только при соблюдении указанных условий возможно развитие аспирационной пневмонии в верхней доле правого легкого.

Кроме того, в описании рентгенограмм органов грудной клетки эксперт описывает наличие инфильтрации в верхних долях с обеих сторон, что не может быть связано с аспирацией желудочного содержимого пациентом ФИО1

Снижение сатурации ниже 94% не являлось обязательным условием для перевода ребенка в ОРИТ, поскольку динамическое наблюдение за пациентом осуществлялось и в педиатрическом отделении.

Согласно медицинским документам перевод пациента ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ в ОРИТ был осуществлен с целью необходимости динамического мониторинга, требующего использования специальной аппаратуры и в связи с имевшим место эпизодом апноэ, интенсивной терапии. Данный перевод пациента в ОРИТ полностью обоснован, состояние расценено как тяжелое (отрицательная динамика заболевания). При показателях, имевших место при поступлении пациента в ОРИТ, показаний для перевода пациента на ИВЛ не было и поэтому вполне обоснованно была назначена респираторная поддержка в виде ингаляции кислорода через носовые катетеры.

Диагноз аспирационная пневмония устанавливается на основании клинических и инструментальных исследований. Среди клинических данных существенное значение имеет снижение сатурации ниже нормальных значений (ниже 96 %), соответствующая аускультативная картина, указывающая на наличие очаговой пневмонии. Из инструментальных исследований значение имеют рентгенография и компьютерная томография органов грудной клетки, которые позволяют выявить наличие инфильтративных изменений в легких. Наиболее значимым исследованием, в дифференциально-диагностическом плане, является бронхоскопия, которая позволяет исключить или подтвердить наличие аспирации при обнаружении в трахеи или бронхах желудочного содержимого.

Основанием для перевода пациента ФИО1 на ИВЛ в 22 часа ДД.ММ.ГГГГ явились снижение сатурации и угнетение сознания до уровня сопора. Для острого бронхита подобное течение заболевания полностью нехарактерно, так как наиболее часто острый бронхит осложняется пневмонией, для которой также несвойственно нарушение сознания, а нарастание дыхательной недостаточности происходит постепенно.

Причина смерти пациента ФИО1 отражена в заключении эксперта.. .. Данное заключение, по мнение специалистов, в полной мере отражает все выявленные патологические изменения, однако ведущую роль в развитии каскада патологических реакций следует отвести не аспирационной пневмонии, а имевшему место инфекционному процессу: острый бронхит с бронхообструктивным синдромом, инфекционный эндокардит с поражением створок митрального, аортального клапанов, острый вирусный энцефалит, тяжелое течение. Именно эти (либо одно из них) инфекционные заболевания явились пусковым механизмом генерализации инфекционного процесса и привели к развитию сепсиса и септического шока и формированию синдрома полиорганной недостаточности – основной причины неблагоприятного исхода.

Согласно заключению экспертов.. ., первичной причиной смерти является гипоксическое повреждение ЦНС вследствие острого нарушения дыхания. Однако установлено, что различные структуры головного мозга имеют различную устойчивость к гипоксии, а результаты патологоанатомического исследования выявили одинаковые поражения, как коры больших полушарий головного мозга, так и подкорковых структур, что не укладывается в картину гипоксического поражения ЦНС. Кроме того, у новорожденных и младенцев гипоксия является основной причиной остановки кровообращения и клинической смерти, чего в данном случае не было.

Исходя из заключения эксперта.. ., первичной причиной поражения головного мозга явился инфекционно-токсический шок, а не острое нарушение дыхания. При этом следует отметить, что развившийся у пациента инфекционно-токсический шок, также приводит к гипоксии органов и тканей, но в этом случае гипоксия носит вторичный характер и обусловлена нарушениями в микроциркуляторном русле. Выраженные септические изменения не могут быть связаны с гипоксией.

При поступлении пациента ФИО1 на стационарное лечение в педиатрическое отделение был установлен диагноз, указанный выше. Исходя из клинических и лабораторных данных пациенту была назначена стандартная терапия острого обструктивного бронхита без применения антибактериальных препаратов. Согласно выписке из медицинского центра «Диамед+», в которой представлены результаты анализов до дня госпитализации, по мнению специалистов, у пациента имело место длительное инфекционно-воспалительное заболевание на фоне снижения клеточного иммунитета.

Основной причиной поражения головного мозга у пациента ФИО1 явился отек головного мозга, обусловленный вирусным его поражением. Угнетение сознания до комы 3 наступало постепенно в период с 8 по ДД.ММ.ГГГГ с пиком отека головного мозга на ДД.ММ.ГГГГ, что по мнению специалистов, исключает гипоксическую природу поражения головного мозга ДД.ММ.ГГГГ, поскольку в этом случае пик отека головного мозга был бы диагностирован в более ранние сроки.

Показатели сатурации (31.01. в 10.35 – 96%, 01.02. в 10.10 – 98%, 02.02. в 3.30 – 84%, 03.02. в 8.00 – 96%, в 10.40 – 94%, 04.02. в 14.30 – 93%, в 15.00 – 97%, в 18.00 – 94%, в 22.00 – 60%, в 22.10 - 94%, в 2.00 – 94%) не отражают наличие эпизодов длительной гипоксии у пациента ФИО1 в период его пребывания на лечении в педиатрическом отделении. Эпизод снижения сатурации 02.02. в 3.30 до 84% был успешно купирован консервативной терапией, что подтверждается стабильным состоянием пациента в течение последующих суток лечения. В дальнейшем необходимости в проведении ИВЛ не было до наступления критического инцидента в 22 часа ДД.ММ.ГГГГ. Снижение сатурации ДД.ММ.ГГГГ в 22 часа до 60 % наряду с нарушением сознания до уровня сопора, обоснованно являлось основанием для перевода пациента ФИО1 на ИВЛ, носило кратковременный характер и не могло явиться основной причиной гипоксического поражения головного мозга.

Из показаний специалиста ФИО25, давшего изложенное выше заключение от ДД.ММ.ГГГГ, следует, что общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» это не экспертная организация. Они ответили лишь на вопросы в области анестезиологии и реаниматологии, при этом не исследовали рентгеновские снимки, результаты КТ и МРТ, индивидуальную карту беременной, историю родов и прочие оригиналы медицинских документов, а также не принимали во внимание показания свидетелей, опираясь лишь на представленную медицинскую документацию. При наличии признаков апноэ, понижении сатурации необходимо было переводить ребенка на ИВЛ. При поступлении в реанимацию берется весь спектр анализов, в том числе, КЩС. Анализы КЩС, газового состояния крови требовалось сделать, они позволили бы выяснить состояние ребенка более точно и при необходимости перевести его на ИВЛ. Мониторинг состояния ребенка в ОРИТ заключается в измерении ЧСС, артериального давления, сатурации и других показателей ежечасно, их не проведение могло сказаться на оценке состояния ребенка. В период с 21 до 22 часов в ОРИТ было недостаточное наблюдение за ребенком. Сатурация ниже 60% в течение 10 минут не может гарантировать отсутствие влияния на головной мозг. В данном случае можно было бы говорить о кратковременном снижении сатурации, если бы был постоянный мониторинг, но его не было.

Суд, оценив представленные стороной обвинения доказательства, признает их относимыми, допустимыми и достоверными, а их совокупность достаточной для постановления в отношении подсудимого обвинительного приговора.

Все доказательства стороны обвинения, в том числе, исследованные в порядке ст.ст. 281, 285 УПК РФ полученные на стадии предварительного следствия с соблюдением норм уголовно-процессуального закона, согласуются между собой и не содержат существенных противоречий.

Также, суд не находит оснований сомневаться в объективности и полноте заключений экспертов, изложенных выше, а также в их компетентности.

Судом проверены и проанализированы показания потерпевших Потерпевший №1, Потерпевший №2, свидетелей и специалистов со стороны обвинения, путем их сопоставления с другими исследованными в судебном заседании доказательствами, в том числе, с заключениями судебных экспертиз, которые согласуются между собой и не содержат существенных противоречий, в связи с чем, суд кладет их в основу приговора. Оснований не доверять этим показаниям у суда нет, поскольку не было установлено как обстоятельств, указывающих на возможность оговора кем-либо подсудимого, так и обстоятельств, указывающих на чью-либо заинтересованность в его привлечении к уголовной ответственности.

Позиция свидетеля ФИО86 (ранее Свидетель №1) И.М., не подтвердившей свои оглашенные показания, судом расценивается критически, так как она не привела каких-либо доводов в ее обоснование, при этом, оглашенные показания свидетеля согласуются с иными исследованными судом доказательствами.

Никем не оспариваются обстоятельства поступления пациента ФИО1 на стационарное лечение в технически оснащенное лечебное учреждение – ГАУЗ «ДКБ» сначала в педиатрическое отделение, а затем в отделение реанимации и интенсивной терапии, и время его нахождения там. А также то, что Цыденов А.Г. в инкриминируемый период был трудоустроен в ГАУЗ «ДКБ» в отделение реанимации и интенсивной терапии врачом – анестезиологом-реаниматологом и являлся дежурным врачом в указанном отделении ДД.ММ.ГГГГ.

Суд находит несостоятельными доводы стороны защиты о том, что Цыденов А.Г. не является субъектом преступления, предусмотренного ст. 238 УК РФ, так как исходя из положений Закона РФ от ДД.ММ.ГГГГ.. . «О защите прав потребителей» исполнителем признается организация независимо от ее организационно-правовой формы, а также индивидуальный предприниматель, выполняющий работы или оказывающий услуги потребителям по возмездному договору. Цыденов же, медицинский работник, который состоит в трудовых отношениях с медицинской организацией и не выступает в деловом обороте от своего имени, так как не имеет лицензии на осуществление медицинской деятельности и не заключает договоры возмездного оказания услуг с пациентом.

Так, согласно правовой позиции Пленума Верховного суда РФ, сформулированной в Постановлении от ДД.ММ.ГГГГ.. . «О судебной практике по делам о преступлениях, предусмотренных ст. 238 УК РФ», субъектом оказания услуг, не отвечающих требованиям безопасности, может являться как руководитель организации, осуществляющей такую деятельность, независимо от ее организационно-правовой формы, так и ее работник, а также иное лицо, фактически осуществляющее оказание услуг без соответствующей государственной регистрации.

Применительно к данному уголовному делу, исполнителем услуг по лечению ФИО1 являлось ГАУЗ «ДКБ», в лице врача – анестезиолога-реаниматолога Цыденова А.Г.

Также судом рассмотрены доводы стороны защиты о том, что применение ст. 238 УК РФ к медицинской деятельности невозможно, ввиду того, что отсутствуют критерии безопасности их предоставления, установленные законодательно.

Вопреки доводам стороны защиты, Цыденов А.Г. оказывал медицинскую услугу пациенту ФИО1 по смыслу ст. 238 УК РФ.

Так, в статье 41 Конституции Российской Федерации закреплено, что каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

Базовым нормативно-правовым актом, регулирующим отношения в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, является Федеральный закон от ДД.ММ.ГГГГ N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Медицинская услуга – это медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение (пункт 4 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Как следует из преамбулы Закона Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ N 2300-I «О защите прав потребителей», этот закон регулирует отношения, возникающие между потребителем и исполнителями при оказании услуг, устанавливает права потребителей на получение услуг надлежащего качества и безопасных для жизни, здоровья потребителей, а также определяет механизм реализации этих прав.

Названный закон определяет исполнителя услуг как организацию независимо от ее организационно-правовой формы, а также индивидуального предпринимателя, выполняющего работы или оказывающего услуги потребителям по возмездному договору.

В пункте 9 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ N 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страховании, применяется законодательство о защите прав потребителей.

Таким образом, нарушение установленных в соответствии с законом порядка и стандарта оказания медицинской помощи, проведения диагностики, лечения, является нарушением требований к качеству медицинской услуги, нарушением прав в сфере охраны здоровья.

Данный факт подтверждается также правоустанавливающими документами ГАУЗ «Детская клиническая больница.. .» (Уставом и лицензией), согласно которым ГАУЗ «ДКБ» разрешено осуществление медицинской деятельности путем предоставления медицинской помощи, в том числе специализированной в амбулаторных и стационарных условиях по педиатрии, анестезиологии и реаниматологии.

Субъективная сторона преступления, предусмотренного ст. 238 УК РФ – умышленная вина по отношению к оказанию услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни и здоровья потребителей, и неосторожная вина по отношению к причиненному вреду.

В данном случае, суд находит установленным то, что Цыденов А.Г. осознавал, что оказывает медицинскую услугу, не отвечающую требованиям безопасности жизни и здоровья пациента ФИО1, поскольку являясь дипломированным врачом – реаниматологом-анестезиологом, неоднократно проходившим повышение квалификации по соответствующему медицинскому профилю, в том числе, по профилю «Педиатрия», безусловно знал требования медицинских стандартов, рекомендаций, иных нормативных актов по профилю анестезиологии и реанимации, педиатрии, согласно которым он был обязан поддерживать и искусственно замещать обратимо нарушенные функции жизненно-важных систем при состояниях, угрожающих жизни детей, осуществлять лабораторный и функциональный мониторинг за адекватностью анестезии и интенсивной терапии, проводить лечебные и диагностические мероприятия детям во время анестезии, реанимации и интенсивной терапии, лечить заболевание, вызвавшее критическое состояние.

Несмотря на это, Цыденов А.Г., зная об анамнезе заболевания ФИО1 о наличии у него болезненного патологического угрожающего жизни состояния –острой дыхательной недостаточности (повышение температуры тела свыше 37 градусов по Цельсию, одышка и понижение сатурации до 84 %, кратковременные остановки дыхания – Апноэ, неоднократная рвота), так как принимал участие в осмотре ребенка в педиатрическом отделении накануне поступления в ОРИТ, а также выставив ребенку диагноз при поступлении в ОРИТ – острый бронхит с бронхообструктивным синдромом, апноэ, осложнение в виде дыхательной недостаточности, в период времени с 15 часов до 22 часов ДД.ММ.ГГГГ бездействовал, не обеспечив надлежащий физикальный контроль и мониторное слежение за состоянием витальных функций организма ребенка, не провел лабораторные анализы газового состояния крови и кислотно-щелочного состояния, в силу чего, своевременно не диагностировал у ребенка нарушение дыхания и своевременно не осуществил действия по замещению жизненно-важной функции дыхания у ребенка, путем перевода на ИВЛ.

При этом, суд принимает во внимание, что ребенок с 15 часов ДД.ММ.ГГГГ находился в отделении реанимации и интенсивного наблюдения, что уже само по себе предполагает, что пациент находится в жизнеугрожающем состоянии, требующем проведение комплекса интенсивных лечебных мероприятий, направленных на устранение и предупреждение нарушений жизненно-важных функций организма, в данном случае, функции дыхания.

Цыденов А.Г. же фактически бездействовал, при этом в период времени с 15 до 22 часов ДД.ММ.ГГГГ занимаясь личными делами (продажей квартиры), что подтверждается детализацией телефонных соединений абонентского номера подсудимого, из которого следует, что Цыденовым ДД.ММ.ГГГГ, в том числе в период с 14 часов 54 минут до 20 часов 06 минут осуществлялись телефонные вызовы (и входящие звонки), а также в период с 18 часов до 22 часов осуществлялось использование исходящего интернет трафика, непрерывно, практически на протяжении всего указанного периода времени. Кроме того, в ходе осмотра сотового телефона подсудимого установлено, что в указанный период ему поступали сообщения, платежные документы, касающиеся продажи квартиры, а также им получались и отправлялись поздравления в связи с праздником Белого месяца. Свидетель Свидетель №12 подтвердила, что ДД.ММ.ГГГГ в течение дня они созванивались с Цыденовым А.Г. по поводу продажи квартиры, она осуществляла ему перевод денежных средств.

Данное бездействие Цыденова А.Г. привело к длительному гипоксическому страданию мозговой ткани ребенка, в связи с острым нарушением дыхания, прогрессированием дыхательной недостаточности с понижением сатурации до 60 %, угнетением сознания до уровня сопор, что повлекло по состоянию на 22 часа ДД.ММ.ГГГГ наступление тяжелого необратимого гипоксического поражения головного мозга являющегося опасным для жизни, что обусловило тяжесть состояния ребенка с отрицательной динамикой, развитие полиорганной недостаточности, остановку сердечной деятельности.

При этом, Цыденов А.Г. предвидел возможность наступления общественно опасных последствий в виде смерти ребенка, поскольку ребенок находился в жизнеугрожающем состоянии, но без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывал на их предотвращение, фактически ограничившись осмотром ребенка при поступлении в ОРИТ в 15 часов, затем в 18 часов и в 22 часа.

Данный вывод суда полностью подтверждается комиссионным комплексным заключением экспертов.. ., которое вопреки доводам стороны защиты является допустимым доказательством, поскольку оно в полной мере соответствует требованиям ст. 204 УПК РФ, получено в установленном ст.ст. 195-199 УПК РФ порядке. Квалификация экспертов, обоснованность объективных, полных, аргументированных и не содержащих противоречий выводов, изложенных в данном заключении, сомнений у суда не вызывает (экспертизу проводили 8 экспертов в различных областях знаний, в том числе, доктора и кандидаты медицинских наук, профессоры). Эксперты не вышли за пределы своих специальных познаний и вопреки доводам стороны защиты, дали ответы в пределах своей компетенции.

Отсутствие надлежащего физикального контроля и мониторного слежения за состоянием витальных функций организма ребенка во вменяемый подсудимому период, подтверждается отсутствием записей в медицинской документации о беспрерывном измерении уровня артериального давления, сатурации (за исключением трех раз в 15, в 18 часов и в 22 часа ДД.ММ.ГГГГ), о проведении анализов газового состояния крови и кислотно-щелочного состояния. Целью же мониторного слежения витальных функций организма в ОРИТ является именно непрерывное мониторирование витальных показателей пациента, что позволит своевременно заметить изменение показателей и предотвратить ухудшение состояния больного.

Судом установлено, что ребенок фактически не был подключен к мониторному слежению, что следует из анализа показаний свидетелей – медсестер ФИО87 (ФИО6) О.Л. и ФИО15, согласно которым при ухудшении состояния ребенка (понижение сатурации, неоднократная рвота, закатывание глаз, усиление одышки), они не указывали на срабатывание сигнала тревоги при отклонении жизненно-важных показателей от нормы. Их показания согласуются с показаниями потерпевшей Потерпевший №1 о том, что она около 18 часов 4 февраля, зайдя в реанимацию, увидела, что сын был привязан бинтами за ручки и ножки к кроватке, при этом он не был подключен к каким-либо датчикам или приборам. Указанные обстоятельства косвенно подтвердил и потерпевший Потерпевший №2 В том числе, при подключении ребенка к мониторингу, в медицинской документации, были бы отражены соответствующие динамические показатели витальных функций организма ребенка, тогда как, согласно медицинской карте стационарного больного и листам назначения, частичные показатели состояния ребенка зафиксированы лишь при осмотрах его врачом Цыденовым А.Г. в 15, в 18 и в 22 часа ДД.ММ.ГГГГ.

Кроме того, данные обстоятельства подтверждаются заключением оценки качества медицинской помощи эксперта ФИО47 от ДД.ММ.ГГГГ и актом реэкспертизы качества медицинской помощи от ДД.ММ.ГГГГ.. ., согласно которым медицинская помощь ФИО1 оказана со следующими дефектами: поздний перевод в ОРИТ, несвоевременная интубация и перевод на ИВЛ, не установление диагноза отека головного мозга, несвоевременное выполнение лечебных и диагностических мероприятий в соответствии с порядками оказания медицинской помощи (своевременно не проведен анализ КЩС и другие исследования). В судебном заседании эксперт ФИО47 подтвердил свои выводы, показав, что поздний перевод ребенка в ОРИТ, отсутствие постоянного наблюдения за ребенком, в том числе, с использованием специальной аппаратуры, отсутствие анализов КЩС и газов артериальной крови, не проведение МСКТ органов грудной клетки в совокупности не позволили своевременно перевести ребенка на ИВЛ.

Фактически все допрошенные в судебном заседании специалисты и эксперты, подтвердили, что проведение анализа КЩС (анализ газового состояния артериальной крови), позволило бы выявить состояние ребенка, требующего незамедлительного перевода на ИВЛ, поскольку проведение данного анализа является «золотым стандартом» при оценке дыхательной недостаточности. При этом, проведение данного анализа не требует особых усилий, проводится он за несколько минут.

Доводы свидетелей ФИО14 (ФИО6) и ФИО15 о том, что ребенок был подключен к мониторному слежению беспрерывно, суд расценивает критически, как данные, с целью облегчить участь своего коллеги, поскольку они опровергаются изложенными выше доказательствами.

Таким образом, не проведение указанных выше медицинских мероприятий Цыденовым А.Г., то есть умышленное бездействие Цыденова, свидетельствует о ненадлежащем наблюдении за ребенком и недостаточной настороженности Цыденова в оценке тяжести состояния пациента, о неоказании необходимой медицинской помощи ребенку в конкретных условиях, которые имели место быть, что повлекло наступление смерти ребенка, то есть между бездействием Цыденова А.Г. и наступившими последствиями в виде необратимого тяжелого гипоксического повреждения головного мозга, что обусловило в дальнейшем наступление смерти ребенка, имеется прямая причинно-следственная связь.

Учитывая изложенное, у суда отсутствуют основания для квалификации действий подсудимого по ч.2 ст.109 УК РФ, поскольку, как указано выше, Цыденов А.Г. осознавал, что оказывает медицинскую услугу, не отвечающую требованиям безопасности для жизни и здоровья ФИО1

Судом рассмотрены доводы стороны защиты о том, что смерть ФИО1 наступила от тяжелого необратимого поражения центральной нервной системы в виде тотального некроза вещества головного мозга, развившегося в результате инфекционно-токсического шока, вызванного аспирационной правосторонней верхнедолевой пневмонией, тяжелой степени (заключение СМЭ.. .), что не доказана причинно-следственная связь между действиями Цыденова А.Г. и данными последствиями.

Так, по уголовному делу проведена, помимо судебной-медицинской экспертизы трупа (заключение.. .), комплексная комиссионная судебно-медицинская экспертиза (заключение.. .), согласно выводам которой установлено бездействие Цыденова А.Г. во вменяемый период, которое повлекло наступление смерти ребенка, и причинно-следственная связь между ними. По мнению суда, противоречий между данными заключениями нет, поскольку первая экспертиза (заключение.. .) была проведена единолично судебно-медицинским экспертом, и вывод о причине смерти сделан лишь на основании клинических данных, указанных в представленных медицинских документах ребенка, в которых имелись сведения о выставленных ФИО1 диагнозах, без учета наличия возможных дефектов оказания медицинской помощи и ведения медицинской документации. Кроме того, судебно-медицинский эксперт не смогла высказаться по ряду вопросов, в том числе, связанных с установлением давности повреждения головного мозга ребенка, точной причины, вызвавшей повреждение головного мозга ребенка, поскольку ответы на данные вопросы могла дать лишь комиссия экспертов, с привлечением врачей узких специальностей. При проведении же комплексной комиссионной экспертизы экспертам были представлены документы о наличии дефектов при оказании медицинской помощи ребенку в ГАУЗ «ДКБ», а также при ведении медицинской документации. При формулировании выводов комиссия экспертов исследовала состояние ребенка в динамике на всех этапах его лечения.

Судом рассмотрены доводы стороны защиты о том, что у Цыденов А.Г. не было обязанности совершить определенные действия в конкретное время и при конкретных обстоятельствах.

Так, вопреки доводам стороны защиты, обязанность Цыденова А.Г. обеспечить, осуществить, организовать и лично провести ФИО1 надлежащий физикальный контроль и мониторинговое слежение за состоянием витальных функций его организма, а также лабораторные анализы газового состояния артериальной крови и кислотно-щелочного состояния, для своевременной диагностики у ребенка нарушения дыхания, проведения интубации трахеи и перевода ФИО1 на ИВЛ, то есть обязанность по своевременному обеспечению искусственного замещения, поддержания и восстановления обратимо нарушенной жизненно важной функции дыхания ребенка, установлена следующими нормативными актами.

Федеральным законом от ДД.ММ.ГГГГ № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Порядком оказания медицинской помощи детям по профилю «Анестезиология и реаниматология», утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ.. .н, Единым квалификационным справочником должностей руководителей, специалистов и служащих, разделом «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения», утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ.. .н, Профессиональным стандартом «Врач – анестезиолог-реаниматолог», утвержденным приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ.. .н, Положением об отделении реанимации и интенсивной терапии медицинской организации, утвержденным ДД.ММ.ГГГГ главным врачом учреждения, должностной инструкцией врача – анестезиолога-реаниматолога ОРИТ, Кодексом профессиональной этики врача Российской Федерации, принятым Первым национальным съездом врачей Российской Федерации ДД.ММ.ГГГГ, положения которых подробно изложены в описательной части приговора.

С учетом изложенного, суд находит несостоятельными доводы стороны защиты о том, что у Цыденова А.Г. не было обязанности совершить определенные действия в конкретное время и при конкретных обстоятельствах.

Кроме того, согласно заключению комплексной комиссионной судебно-медицинской экспертизы.. . (которую проводили, в том числе специалисты в области реаниматологии и анестезиологии), при оказании медицинской помощи врачи должны исполнять свои профессиональные обязанности надлежащим образом с учетом клинической оценки состояния конкретного пациента. При этом, под надлежащим исполнением профессиональных обязанностей врачом экспертами комиссии понимается: наличие оснований для каждого действия или бездействия врача в период оказания медицинской помощи, соблюдение установленных условий совершения или не совершения действий, техническая правильность исполнения необходимых действий, своевременность принятия решений и выполнения действий, адекватный объем медицинской помощи в конкретных условиях ее оказания. Стандарты и порядки оказания медицинской помощи по профилю патологии (инфекционные заболевания, педиатрия, анестезиология и реанимация) определяют минимальный объем мероприятий, который необходим для диагностики и лечения конкретного заболевания. Также, суд находит необоснованными доводы стороны защиты о том, что не выяснен вопрос о том, существовала ли возможность как отрицательного, так и положительного исхода. Так, согласно заключению экспертов.. ., благоприятный исход лечения ФИО1 при оказании ему своевременной и надлежащей медицинской помощи в случае более раннего перевода на ИВЛ на этапе лечения в ОРИТ ГАУЗ «ДКБ» был возможен.

Необоснованными суд находит и доводы стороны защиты о том, что органом предварительного следствия не установлена и не вменена Цыденову А.Г. степень тяжести вреда здоровью, по признаку опасности для жизни, поскольку подсудимому вменяется оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни и здоровья потребителей, повлекших причинение по неосторожности смерть человека, а не тяжкий вред здоровью.

Доводы стороны защиты о том, что вывод комиссии экспертов о нарастании дыхательной недостаточности, носит предположительный характер, суд находит необоснованными, поскольку в динамике, даже исходя из показателей, зафиксированных в медицинской карте, сатурация составляла ДД.ММ.ГГГГ в 14 часов 30 минут 93%, в 15 часов 97%, в 18 часов 94 %, в 22 часа 60 %. Измерение сатурации накануне, ДД.ММ.ГГГГ в 3 часа (84%) и в 8 часов (96%), как указал специалист ФИО47, не свидетельствует о том, что все было хорошо в указанный период, так как у ребенка не брали анализы, не наблюдали за ним, ребенок конечно был жив, но наверняка перенес гипоксию, но компенсировал, все это накапливалось и 4 февраля в 21 час ребенок перестал компенсировать, произошел срыв, наступила декомпенсация и в период с 15 часов до 22 часов ДД.ММ.ГГГГ, исходя из зафиксированных показателей сатурации, происходило снижение содержания кислорода в крови, то есть нарастала дыхательная недостаточность.

Эксперт ФИО19 в этой связи показал, что в 22 часа 10 минут ребенок был переведен на ИВЛ, что повлекло восстановление дыхания, увеличение цифр насыщения кислородом крови. То есть это лечебное мероприятие, перевод на ИВЛ, было эффективно. Следовательно, оно было бы эффективным в момент ухудшения состояния пациента, и в случае, если это мероприятие было бы проведено своевременно, то можно считать, что гипоксическое повреждение головного мозга у пациента было бы исключено.

Доводы стороны защиты о том, что по состоянию на 3 часа 30 минут 3 февраля не требовался перевод на ИВЛ, ввиду отсутствия соответствующих показаний, а также по состоянию на 18 часов 4 февраля, не опровергают выводы суда, поскольку, как минимум с 18 часов до 22 часов мониторинг состояния ребенка не велся и именно в этот период сатурация у ребенка снизилась до критических показателей (60%).

Доводы стороны защиты о том, что необратимые изменения головного мозга ребенка наступили позже 6 февраля, что понимается под комой 3 степени, а не ДД.ММ.ГГГГ, суд находит несостоятельными, поскольку исходя из заключения комплексной комиссионной судебно-медицинской экспертизы.. ., в результате ненадлежащего оказания медицинской помощи ребенку в ОРИТ дежурным врачом-реаниматологом ДД.ММ.ГГГГ в период с 18 до 22 часов, возникло необратимое тяжелое гипоксическое повреждение головного мозга, что обусловило в дальнейшем наступление смерти ФИО1 Как пояснил эксперт ФИО19, тотальный некроз головного мозга скорее всего наступил со временем, но не ДД.ММ.ГГГГ, в этот день было некое серьезное, необратимое повреждение головного мозга гипоксического характера. Кроме того, исходя из установленных обстоятельств, медицинской документации, улучшения состояния ребенка в последующем не наступило, как пояснили потерпевшие, их сын после ДД.ММ.ГГГГ в сознание не пришел. Из заключения экспертов.. . следует, что в случае же оказания иной медицинской помощи на этапе лечения в ГАУЗ «ДРКБ» с учетом тяжести поражения головного мозга благоприятный исход лечения ФИО1 был невозможен. Все изложенное, по мнению суда, однозначно свидетельствует о том, что необратимые изменения головного мозга гипоксического характера, повлекшие в дальнейшем смерть ребенка, наступили не позднее 22 часов ДД.ММ.ГГГГ.

Судом рассмотрены доводы стороны защиты о том, что уголовное дело в отношении Цыденова А.Г. по признакам состава вмененного преступления не возбуждалось, что влечет недопустимость всех доказательств и постановление оправдательного приговора.

Так, вопреки доводам стороны защиты, как видно из постановления следователя от ДД.ММ.ГГГГ уголовное дело возбуждено по факту ненадлежащего оказания медицинской помощи работниками ГАУЗ «ДКБ» ФИО1 в период с 30 января по ДД.ММ.ГГГГ. При таких обстоятельствах, повторного возбуждения уголовного дела по этому же факту не требовалось, в связи с чем, последующее вынесение следователем постановления о выделении уголовного дела в отношении Цыденова А.Г. в отдельное производство является обоснованным. То обстоятельство, что уголовное дело возбуждено по ч.2 ст.124 УК РФ, а не по ст. 238 УК РФ, не опровергает выводов суда, так как окончательное формулирование обвинения по конкретной статье УК РФ, осуществляется в порядке ст. 171-172 УПК РФ.

Представленное стороной защиты заключение специалистов Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» от ДД.ММ.ГГГГ, суд расценивает критически, так как оно проведено не экспертами, а членами общественной организации, являющимися специалистами лишь в области анестезиологии-реаниматологии. Кроме того, при даче ответов на поставленные вопросы, не исследовались медицинские документы в полном объеме (рентгеновские снимки, КТ, МСКТ, оригиналы медицинских документов), показания свидетелей. Также, при даче ответов специалисты вышли за пределы своих полномочий, подвергнув оценке заключения судебных экспертиз, проведенных по данному уголовному делу, так как в соответствии со ст. 17 УПК РФ специалист не наделен правом оценивать доказательства, такие полномочия имеют судья, прокурор, следователь.

Специалист ФИО25 в судебном заседании фактически дал показания в пользу стороны обвинения, указав на недостаточное наблюдение за ребенком в условиях реанимации, на отсутствие постоянного мониторинга, так как отсутствие ежечасного мониторинга за состоянием ребенка могло сказаться на правильной оценке его состояния. Проведение анализа КЩС позволило бы выяснить состояние ребенка более точно и при необходимости перевести его на ИВЛ.

Согласно правовой позиции Пленума Верховного суда РФ, сформулированной в Постановлении от ДД.ММ.ГГГГ.. . «О судебной практике по делам о преступлениях, предусмотренных ст. 238 УК РФ», уголовная ответственность по ст. 238 УК РФ наступает при условии, что опасность услуг для жизни или здоровья человека является реальной.

В данном случае, опасность для жизни и здоровья оказанной медицинской услуги пациенту ФИО1 являлась реальной, о чем свидетельствуют наступившие последствия в виде смерти ребенка.

При этом, исходя из заключения экспертов.. ., при оказании ребенку своевременной и надлежащей медицинской помощи в случае более раннего перевода на ИВЛ на этапе лечения в ОРИТ ГАУЗ «ДКБ» благоприятный исход был возможен. В случае оказания иной медицинской помощи на этапе лечения в ГАУЗ «ДРКБ» с учетом тяжести поражения головного мозга благоприятный исход лечения ребенка был невозможен.

В силу того, что деяния, предусмотренные статьей 238 УК РФ, посягают на общественные отношения, связанные с охраной здоровья населения, потерпевшим по уголовному делу о таком преступлении может быть признано физическое лицо независимо от того, состояло ли оно в договорных отношениях с организацией, осуществлявшей оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни или здоровья человека.

Учитывая возраст ФИО1 на момент нахождения в стационаре, а также то, что его смерть состоит в причинной связи с бездействием Цыденова А.Г., в бездействии последнего установлены квалифицирующие признаки «в отношении услуг, предназначенных для детей в возрасте до шести лет» и «повлекших по неосторожности смерть».

Оценив данные о личности подсудимого, его поведение во время судебного разбирательства, суд признает Цыденова А.Г. вменяемым относительно совершенного им преступления и во время, относящееся к постановлению приговора и подлежащим привлечению к уголовной ответственности.

Таким образом, суд квалифицирует действия Цыденова А.Г. по п.п. «б,в» ч. 2 ст. 238 УК РФ, как оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни и здоровья потребителей, совершенное в отношении услуг, предназначенных для детей в возрасте до шести лет, повлекшее по неосторожности смерть человека.

При назначении Цыденову А.Г. наказания, суд учитывает характер и степень общественной опасности совершенного им преступления, данные о личности подсудимого, отсутствие судимостей, влияние наказания на исправление подсудимого и на условия жизни его семьи, а также обстоятельства смягчающие наказание.

В качестве смягчающих наказание обстоятельств Цыденову А.Г., в соответствии с положениями статьи 61 УК РФ, суд признает наличие на иждивении малолетних детей и супруги, болезненное состояние здоровья его близких родственников, в том числе, инвалидность матери, положительные характеристики.

Обстоятельств, отягчающих наказание Цыденову А.Г., судом не установлено.

Принимая во внимание способ совершения преступления, степень реализации преступных намерений, вид умысла, мотив и цель совершения деяния, характер и размер наступивших последствий, а также другие фактические обстоятельства преступления, влияющие на степень его общественной опасности, суд приходит к выводу об отсутствии оснований для применения положений части 6 статьи 15 УК РФ, поскольку фактические обстоятельства совершенного преступления не свидетельствуют о меньшей степени его общественной опасности.

Судом не установлено наличие исключительных обстоятельств, связанных с целями и мотивами преступления, ролью подсудимого, его поведением во время или после совершения преступления, и других обстоятельств, существенно уменьшающих степень общественной опасности преступления, в связи с чем, суд не находит оснований для применения положений ст. 64 УК РФ.

Принимая во внимание все обстоятельства, подлежащие учету при назначении наказания, суд находит, что подсудимому Цыденову А.Г. в целях восстановления социальной справедливости, его исправления и предупреждения совершения им новых преступлений, необходимо назначить наказание в виде лишения свободы, поскольку менее строгий вид наказания не обеспечит достижению указанных целей уголовного наказания.

Кроме того, учитывая, что преступление Цыденовым А.Г. совершено вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей врача, суд считает необходимым назначить Цыденову А.Г. дополнительное наказание, в порядке ч. 3 ст. 47 УК РФ, в виде лишения права заниматься врачебной деятельностью.

С учетом характера, степени общественной опасности и обстоятельств преступления, оснований для применения положений ст. 73 УК РФ, об условном осуждении в отношении Цыденова А.Г., суд не находит.

В соответствии с положениями п. «б» ч. 1 ст. 58 УК РФ, наказание в виде лишения свободы Цыденову А.Г. надлежит отбывать в исправительной колонии общего режима.

Судом также обсуждался вопрос о возможности освобождения подсудимого от уголовной ответственности и наказания, назначения дополнительного наказания в виде штрафа, однако таких оснований суд не находит.

Разрешение вопроса о судьбе вещественных доказательств, суд считает необходимым оставить до принятия итогового процессуального решения по уголовному делу, из которого выделено настоящее уголовное дело.

Судом рассмотрен гражданский иск потерпевших Потерпевший №2 и Потерпевший №1 о взыскании с ГАУЗ «Детская республиканская клиническая больница» в равных долях компенсации морального вреда, причиненного смертью сына в размере 10000000 рублей, возмещении материального вреда (расходы, связанные с лечением и содержанием ребенка в реанимации, расходы, связанные с погребением сына и поминальных обедов, расходы на приобретение авиабилетов в.. . к руководителю СК РФ) в сумме 471434 руб. 93 коп.

Представитель гражданского ответчика ГАУЗ «ДРКБ» с заявленными исковыми требованиями не согласился, считает, что заключением комиссии экспертов не установлена причинно-следственная связь между дефектами, допущенными врачами ГАУЗ ДКБ и наступившими последствиями в виде смерти ФИО1, не доказано противоправное поведение, не ясно в чем заключается вина ГАУЗ ДРКБ, и какова степень этой вины, факт страдания истцов требует доказывания, кроме того, учитывая нестабильное финансовое положение ГАУЗ ДРКБ, финансовую нагрузку на учреждение, заявленная истцами сумма усугубит материальное положение больницы, что может сказаться на оказании доступной и качественной медицинской помощи детскому населению республики. Считает, что расходы на приобретение авиабилетов в.. . к руководителю СК РФ связаны с обжалованием действий сотрудников следственного комитета и не связаны с оказанием медицинской помощи ФИО51.

В соответствии с ч.1 ст. 1068 ГК РФ юридическое лицо возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых обязанностей. Работниками признаются граждане, выполняющие работу на основании трудового договора.

Разрешая исковые требования потерпевших о компенсации морального вреда, суд руководствуется положениями ст. 151 ГК РФ, при определении размера компенсации морального вреда суд учитывает положения ст. 1101 ГК РФ, принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства, учитывает степень физических и нравственных страданий потерпевших, связанных со смертью сына, требования разумности и справедливости.

Из искового заявления потерпевших усматривается, что в результате преступления подсудимого каждому из них причинён моральный вред, выразившийся в эмоциональном потрясении, сильнейшем стрессе и физических и нравственных страданиях, вызванных смертью сына.

При определении размера компенсации морального вреда суд принимает во внимание все обстоятельства уголовного дела, характер и объем нравственных страданий, причинённых родителям смертью сына (нахождение ребенка в состоянии комы на протяжении более 5 месяцев), также суд учитывает степень вины Цыденова А.Г., являющегося работником гражданского ответчика и руководствуется требованиями разумности и справедливости, а потому считает возможным определить размер компенсации морального вреда, подлежащего взысканию с ГАУЗ «ДРКБ» в пользу каждого из гражданских истцов Потерпевший №2 и Потерпевший №1 в размере по 1 000 000 рублей.

При принятии решения по существу исковых требований в части возмещения материального вреда, суд руководствуется правилами ст. 1064 ГК РФ, согласно которым вред, причиненный гражданину, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред, в связи с чем, суд признает исковые требования потерпевших обоснованными и подлежащими удовлетворению в полном объеме.

Вопреки доводам представителя гражданского ответчика, вина подсудимого (работника ГАУЗ «ДКБ») в совершении преступления установлена в судебном заседании, также установлена причинно-следственная связь между дефектами, допущенными подсудимым и наступившими последствиями в виде смерти ФИО1, размер понесенных потерпевшими расходов подтверждается материалами уголовного дела (расходы, связанные с лечением и содержанием ребенка в реанимации, с погребением сына, с организацией поминальных обедов, с приобретением авиабилетов в.. . к руководителю СК РФ), оснований не доверять которым, у суда нет.

С учетом положений ч.1 ст. 33 Семейного кодекса РФ о том, что законным режимом имущества супругов является режим их совместной собственности, а также с учетом уточнения исковых требований, суд считает возможным взыскать материальный ущерб в пользу потерпевших в равных долях.

При принятии решения суд учитывает, что ГАУЗ «ДКБ» по результатам реорганизации было присоединено к ГАУЗ «ДРКБ» МЗ РБ.

В соответствие с положениями ст. 131 УК РФ, к процессуальным издержкам относятся суммы, выплачиваемые потерпевшему на покрытие расходов, связанных с выплатой вознаграждения представителю потерпевшего, а также иные расходы, понесенные в ходе производства по уголовному делу и предусмотренные УПК РФ.

Согласно правовой позиции Пленума Верховного суда РФ, сформулированной в п. 2 постановления.. . от ДД.ММ.ГГГГ «О практике применения судами законодательства о процессуальных издержках по уголовным делам» к иным расходам, понесенным в ходе производства по уголовному делу, относятся расходы потерпевшего на участие представителя при условии их необходимости и оправданности.

Суммы, выплаченные потерпевшему на покрытие этих расходов, являются процессуальными издержками и взыскиваются с осужденных или относятся за счет средств федерального бюджета.

По настоящему уголовному делу процессуальнымииздержкамиявляютсярасходыпотерпевших, связанныесучастием представителей – адвокатов ФИО26 и ФИО31, которыеподтверждаютсяисследованными судомдоговором поручения от ДД.ММ.ГГГГ на представление интересов потерпевшего Потерпевший №2 настадиипредварительногорасследования, доверенностью от ДД.ММ.ГГГГ, стоимость которой составляет 2200 рублей, квитанцией к приходному кассовому ордеру от ДД.ММ.ГГГГ, согласнокоторому Потерпевший №2 оплаченоадвокатуФИО26 ДД.ММ.ГГГГ – 30000 рублей квитанциямикприходно-кассовымордерам, согласнокоторымПотерпевший №2 оплаченоадвокатуФИО31 ДД.ММ.ГГГГ - 30000 рублей, ДД.ММ.ГГГГ – 40000 года, ДД.ММ.ГГГГ – 50 000 рублей. Расходы, связанные с приобретением авиабилетов для обеспечения участия адвоката ФИО31, проживающего в.. . в судебных заседаниях ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ на сумму 84 917 рублей, подтверждены кассовыми чеками авиакомпаний.

Указанные расходыпотерпевшихсуд признаетнеобходимымииоправданными, посколькуонибыливызванынеобходимостью защитыправ изаконныхинтересовпотерпевшихот совершенного преступленияисоразмерныобъемупредоставленных представителем услуг в ходе предварительного и судебного следствия.

Таким образом, расходы потерпевших на участие своих представителей по уголовному делу в сумме 237117 рублей подлежат возмещению за счет средств федерального бюджета, с последующим взысканием этих процессуальных издержек с осужденого в пользу федерального бюджета. Оснований для полного либо частичного освобождения Цыденова А.Г. от их возмещения суд не находит.

Арест, наложенный на имущество Цыденова А.Г., подлежит отмене, в связи с тем, что отпали основания для его наложения.

Меру пресечения Цыденову А.Г. в виде подписки о невыезде и надлежащем поведении, суд считает необходимым изменить на заключение под стражу до вступления приговора в законную силу, в целях исполнения наказания.

В соответствии с положениями п. «б» ч. 3.1 ст. 72 УК РФ, время содержания Цыденова А.Г. под стражей до вступления приговора в законную силу подлежит зачету в срок отбывания наказания из расчета день за полтора.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 307, 308 и 309 УПК РФ, суд

ПРИГОВОРИЛ:

ПризнатьЦыденов А.Г. виновным в совершении преступления, предусмотренного п.п. «б, в» ч. 2 ст. 238 УК РФ, и назначить ему наказание в виде лишения свободы на срок 4 года, с отбыванием в исправительной колонии общего режима.

В порядке ч. 3 ст. 47 УК РФ, назначить Цыденову А.Г. дополнительное наказание в виде лишения права заниматься врачебной деятельностью на срок 2 года 6 месяцев.

Меру пресечения Цыденову А.Г. в виде подписки о невыезде и надлежащем поведении, изменить на заключение под стражу до вступления приговора в законную силу, после чего отменить. Взять Цыденова А.Г. под стражу в зале суда.

Срок отбывания наказания Цыденову А.Г. исчислять со дня вступления приговора в законную силу.

Зачесть Цыденову А.Г. в срок отбывания наказания время содержания его под стражей с 28 июля 2022 года до вступления приговора в законную силу, из расчета один день содержания под стражей за полтора дня отбывания наказания в исправительной колонии общего режима.

Гражданский иск потерпевших Потерпевший №2 и Потерпевший №1 о компенсации морального вреда удовлетворить частично, взыскать с Государственного автономного учреждения здравоохранения «Детская республиканская клиническая больница» Министерства здравоохранения Республики Бурятия в пользу каждого потерпевшего компенсацию морального вреда по 1 000 000 (одному миллиону) рублей.

Гражданский иск потерпевших в части возмещения материального вреда, удовлетворить в полном объеме, взыскать с Государственного автономного учреждения здравоохранения «Детская республиканская клиническая больница» Министерства здравоохранения Республики Бурятия в их пользу в равных долях в счет возмещения материального вреда по 235717 рублей 45 копеек.

Выплатить за счет средств федерального бюджета в пользу Потерпевший №2 процессуальные издержки, связанные с расходами потерпевших на оплату услуг и участие представителей, в сумме 237 117 рублей.

Взыскать с осужденного Цыденова А.Г. в доход федерального бюджета процессуальные издержки в сумме 237117 рублей.

Отменить арест, наложенный на имущество подсудимого Цыденов А.Г. – автомобиль «TOYOTAALLION», 2002 года выпуска, номер кузова.. ., номер двигателя А430509, государственный регистрационный знак.. ..

Разрешение вопроса о судьбе вещественных доказательств оставить до принятия итогового процессуального решения по уголовному делу, из которого выделено настоящее уголовное дело.

Приговор может быть обжалован в апелляционном порядке в Верховный суд Республики Бурятия в течение 10 суток со дня его провозглашения, а осужденным, содержащимся под стражей, в тот же срок со дня вручения ему копии приговора. В случае подачи апелляционной жалобы осужденный вправе ходатайствовать о своем участии в рассмотрении уголовного дела судом апелляционной инстанции, о чем должно быть заявлено в жалобе.

Председательствующий судья А.Н. Болотов

На основании апелляционного определения Верховного суда Республики Бурятия от 29 сентября 2022 года, приговор Советского районного суда г.Улан-Удэ от 28 июля 2022 года в отношении Цыденова А.Г. изменить.

Гражданский иск потерпевших о возмещении материального ущерба, причиненного преступлением, удовлетворить частично, взыскать с ГАУЗ " Детская республиканская клиническая больница" Министерства Здравоохранения Республики Бурятия в пользу Потерпевший №2 и Потерпевший №1 в равных долях по 204051 рублей 58 копеек.

Приговор вступил в законную силу 29.09. 2022 года.