Дело № 33-4493/2024

Акты

УИД 59RS0004-01-2023-003419-04

Судья Шпигарь Ю.Н.

Дело № 2-88/2024

АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

г. Пермь Дело № 33-4493/2024

25 апреля 2024 года

Судебная коллегия по гражданским делам Пермского краевого суда в составе

председательствующего Лапухиной Е.А.,

судей Заривчацкой Т.А., Лобанова В.В.,

при ведении протокола помощником судьи Косогоровой К.Б.,

рассмотрела в открытом судебном заседании дело по апелляционной жалобе Г. на решение Ленинского районного суда города Перми от 25 января 2024 года.

Изучив материалы дела, заслушав доклад судьи Заривчацкой Т.А., пояснения истца Г. (паспорт), представителя истца Сениной О.Ю. (паспорт, доверенность, диплом), пояснения представителей ответчика Общества с ограниченной ответственностью «ТРИ-З» Евдокимова А.Н. (паспорт, доверенность, диплом), заключение прокурора Захарова Е.В. (удостоверение), судебная коллегия

установила:

Г. обратился в суд с иском к ООО «ТРИ-З» с требованиями о взыскании компенсации морального вреда, причиненного некачественным оказанием медицинских услуг, а также нарушением прав потребителя, в размере 4000000 рублей, денежных средств за некачественно оказанную медицинскую помощь в размере 136630 рублей (т.1 л.д.4-6).

В обоснование заявленных требований указано, что в связи с возрастным ухудшением зрения (проявлением клиники дальнозоркости) 24.10.2018 Г. обратился на консультацию к ответчику, между сторонами был заключен договор на оказание платных медицинских услуг, проведено обследование зрения, по результатам которого установлено, что левый глаз вблизи видит на 90%, а правый на 60%. Также истец сообщил врачу о том, что в 1999 году ему проводилась коррекция зрения по поводу миопии слабой степени. Врачом П1. было предложено три варианта решения проблемы, истец выбрал вариант установления мультифокальной линзы, которая позволит видеть вблизи и вдаль без очков. Предложенный вариант устроил истца, так как в то время он занимался автоспортом, был штурманом в ралли, и полное восстановления зрения было для него очень важным. Стоимость линзы составила 110000 рублей, истцом внесена 100% предоплата. 12.11.2018 истцу была проведена операция по установке линзы в хрусталик правого глаза. После проведенной операции зрение на правом глазу стало немного лучше, но появилась мутность, когда смотришь вдаль, эффект двоения вблизи, проблемы с видением в темное время суток, большие спектры от ярких предметов (уличные фонари, светофоры, свет автомобильных фар). Для удаления этих симптомов истцу провели дополнительную операцию – почистили лазером заднюю стенку хрусталика, но эффекта не было. Несмотря на выполнение всех рекомендаций врача, зрение истца на правый глаз стало хуже, чем до проведения операции. В связи с наличием данных жалоб истец обратился к ответчику, где ему предложили довести докоррекцию зрения с использованием лазера. Операция проведена 04.03.2019. После проведения операции истцу были назначены капли, а также ограничение физических нагрузок в течение месяца. Указанные рекомендации истцом выполнялись, послеоперационное обследование истец приходил регулярно. Однако, после операции ситуация со зрением не изменилась. В ноябре 2019 года консилиумом врачей было принято решение провести дополнительную коррекцию зрения. 25.11.2019 истцу провели второй этап коррекции зрения. После операции прописали капли и ограничение физических нагрузок в течение месяца, все рекомендации истцом выполнялись, несмотря на это состояния зрения на правом глазу не улучшилось. 19.10.2020 после очередного обследования в клинике, консилиумом врачей истцу был рекомендован подбор контактной линзы, для улучшения оптических результатов, но установка контактной линзы эффекта не дала. После установки линзы никаких изменений зрения в сторону улучшения не произошло. 26.05.2021 установили добавочную линзу в правый глаз перед хрусталиком. После операции прописали послеоперационное лечение (капли в глаза) и ограничения физических нагрузок в течение месяца, все рекомендации истец выполнял, но состояние зрения на правом глазу не улучшилось. 23.06.2021 была проведена дополнительная операция по коррекции положения дополнительной линзы в правом глазу. После операции прописали послеоперационное лечение (капли в глаза) и ограничения физических нагрузок в течение месяца, все рекомендации истец выполнял. Острота зрения на правом глазу не восстановилась, и началось снижение зрения на левом глазу. Пропало двоение вблизи на правый глаз, но осталась мутность вдаль. Все это время истец регулярно приходил в клинику на осмотры, где ему давали рекомендации и он проходил обследования. 05.04.2022 на обследовании ведущий хирург клиники С. сказал, что больше они ничего не могут сделать, кроме как заменить родной хрусталик на искусственный с линзами, в результате чего истец будет видеть либо далеко хорошо, а вблизи с очками, либо, наоборот, при этом нельзя будет вести активный образ жизни, так как хрусталик пришивается в глазу на две точки и любая чрезмерная активность может привести к обрыву хрусталика. На сегодняшний день истец видит левым глазом вдаль удовлетворительно, вблизи плохо. Правым прооперированным глазом вдаль видит мутно (как бы через пленку), вблизи видит удовлетворительно. Истцом за лечение оплачено 136630 рублей, а также после каждой операции истец приобретал капли и на протяжении четырех лет ездил на осмотры и консультации. Истец считает, что ответчиком были оказаны некачественные медицинские услуги, которые привели к появлению постоянного дискомфорта в правом глазу. Истцу тяжело работать за компьютером, особенно с цифрами, приходится подолгу фокусировать взгляд, тяжело управлять автомобилем, особенно в темное время суток, ощущается постоянный дискомфорт по зрению в обыденной жизни. Истец был вынужден отказаться от своего хобби (автоспорт, штурман в ралли), при выборе работы вынужден проводить поиск по определенным критериям, не связанным со зрением. После всех проведенных манипуляций зрение на правый глаз продолжает падать. Кроме того, в результате проведенного лечения желаемый и запланированный результат получен не был. Истец перенес несколько операций на глазу, лишился возможности вести обычный образ жизни, отказался от многих увлечений. Ухудшение зрения привело к значительному снижению качества его жизни. В результате некачественного лечения причинен вред здоровью истца, нарушены его права как потребителя медицинских услуг.

Истец и его представитель в судебном заседании на иске настаивали, дополнили, что ответчиком нарушено право истца на получение полной информации о медицинских услугах, информированное добровольное согласие до проведения лечения, на стадии согласования плана лечения не оформлено, принято от истца непосредственно перед операцией в отсутствие фактической возможности задать вопросы лечащему врачу. В случае разъяснения истцу всех возможных осложнений непосредственно на приеме, Г. не согласился бы на операцию. Запланированный результат лечения достигнут не был.

Представители ответчика в судебном заседании с иском не согласилась по основаниям, изложенным в письменном отзыве на иск (т.1 л.д.198-201), дополнительных пояснениях к отзыву, указав, что по результатам судебной экспертизы недостатков в оказании истцу медицинской помощи не установлено, противопоказаний к операционному лечению не имелось. Представленная истцом рецензия на заключение экспертов является недопустимым и недостоверным доказательством. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство было дано истцом. Запланированные результат лечения достигнут. Жалобы истца с дефектами оказания медицинских услуг не связаны, это возможные последствия после установки любой линзы.

Прокурором дано заключение об отказе в удовлетворении требований истца при установленном отсутствии дефектов оказания медицинской помощи ответчиком.

Суд первой инстанции постановил решение об отказе в удовлетворении заявленных требований.

В апелляционной жалобе истец просит решение суда отменить, ссылаясь на неправильное определение судом обстоятельств, имеющих значение для дела, неправильное применение норм материального права и норм процессуального права. Приводит доводы о том, что ответы на уточняющие вопросы даны экспертом произвольно, ответ не получен на вопрос: является ли противопоказанием для имплантации интраокулярной линзы ранее проведенная истцу лазерная коррекция близорукости, возможность занятия профессиональной деятельностью штурман ралли. Не указано, какой научной литературой руководствовались эксперты при определении показаний для проведения операции. Истец с пояснениями эксперта по поводу правильности расчета ИОЛ не согласен. Апеллянт полагает, что при выборе метода лечения врачами недостаточно были учтены все имеющиеся у истца индивидуальные особенности, в частности, возможность недостижения запланированного результата вследствие ранее проведенной операции в 1999 году по поводу миопии. Ссылаясь на ненадлежащее оказание ответчиком медицинских услуг, вине ответчика в причинении вреда здоровью истца, о наличии дефектов при оказании медицинской помощи Г. специалистами клиники ООО «Три-З», Г. указывает, что необходимая информация о предполагаемом лечении и планируемом результате до него доведена не была. До него не была доведена в необходимом объеме вся информация относительно устанавливаемой ему линзы, возможных последствиях после её установки. Допрос экспертов в судебном заседании, в том числе посредством видеоконференц-связи на основании его ходатайства, судом не был организован.

В возражениях на апелляционную жалобу, дополнениях к возражениям, ответчик просит оставить решение без изменения, жалобу без удовлетворения, приводя доводы о верной оценке судом представленных сторонами доказательств.

Также возражения поступили от прокуратуры Ленинского района города Перми.

На заседании судебной коллегии истец, представитель истца на доводах апелляционной жалобы настаивали.

Представитель ответчика поддержал доводы, изложенные в возражениях.

Прокурором дано заключение об отсутствии оснований для отмены обжалуемого решения.

Проверив законность и обоснованность решения по доводам, изложенным в апелляционной жалобе, судебная коллегия н находит оснований для его отмены.

Как следует из материалов дела, 24.10.2018 между ООО «Офтальмологический центр «Три-З» и Г. заключен договор №** на оказание платных медицинских услуг. В счет оплаты услуг по договору истцом внесены денежные средства в общем размере 136630 рублей (т.1, л.д.9-13). Основанием обращения явились жалобы истца на низкое зрение вблизи обоих глаз, низкое зрение вдаль с 7 лет, ФРК обоих глаз по поводу миопии слабой степени в 1999 году, ухудшение остроты зрения вблизи в течение 3-х лет постепенно, что зафиксировано на осмотре 24.10.2018.

С истцом согласован двухэтапный план лечения: 1 этап – экстракция прозрачного хрусталика с имплантацией мультифокальной линзы правого глаза; 2 этап – эксимерлазерная операция правого глаза через 2-3 месяца.

В рамках исполнения договора в период с 24.10.2018 по 05.04.2022 истцу ответчиком оказаны услуги по диагностике и лечению:

-24.10.2018 - осмотр врача-офтальмолога с выполнением комплекса диагностических исследований, формирование плана лечения. Установлен диагноз: «***»;

-24.10.2018 - консультации врача лазерного хирурга, заведующего микрохирургическим отделением, врача-офтальмохирурга;

-12.11.2018 - осмотры врачей: оториноларинголога, стоматолога, терапевта, анестезиолога; лабораторное предоперационное обследование;

-12.11.2018 - операция: экстракция прозрачного хрусталика с имплантацией мультифокальной интраокулярной линзы (ИОЛ) правого глаза;

-13.11.2018 - послеоперационный осмотр врачом-офтальмологом;

-20.11.2018, 11.12.2018, 16.01.2019 - осмотры врачом-офтальмологом в динамике;

-16.02.2019 - диагностическое обследование, осмотр врача- офтальмолога;

-18.02.2019 - лазерная операция на капсуле хрусталика правого глаза (капсулотомия);

-04.03.2019 - эксимерлазерная операция на роговице правого глаза (1 этап), послеоперационный осмотр;

-05.03.2019, 07.03.2019, 20.03.2019, 05.04.2019, 21.05.2019, 26.06.2019, 20.07.2019, 15.08.2019, 17.09.2019, 17.10.2019, 22.11.2019 - осмотры врача- офтальмолога в динамике;

-25.11.2019 - эксимерлазерная операция на роговице правого глаза (2 этап);

-26.11.2019, 04.12.2019, 15.01.2020, 13.02.2020, 08.05.2020, 07.10.2020, 10.10.2020, 19.10.2020, 22.03.2021 - осмотры врача-офтальмолога в динамике;

-26.05.2021 - предоперационный осмотр врачами: оториноларингологом, стоматологом, терапевтом, анестезиологом, лабораторное предоперационное обследование;

-26.05.2021 - имплантация добавочной ИОЛ в правый глаз;

-27.05.2021, 31.05.2021, 09.06.2021, 22.06.2021 - осмотры врача-офтальмолога в динамике;

-23.06.2021 - операция: коррекция положения ИОЛ правого глаза;

-24.06.2021, 11.08.2021, 05.04.2022 - осмотры врача-офтальмолога, проведение комплексного диагностического обследования.

Истец обратился к ответчику с претензией с указанием на недостижение запланированного результата и некачественное оказание услуг с требованиями о возмещении уплаченных денежных средств в размере 136630 рублей, компенсации морального вреда в размере 4000000 рублей в связи с некачественным оказанием медицинских услуг (т.1, л.д.14-18)

Согласно протоколу заседания врачебной комиссии ООО «Три-З» от 13.06.2023 по результатам проведенного диагностического обследования пациенту Г. с целью улучшения остроты зрения правого глаза, устранения остаточного гиперметропического астигматизма после фоторефракционной кератэктомии в 1999 году проведено хирургическое лечение (биоптика): 1 этап – факоэмульсификация нативного хрусталика с имплантацией ИОЛ (модель TFNT30 +20,5) правого глаза, 18.02.2019 – IAG – лазерная дисцизия задней капсулы хрусталика правого глаза; 2 этап – 04.03.2019 – FemoSuperLARIK правого глаза. Пациент был информирован о состоянии офтальмостатуса, о многоэтапности лечения, о рисках и прогнозах операции, о возможном характере зрения в послеоперационном периоде, получено согласие пациента на предложенное хирургическое лечение правого глаза, заверенное подписью Г. в амбулаторной карте. Учитывая сохраняющийся у пациента зрительный дискомфорт в виде сниженного зрения вдаль, вблизи правого глаза, наличие остаточной аметрии, проведена эксимерлазерная докоррекция правого глаза (по «0» услуге, за счет клиники) по технологии FemoSuperLARIK. Для докоррекции остаточной гиперметропии и астигматизма 26.05.2021 проведена имплантация добавочной ИОЛ правого глаза. 23.06.2021 в связи с ротацией добавочной ИОЛ в задней камере проведена репозиция ИОЛ правого глаза. Пациент удовлетворен достигнутым высоким результатом зрительных функций правого глаза. 07.06.2023 главным врачом Ш. в ответ на жалобу пациента на некачественно оказанную медицинскую услугу предложено диагностическое обследование в клинике с консультацией к.м.н. офтальмохирурга рефракционного отделения Офтальмологической клиники «3Z» г.Краснодар Б. Получено согласие пациента на запись на прием 10.06.2023. В назначенное время пациент в клинику не явился. Хирургическое лечение было проведено качественно, без осложнений и отклонений от медицинских стандартов. Нарушений клинической тактики, хирургической помощи, принципов врачебной этики и деонтологии в клинике в отношении пациента не выявлено (т.1, л.д.230-233).

Определением суда от 06.09.2023 по ходатайству истца по делу назначена комплексная судебно-медицинская экспертиза, производство которой поручено КОГБСЭУЗ «Кировское областное бюро СМЭ». На разрешение экспертов поставлены вопросы о том, какие медицинские услуги оказаны Г. ООО «ТРИ-З»; соответствовало ли оказание данных услуг диагнозу Г., имелись ли показания и противопоказания к использованию примененных ответчиком ООО «ТРИ-З» методов лечения истца Г.; были ли проведены ответчиком объективные исследования для выявления противопоказаний; был ли выбранный ответчиком ООО «ТРИ-З» способ лечения правильным, обоснованным и оптимальным; каковы возможные причины снижения остроты зрения у Г. после проведенной операции 12.11.2018; соответствовали ли оказанные услуги стандартам оказания медицинской помощи данного вида; правильно ли был произведен расчет установленной истцу интраокулярной линзы; была ли необходимость проведения Г. повторных операций 25.11.2019, 26.05.2021, какими причинами такая необходимость обусловлена; имелись ли недостатки в оказании ООО «ТРИ-З» услуг Г., дефекты диагностического, тактического, лечебного характера; если да, в чем они заключаются и чем вызваны, какое причинение вреда здоровью истца они повлекли; имеется ли причинно-следственная связь между наступившими неблагоприятными последствиями и выявленными недостатками; нуждается ли истец Г. в настоящее время в дополнительном специальном обследовании, лечении для устранения недостатков оказанной медицинской помощи.

Определением суда от 20.10.2023 к участию в производстве экспертизы привлечена эксперт Л1. (т.2, л.д.102).

В заключении №** от 24.11.2023 по результатам проведенной экспертизы (т.2, л.д.116-142) указано:

действующие Стандартов оказания медицинской помощи в стационарны условиях и Клинических рекомендаций при заболевании «Пресбиопия» настоящее время нет. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29.12.2012 № 1667н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при пресбиопии» регламентирует первичную медицинскую помощь в условиях поликлиники. Медицинские услуги были оказаны Г. на основании практического опыта врачей и данных медицинской научной литературы;

при обращении в клинику ООО «ТРИ-З» 24.10.2018 Г. был установлен правильный диагноз: «***». Пресбиопия – это возрастное изменение рефракции, которое сопровождается ухудшением зрения вблизи. Чаще всего при пресбиопии назначаются очки для близи, иногда мультифокальные очки или контактные линзы. При нежелании пациента пользоваться очками или линзами возможно хирургическое лечение. Один из способов такого лечения - это удаление прозрачного хрусталика и имплантация мультифокальной интраокулярной линзы. Показанием для проведения хирургического лечения данного заболевания явилось нежелание пациента пользоваться очками. Медицинских показаний для данного вида лечения не было. На основании клинико-лабораторных и инструментальных данных каких-либо противопоказаний для проведения хирургического лечения у Г. не было;

в ООО «ТРИ-З» клинико-диагностическое обследование Г. было проведено правильно, своевременно, в полном объеме: стандартное офтальмологическое обследование: визометрия без коррекции и с коррекцией, авторефрактометрия, компьютерная периметрия, эндотелиоскопия с подсчетом плотности эндотелиальных клеток, ультразвуковое В-сканирование, офтальмоскопия в условиях мидриаза, пахиметрия, кератотопография, оптическая когерентная томография области дисков зрительного нерва и макулярной области; проведена консультация врача лазерного хирурга для исключения необходимости лазеркоагуляции сетчатки для ее укрепления; произведен расчет необходимой ИОЛ; выполнены осмотры врачей - оториноларинголога, стоматолога, терапевта, анестезиолога; проведено лабораторное обследование (анализы крови, мочи, ЭКГ);

у Г. ранее была проведена лазерная коррекция близорукости, поэтому коррекция пресбиопии с помощью других операций ему не была показана, возможно, только хирургическое лечение на хрусталике. Выбранный метод лечения - экстракция прозрачного хрусталика с имплантацией мультифокальной интраокулярной линзы был одним из оптимальных. Обычно при выборе пациентом мультифокальной ИОЛ врач хирург-офтальмолог проводит длительную беседу, объясняя пациенту все возможные проблемы в послеоперационном периоде, такие как различные оптические эффекты, усиливающиеся в сумерки и при вождении автомобилем, необходимость операции на парный глаз с такой же линзой, возможный длительный период (до 6 месяцев) нейроадаптации к данному виду ИОЛ. Только после того, как пациент соотнесет возможные риски и согласится на имплантацию мультифокальной ИОЛ, хирург планирует операцию. Со слов Г., такая беседа с ним не проводилась, он не знал о возможных последствиях операции и подписал согласие на операцию, не читая. В представленном информированном согласии на оперативное вмешательство все возможные последствия перечислены;

расчет установленной Г. интраокулярной линзы был проведен правильно, с использованием современных методов: использован онлайн-калькулятор ИОЛ компании «Алкон» по данным кератометрии и биометрии (формула Барретта). После операции (на следующий день) острота зрения правого глаза была высокой и составила 80% без использования каких-либо приспособлений и 100% с диафрагмой (на узкий зрачок). Очковая докоррекция не понадобилась, следовательно, расчет ИОЛ был правильный;

при оказании Г. медицинской помощи в ООО «Три-З» недостатков либо дефектов диагностического, тактического и лечебного характера не установлено. Так, клинико-диагностическое и офтальмологическое обследование было выполнено в полном объеме; добровольные информированные согласия на медицинские вмешательства имеются, все возможные осложнения в ходе операции и послеоперационном периоде перечислены; подпись пациента присутствует; возможная этапность лечения запланирована перед первой операцией: пациент ознакомлен и согласен с планом лечения. Клинический диагноз установлен правильно, формулировка его соответствует Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10). Хирургическое лечение выполнено без осложнений. Медикаментозное лечение в послеоперационном периоде достаточное. Контрольные осмотры, коллегиальные осмотры проводились регулярно, рекомендации пациенту были даны;

возможной причиной снижения остроты зрения у Г. после проведенной операции 12.11.2018 может быть изменение роговицы после проведенной ранее лазерной коррекции близорукости. После лазерной коррекции близорукости изменяется форма, толщина и биохимические свойства роговицы. Возможно с этими изменениями был связан недолговременный эффект операций и необходимость повторных операций;

необходимость проведения Г. повторных операций имелась и была обусловлена нестабильным зрением и снижением зрения без очковой коррекции в позднем послеоперационном периоде. Достоверно установить причину нестабильного зрения не представляется возможным, но можно предположить, что это связано с изменением свойств роговицы после проведенной ранее лазерной коррекции близорукости в 1999 году;

в настоящее время по данным объективного осмотра от 13.11.2023 острота зрения правого глаза у Г. составляет 0,7 (70%) и для дали и для близи без использования очковой коррекции (высокая острота зрения). Оптические среды прозрачные, положение искусственных хрусталиков правильное. Какого-либо дополнительного специального обследования и лечения не требуется.

На основании заявления стороны истца у экспертов были запрошены пояснения относительно изложенных в заключении выводов. Согласно пояснениям, представленным в письменном виде, абсолютных противопоказаний для имплантации мультифокальной ИОЛ у Г. не было. Показанием для проведения операции послужило наличие пресбиопии и желание пациента отказаться от очковой коррекции. Состояние после лазерной коррекции близорукости нельзя считать дегенерацией либо дистрофией роговицы, либо другой патологией, являющейся абсолютным противопоказанием для имплантации мультифокальной ИОЛ. Информированное добровольное согласие на операцию, где перечислены все возможные последствия и осложнения данного хирургического лечения, оформлено корректно и подписано пациентом и лечащим врачом. Имеющиеся в настоящее время у Г. жалобы на различные оптические эффекты, снижающие удовлетворенность пациента проведенным лечением, связаны с конструктивными особенностями мультифокальных ИОЛ, а также усилены предшествующим хирургическим лечением близорукости и необходимостью вождения автомобиля в мезопических условиях, когда происходит расширение зрачка и большая зона роговицы попадает в зону аберраций. Расчет ИОЛ Г. был проведен правильно, согласно проведенным диагностическим исследованиям. После операции в очковой коррекции не было необходимости, что свидетельствует о правильности расчета. Через определенное время произошло изменение рефракции из-за особенностей оперированной ранее роговицы и потребовалась очковая коррекция. Эти изменения рефракции вторичны и не связаны в первичным расчетом. Чтобы избавить пациента от нежелательной очковой коррекции были проведены следующие операции: 2 этап эксимерлазерной коррекции и имплантация добавочной ИОЛ для коррекции астигматизма. В настоящее время Г. имеет высокое зрение для дали и для близи оперированным правым глазом (0,7 для дали и для близи). Для сравнения: острота зрения для близи левого глаза составляет 0,1. Очковая коррекция ни для дали, ни для близи правому глазу не нужна. Следовательно, запланированный функциональный результат оперативного лечения достигнут. Целью имплантации мультифокальной ИОЛ является достижение высокой остроты зрения для дали и для близи без очковой коррекции. Дефектов оказания медицинской помощи нет. Абсолютных противопоказаний для проведения хирургического лечения у Г. не было. Длительность лечения обусловлена проведенной ранее лазерной коррекцией близорукости. Для достижения функционального результата потребовалось несколько этапов хирургического лечения.

Истцом на заключение по результатам проведенной судебно-медицинской экспертизы была представлена рецензия (т.2, л.д.161-178), оценив которую, суд первой инстанции указал в решении, что изложенное в рецензии не опровергает выводы судебной экспертизы не опровергает, заключение составлено без анализа медицинской документации, осмотра истца, выражает субъективное мнение специалистов, не предупрежденных об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения.

Кроме того, в судебном заседании был опрошен в судебном заседании в качестве свидетеля врач-офтальмолог ООО «Три-З» П1., который пояснил, что Г. обратился в клинику с жалобами на плохое зрение правого глаза, нежелание носить очки, хотел восстановить ближнее зрение. Истцу была предложена хирургическая операция пресбиопии. После проведения диагностики противопоказаний для хирургического лечения не обнаружено. Был предложен двухэтапный план лечения: 1 этап – биоптика, хирургическая коррекция, 2 этап - через 2-3 месяца лазерная докоррекция. Все вопросы с пациентом были согласованы, с планом лечения пациент ознакомлен. До операции истцом подписано добровольное информированное согласие. Предложенный хрусталик рекомендован при пресбиопии. Данные линзы не противопоказаны для вождения любыми трансопртными средствами. Первая операция привела к улучшению зрения. После проведенной операции 1999 году роговица правого глаза истца была выгнута. После лазерной докоррекции роговица опять деформировалась, изменилась в плюс, что является индивидуальной особенностью. Принято решение о проведении второго этапа докоррекции. Жалобы пациента связаны с физическими явлениями, преломлением света, они минимизируются после операции на обоих глазах. К браку эти эффекты не относятся. Врачами клиники сделано все возможное, чтобы улучшить состояние пациента.

Разрешая заявленные требования, суд первой инстанции указал, что в судебном заседании не нашли подтверждения доводы истца о ненадлежащем оказании ответчиком медицинских услуг, наличии вины ответчика в причинении вреда здоровью истца, в связи с чем оснований для удовлетворения заявленных требований не имеется.

Судебная коллегия считает выводы суда первой инстанции правильными.

Так, согласно выводам судебной экспертизы при оказании Г. медицинской помощи в ООО «Три-З» недостатков либо дефектов диагностического, тактического и лечебного характера не установлено. Клинический диагноз истцу установлен правильно, хирургическое лечение выполнено без осложнений, медикаментозное лечение в послеоперационном периоде достаточное. Запланированный функциональный результат оперативного лечения достигнут. Выводы экспертов подробно мотивированы, с достаточной полнотой изложены в заключении, каких-либо противоречий либо неясностей не содержат.

В письменных пояснениях, данных по запросу суда и подписанных членами экспертной комиссии М., Л1., Л2., эксперты, ссылаясь на литературные источники, указывая на описанные в медицинских статьях случаи, показания и противопоказания для проведения операций по имплантации мультифокальных линз, признав их противоречивыми, указали, что установка такой линзы проводится на основании совместного решения врача и пациента, имеющиеся у истца жалобы обусловлены конструктивными особенностями мультифокальных линз, и усилены предшествующим хирургическим лечением близорукости и необходимостью вождения автомобиля в миопических условиях, когда происходит расширение зрачка и большая зона роговицы попадает в зону аберраций.

В тех же пояснениях эксперты указали, что информированное добровольное согласие на операцию, подписанное истцом, содержит все возможные последствия и осложнения данного хирургического лечения, все оформлено корректно. При этом абсолютных противопоказаний для установки линзы у истца не было.

Таким образом, вывод суда о том, что истцу была оказана медицинская помощь надлежащего качества, следует признать верным.

Доводы жалобы о том, что судом не был организован опрос экспертов в судебном заседании, подлежат отклонению, как не свидетельствующие о неверности выводов суда относительно оценки заключения по результатам судебно-медицинской экспертизы. Каких-либо противоречий в заключении экспертов, по мнению судебной коллегии, не имеется, заключение содержит ответы на вопросы, указанные в определении о назначении судебно-медицинской экспертизы (л.д. 90 т.2). Доводы ходатайства о необходимости допроса экспертов относительно отсутствия выводов о наличии показаний или противопоказаний для проведения истцу выбранной операции с учетом его деятельности – штурман ралли, обоснованно оставлены судом без внимания, поскольку соответствующий вопрос перед экспертами при проведении экспертизы не ставился. В материалах дела отсутствуют доказательства осуществления истцом такого вида деятельности. Есть лишь сведения о том, что истец является спортивным судьей всероссийской категории по автомобильному спорту (л.д. 60 т.2). Кроме того, такие сведения также отсутствуют в медицинской карте пациента, как и сведения о том, что коррекция зрения необходима в связи с наличием затруднений при занятии автомобильным спортом.

Свидетель П1., подтвердивший, что истец сообщил ему о своей профессиональной деятельности, был допрошен в судебном заседании 25.01.2024, т.е. после изготовления заключения по результатам экспертизы.

Изложенное свидетельствует об отсутствии у экспертов соответствующих сведений, следовательно, выводы по итогам экспертизы не могут быть признаны неполными по этому основанию. Иные доводы, изложенные в ходатайстве об опросе экспертов, не свидетельствуют о неполноте либо неясности заключения, отражают несогласие стороны истца с выводами экспертов. При этом ответы на них, со ссылками на литературные источники, подробно изложены в письменных пояснениях

Возражая против отказа в удовлетворении заявленных требований, истец в апелляционной жалобе также приводит доводы о недостижении желаемого результата. При этом, само по себе недостижение желаемого результата медицинской услуги не свидетельствует об оказании ее ненадлежащим качеством. Как следует из пояснений сторон, истец обратился к ответчику с жалобами на снижение зрения и ему предложено лечение, с которым истец согласился.

При этом доводы истца о том, что ему не были объяснены все последствия и возможные осложнения опровергаются содержанием письменного Общего согласия на проведение медицинских и хирургических процедур, на что эксперты также обратили внимание. Истец не оспаривал, что это Согласие подписал перед операцией. Обстоятельств, препятствующих внимательно ознакомиться с содержанием Согласия, изучить указанные последствия, сведения о рисках и отказаться от операции в случае, если возможные риски и последствия, по мнению истца, несоразмерны желаемому результату, в ходе судебного разбирательства не установлено. Доводы жалобы о том, что истец не знал о том, какая именно операция будет ему проведена, подлежат отклонению, поскольку из пояснений истца, изложенных в исковом заявлении, следует, что он осознанно совершил выбор коррекции зрения путем установления мультифокальной линзы из трех предложенных вариантов. Указанное выше Согласие содержит сведения относительно рисков установления данного вида линзы и возможные последствия. Доводы о том, что истца фактически ознакомили с информацией относительно последствий установления линзы с целью лечения катаракты, также следует отклонить, поскольку данные доводы противоречат содержанию Согласия, из которого следует, что ответчик проинформировал истца об имеющемся у него диагнозе – пресбиопия (первый лист), диагноз катаракта истцу не ставился, в связи с чем оснований полагать, что ожидаемая операция будет направлена на устранение этого заболевания, у истца не имелось.

Опрошенный в качестве свидетеля врач, оперировавший истца, П2., пояснил (л.д. 197 оборот – 199 т 2), что детали операции были пациенту рассказаны устно на приеме, имелось время обдумать и сделать выбор, противопоказаний не выявлено, письменное согласие получено до операции, что предусмотрено регламентом. У пациента есть время передумать. Операция по поводу катаракты является технически схожей с операцией, проведенной истцу, - в обоих случаях производится удаление хрусталика при ультразвуке. Установленная пациенту линза сертифицирована для хирургической коррекции при миопии. Свидетель помимо прочего пояснил, что пациент рассказывал ему о своей профессиональной деятельности, и выбранный способ устранения имеющейся проблемы не противопоказан при данном виде профессии. Необходимость повторных коррекций была обусловлена особенностями состояния истца, а именно проведенной в 1999 году коррекцией зрения, что не является противопоказанием для проведения операции по установке мультифокальной линзы. Диагностических методов определения возможности наступления таких последствий не имеется. Свидетель дважды встречался с такой ситуацией. Поскольку причины наступивших у истца последствий неизвестны, второго пациента на коррекцию не взяли, исходя из опыта с истцом. Клинические случаи, наблюдения всегда используются любым хирургом в дальнейшей работе.

В соответствии со статьей 20 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство дается гражданином в письменной форме. Согласно Порядку дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства, формы информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и формы отказа от медицинского вмешательства, утвержденного Приказом Минздрава России от 12.11.2021 № 1051н, информированное добровольное согласие дается после доведения до гражданина в доступной для него форме полной информация о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, о последствиях этих медицинских вмешательств, в том числе о вероятности развития осложнений, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

На основании изложенного выше судебная коллегия пришла к выводу о том, что указанные положения нормативных правовых актов ответчиком соблюдены, до истца в доступной форме доведена информация о существе операции, возможных рисках и последствиях медицинского вмешательства, а также о предполагаемом результате такой операции.

Недостриженные желаемого результата, что, как следует из пояснений истца, и послужило поводом для обращения в суд, в отсутствие доказательств оказания медицинской помощи ненадлежащего качества, основанием для удовлетворения заявленных требований не является.

Иных доводов апелляционная жалоба не содержит.

Нарушений норм процессуального права, являющихся безусловным основанием для отмены решения в соответствии с положениями части 4 статьи 330 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации не установлено.

Руководствуясь статьями 199, 328Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия

определила:

Решение Ленинского районного суда города Перми от 25 января 2024 года оставить без изменения, апелляционную жалобу Г. без удовлетворения.

Председательствующий: подпись

Судьи: подписи

В окончательном виде апелляционное определение изготовлено 07 мая 2024 года.

УИД 59RS0004-01-2023-003419-04

Судья Шпигарь Ю.Н.

Дело № 2-88/2024

АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

г. Пермь Дело № 33-4493/2024

25 апреля 2024 года

Судебная коллегия по гражданским делам Пермского краевого суда в составе

председательствующего Лапухиной Е.А.,

судей Заривчацкой Т.А., Лобанова В.В.,

при ведении протокола помощником судьи Косогоровой К.Б.,

рассмотрела в открытом судебном заседании дело по апелляционной жалобе Г. на решение Ленинского районного суда города Перми от 25 января 2024 года.

Изучив материалы дела, заслушав доклад судьи Заривчацкой Т.А., пояснения истца Г. (паспорт), представителя истца Сениной О.Ю. (паспорт, доверенность, диплом), пояснения представителей ответчика Общества с ограниченной ответственностью «ТРИ-З» Евдокимова А.Н. (паспорт, доверенность, диплом), заключение прокурора Захарова Е.В. (удостоверение), судебная коллегия

установила:

Г. обратился в суд с иском к ООО «ТРИ-З» с требованиями о взыскании компенсации морального вреда, причиненного некачественным оказанием медицинских услуг, а также нарушением прав потребителя, в размере 4000000 рублей, денежных средств за некачественно оказанную медицинскую помощь в размере 136630 рублей (т.1 л.д.4-6).

В обоснование заявленных требований указано, что в связи с возрастным ухудшением зрения (проявлением клиники дальнозоркости) 24.10.2018 Г. обратился на консультацию к ответчику, между сторонами был заключен договор на оказание платных медицинских услуг, проведено обследование зрения, по результатам которого установлено, что левый глаз вблизи видит на 90%, а правый на 60%. Также истец сообщил врачу о том, что в 1999 году ему проводилась коррекция зрения по поводу миопии слабой степени. Врачом П1. было предложено три варианта решения проблемы, истец выбрал вариант установления мультифокальной линзы, которая позволит видеть вблизи и вдаль без очков. Предложенный вариант устроил истца, так как в то время он занимался автоспортом, был штурманом в ралли, и полное восстановления зрения было для него очень важным. Стоимость линзы составила 110000 рублей, истцом внесена 100% предоплата. 12.11.2018 истцу была проведена операция по установке линзы в хрусталик правого глаза. После проведенной операции зрение на правом глазу стало немного лучше, но появилась мутность, когда смотришь вдаль, эффект двоения вблизи, проблемы с видением в темное время суток, большие спектры от ярких предметов (уличные фонари, светофоры, свет автомобильных фар). Для удаления этих симптомов истцу провели дополнительную операцию – почистили лазером заднюю стенку хрусталика, но эффекта не было. Несмотря на выполнение всех рекомендаций врача, зрение истца на правый глаз стало хуже, чем до проведения операции. В связи с наличием данных жалоб истец обратился к ответчику, где ему предложили довести докоррекцию зрения с использованием лазера. Операция проведена 04.03.2019. После проведения операции истцу были назначены капли, а также ограничение физических нагрузок в течение месяца. Указанные рекомендации истцом выполнялись, послеоперационное обследование истец приходил регулярно. Однако, после операции ситуация со зрением не изменилась. В ноябре 2019 года консилиумом врачей было принято решение провести дополнительную коррекцию зрения. 25.11.2019 истцу провели второй этап коррекции зрения. После операции прописали капли и ограничение физических нагрузок в течение месяца, все рекомендации истцом выполнялись, несмотря на это состояния зрения на правом глазу не улучшилось. 19.10.2020 после очередного обследования в клинике, консилиумом врачей истцу был рекомендован подбор контактной линзы, для улучшения оптических результатов, но установка контактной линзы эффекта не дала. После установки линзы никаких изменений зрения в сторону улучшения не произошло. 26.05.2021 установили добавочную линзу в правый глаз перед хрусталиком. После операции прописали послеоперационное лечение (капли в глаза) и ограничения физических нагрузок в течение месяца, все рекомендации истец выполнял, но состояние зрения на правом глазу не улучшилось. 23.06.2021 была проведена дополнительная операция по коррекции положения дополнительной линзы в правом глазу. После операции прописали послеоперационное лечение (капли в глаза) и ограничения физических нагрузок в течение месяца, все рекомендации истец выполнял. Острота зрения на правом глазу не восстановилась, и началось снижение зрения на левом глазу. Пропало двоение вблизи на правый глаз, но осталась мутность вдаль. Все это время истец регулярно приходил в клинику на осмотры, где ему давали рекомендации и он проходил обследования. 05.04.2022 на обследовании ведущий хирург клиники С. сказал, что больше они ничего не могут сделать, кроме как заменить родной хрусталик на искусственный с линзами, в результате чего истец будет видеть либо далеко хорошо, а вблизи с очками, либо, наоборот, при этом нельзя будет вести активный образ жизни, так как хрусталик пришивается в глазу на две точки и любая чрезмерная активность может привести к обрыву хрусталика. На сегодняшний день истец видит левым глазом вдаль удовлетворительно, вблизи плохо. Правым прооперированным глазом вдаль видит мутно (как бы через пленку), вблизи видит удовлетворительно. Истцом за лечение оплачено 136630 рублей, а также после каждой операции истец приобретал капли и на протяжении четырех лет ездил на осмотры и консультации. Истец считает, что ответчиком были оказаны некачественные медицинские услуги, которые привели к появлению постоянного дискомфорта в правом глазу. Истцу тяжело работать за компьютером, особенно с цифрами, приходится подолгу фокусировать взгляд, тяжело управлять автомобилем, особенно в темное время суток, ощущается постоянный дискомфорт по зрению в обыденной жизни. Истец был вынужден отказаться от своего хобби (автоспорт, штурман в ралли), при выборе работы вынужден проводить поиск по определенным критериям, не связанным со зрением. После всех проведенных манипуляций зрение на правый глаз продолжает падать. Кроме того, в результате проведенного лечения желаемый и запланированный результат получен не был. Истец перенес несколько операций на глазу, лишился возможности вести обычный образ жизни, отказался от многих увлечений. Ухудшение зрения привело к значительному снижению качества его жизни. В результате некачественного лечения причинен вред здоровью истца, нарушены его права как потребителя медицинских услуг.

Истец и его представитель в судебном заседании на иске настаивали, дополнили, что ответчиком нарушено право истца на получение полной информации о медицинских услугах, информированное добровольное согласие до проведения лечения, на стадии согласования плана лечения не оформлено, принято от истца непосредственно перед операцией в отсутствие фактической возможности задать вопросы лечащему врачу. В случае разъяснения истцу всех возможных осложнений непосредственно на приеме, Г. не согласился бы на операцию. Запланированный результат лечения достигнут не был.

Представители ответчика в судебном заседании с иском не согласилась по основаниям, изложенным в письменном отзыве на иск (т.1 л.д.198-201), дополнительных пояснениях к отзыву, указав, что по результатам судебной экспертизы недостатков в оказании истцу медицинской помощи не установлено, противопоказаний к операционному лечению не имелось. Представленная истцом рецензия на заключение экспертов является недопустимым и недостоверным доказательством. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство было дано истцом. Запланированные результат лечения достигнут. Жалобы истца с дефектами оказания медицинских услуг не связаны, это возможные последствия после установки любой линзы.

Прокурором дано заключение об отказе в удовлетворении требований истца при установленном отсутствии дефектов оказания медицинской помощи ответчиком.

Суд первой инстанции постановил решение об отказе в удовлетворении заявленных требований.

В апелляционной жалобе истец просит решение суда отменить, ссылаясь на неправильное определение судом обстоятельств, имеющих значение для дела, неправильное применение норм материального права и норм процессуального права. Приводит доводы о том, что ответы на уточняющие вопросы даны экспертом произвольно, ответ не получен на вопрос: является ли противопоказанием для имплантации интраокулярной линзы ранее проведенная истцу лазерная коррекция близорукости, возможность занятия профессиональной деятельностью штурман ралли. Не указано, какой научной литературой руководствовались эксперты при определении показаний для проведения операции. Истец с пояснениями эксперта по поводу правильности расчета ИОЛ не согласен. Апеллянт полагает, что при выборе метода лечения врачами недостаточно были учтены все имеющиеся у истца индивидуальные особенности, в частности, возможность недостижения запланированного результата вследствие ранее проведенной операции в 1999 году по поводу миопии. Ссылаясь на ненадлежащее оказание ответчиком медицинских услуг, вине ответчика в причинении вреда здоровью истца, о наличии дефектов при оказании медицинской помощи Г. специалистами клиники ООО «Три-З», Г. указывает, что необходимая информация о предполагаемом лечении и планируемом результате до него доведена не была. До него не была доведена в необходимом объеме вся информация относительно устанавливаемой ему линзы, возможных последствиях после её установки. Допрос экспертов в судебном заседании, в том числе посредством видеоконференц-связи на основании его ходатайства, судом не был организован.

В возражениях на апелляционную жалобу, дополнениях к возражениям, ответчик просит оставить решение без изменения, жалобу без удовлетворения, приводя доводы о верной оценке судом представленных сторонами доказательств.

Также возражения поступили от прокуратуры Ленинского района города Перми.

На заседании судебной коллегии истец, представитель истца на доводах апелляционной жалобы настаивали.

Представитель ответчика поддержал доводы, изложенные в возражениях.

Прокурором дано заключение об отсутствии оснований для отмены обжалуемого решения.

Проверив законность и обоснованность решения по доводам, изложенным в апелляционной жалобе, судебная коллегия н находит оснований для его отмены.

Как следует из материалов дела, 24.10.2018 между ООО «Офтальмологический центр «Три-З» и Г. заключен договор №** на оказание платных медицинских услуг. В счет оплаты услуг по договору истцом внесены денежные средства в общем размере 136630 рублей (т.1, л.д.9-13). Основанием обращения явились жалобы истца на низкое зрение вблизи обоих глаз, низкое зрение вдаль с 7 лет, ФРК обоих глаз по поводу миопии слабой степени в 1999 году, ухудшение остроты зрения вблизи в течение 3-х лет постепенно, что зафиксировано на осмотре 24.10.2018.

С истцом согласован двухэтапный план лечения: 1 этап – экстракция прозрачного хрусталика с имплантацией мультифокальной линзы правого глаза; 2 этап – эксимерлазерная операция правого глаза через 2-3 месяца.

В рамках исполнения договора в период с 24.10.2018 по 05.04.2022 истцу ответчиком оказаны услуги по диагностике и лечению:

-24.10.2018 - осмотр врача-офтальмолога с выполнением комплекса диагностических исследований, формирование плана лечения. Установлен диагноз: «***»;

-24.10.2018 - консультации врача лазерного хирурга, заведующего микрохирургическим отделением, врача-офтальмохирурга;

-12.11.2018 - осмотры врачей: оториноларинголога, стоматолога, терапевта, анестезиолога; лабораторное предоперационное обследование;

-12.11.2018 - операция: экстракция прозрачного хрусталика с имплантацией мультифокальной интраокулярной линзы (ИОЛ) правого глаза;

-13.11.2018 - послеоперационный осмотр врачом-офтальмологом;

-20.11.2018, 11.12.2018, 16.01.2019 - осмотры врачом-офтальмологом в динамике;

-16.02.2019 - диагностическое обследование, осмотр врача- офтальмолога;

-18.02.2019 - лазерная операция на капсуле хрусталика правого глаза (капсулотомия);

-04.03.2019 - эксимерлазерная операция на роговице правого глаза (1 этап), послеоперационный осмотр;

-05.03.2019, 07.03.2019, 20.03.2019, 05.04.2019, 21.05.2019, 26.06.2019, 20.07.2019, 15.08.2019, 17.09.2019, 17.10.2019, 22.11.2019 - осмотры врача- офтальмолога в динамике;

-25.11.2019 - эксимерлазерная операция на роговице правого глаза (2 этап);

-26.11.2019, 04.12.2019, 15.01.2020, 13.02.2020, 08.05.2020, 07.10.2020, 10.10.2020, 19.10.2020, 22.03.2021 - осмотры врача-офтальмолога в динамике;

-26.05.2021 - предоперационный осмотр врачами: оториноларингологом, стоматологом, терапевтом, анестезиологом, лабораторное предоперационное обследование;

-26.05.2021 - имплантация добавочной ИОЛ в правый глаз;

-27.05.2021, 31.05.2021, 09.06.2021, 22.06.2021 - осмотры врача-офтальмолога в динамике;

-23.06.2021 - операция: коррекция положения ИОЛ правого глаза;

-24.06.2021, 11.08.2021, 05.04.2022 - осмотры врача-офтальмолога, проведение комплексного диагностического обследования.

Истец обратился к ответчику с претензией с указанием на недостижение запланированного результата и некачественное оказание услуг с требованиями о возмещении уплаченных денежных средств в размере 136630 рублей, компенсации морального вреда в размере 4000000 рублей в связи с некачественным оказанием медицинских услуг (т.1, л.д.14-18)

Согласно протоколу заседания врачебной комиссии ООО «Три-З» от 13.06.2023 по результатам проведенного диагностического обследования пациенту Г. с целью улучшения остроты зрения правого глаза, устранения остаточного гиперметропического астигматизма после фоторефракционной кератэктомии в 1999 году проведено хирургическое лечение (биоптика): 1 этап – факоэмульсификация нативного хрусталика с имплантацией ИОЛ (модель TFNT30 +20,5) правого глаза, 18.02.2019 – IAG – лазерная дисцизия задней капсулы хрусталика правого глаза; 2 этап – 04.03.2019 – FemoSuperLARIK правого глаза. Пациент был информирован о состоянии офтальмостатуса, о многоэтапности лечения, о рисках и прогнозах операции, о возможном характере зрения в послеоперационном периоде, получено согласие пациента на предложенное хирургическое лечение правого глаза, заверенное подписью Г. в амбулаторной карте. Учитывая сохраняющийся у пациента зрительный дискомфорт в виде сниженного зрения вдаль, вблизи правого глаза, наличие остаточной аметрии, проведена эксимерлазерная докоррекция правого глаза (по «0» услуге, за счет клиники) по технологии FemoSuperLARIK. Для докоррекции остаточной гиперметропии и астигматизма 26.05.2021 проведена имплантация добавочной ИОЛ правого глаза. 23.06.2021 в связи с ротацией добавочной ИОЛ в задней камере проведена репозиция ИОЛ правого глаза. Пациент удовлетворен достигнутым высоким результатом зрительных функций правого глаза. 07.06.2023 главным врачом Ш. в ответ на жалобу пациента на некачественно оказанную медицинскую услугу предложено диагностическое обследование в клинике с консультацией к.м.н. офтальмохирурга рефракционного отделения Офтальмологической клиники «3Z» г.Краснодар Б. Получено согласие пациента на запись на прием 10.06.2023. В назначенное время пациент в клинику не явился. Хирургическое лечение было проведено качественно, без осложнений и отклонений от медицинских стандартов. Нарушений клинической тактики, хирургической помощи, принципов врачебной этики и деонтологии в клинике в отношении пациента не выявлено (т.1, л.д.230-233).

Определением суда от 06.09.2023 по ходатайству истца по делу назначена комплексная судебно-медицинская экспертиза, производство которой поручено КОГБСЭУЗ «Кировское областное бюро СМЭ». На разрешение экспертов поставлены вопросы о том, какие медицинские услуги оказаны Г. ООО «ТРИ-З»; соответствовало ли оказание данных услуг диагнозу Г., имелись ли показания и противопоказания к использованию примененных ответчиком ООО «ТРИ-З» методов лечения истца Г.; были ли проведены ответчиком объективные исследования для выявления противопоказаний; был ли выбранный ответчиком ООО «ТРИ-З» способ лечения правильным, обоснованным и оптимальным; каковы возможные причины снижения остроты зрения у Г. после проведенной операции 12.11.2018; соответствовали ли оказанные услуги стандартам оказания медицинской помощи данного вида; правильно ли был произведен расчет установленной истцу интраокулярной линзы; была ли необходимость проведения Г. повторных операций 25.11.2019, 26.05.2021, какими причинами такая необходимость обусловлена; имелись ли недостатки в оказании ООО «ТРИ-З» услуг Г., дефекты диагностического, тактического, лечебного характера; если да, в чем они заключаются и чем вызваны, какое причинение вреда здоровью истца они повлекли; имеется ли причинно-следственная связь между наступившими неблагоприятными последствиями и выявленными недостатками; нуждается ли истец Г. в настоящее время в дополнительном специальном обследовании, лечении для устранения недостатков оказанной медицинской помощи.

Определением суда от 20.10.2023 к участию в производстве экспертизы привлечена эксперт Л1. (т.2, л.д.102).

В заключении №** от 24.11.2023 по результатам проведенной экспертизы (т.2, л.д.116-142) указано:

действующие Стандартов оказания медицинской помощи в стационарны условиях и Клинических рекомендаций при заболевании «Пресбиопия» настоящее время нет. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29.12.2012 № 1667н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при пресбиопии» регламентирует первичную медицинскую помощь в условиях поликлиники. Медицинские услуги были оказаны Г. на основании практического опыта врачей и данных медицинской научной литературы;

при обращении в клинику ООО «ТРИ-З» 24.10.2018 Г. был установлен правильный диагноз: «***». Пресбиопия – это возрастное изменение рефракции, которое сопровождается ухудшением зрения вблизи. Чаще всего при пресбиопии назначаются очки для близи, иногда мультифокальные очки или контактные линзы. При нежелании пациента пользоваться очками или линзами возможно хирургическое лечение. Один из способов такого лечения - это удаление прозрачного хрусталика и имплантация мультифокальной интраокулярной линзы. Показанием для проведения хирургического лечения данного заболевания явилось нежелание пациента пользоваться очками. Медицинских показаний для данного вида лечения не было. На основании клинико-лабораторных и инструментальных данных каких-либо противопоказаний для проведения хирургического лечения у Г. не было;

в ООО «ТРИ-З» клинико-диагностическое обследование Г. было проведено правильно, своевременно, в полном объеме: стандартное офтальмологическое обследование: визометрия без коррекции и с коррекцией, авторефрактометрия, компьютерная периметрия, эндотелиоскопия с подсчетом плотности эндотелиальных клеток, ультразвуковое В-сканирование, офтальмоскопия в условиях мидриаза, пахиметрия, кератотопография, оптическая когерентная томография области дисков зрительного нерва и макулярной области; проведена консультация врача лазерного хирурга для исключения необходимости лазеркоагуляции сетчатки для ее укрепления; произведен расчет необходимой ИОЛ; выполнены осмотры врачей - оториноларинголога, стоматолога, терапевта, анестезиолога; проведено лабораторное обследование (анализы крови, мочи, ЭКГ);

у Г. ранее была проведена лазерная коррекция близорукости, поэтому коррекция пресбиопии с помощью других операций ему не была показана, возможно, только хирургическое лечение на хрусталике. Выбранный метод лечения - экстракция прозрачного хрусталика с имплантацией мультифокальной интраокулярной линзы был одним из оптимальных. Обычно при выборе пациентом мультифокальной ИОЛ врач хирург-офтальмолог проводит длительную беседу, объясняя пациенту все возможные проблемы в послеоперационном периоде, такие как различные оптические эффекты, усиливающиеся в сумерки и при вождении автомобилем, необходимость операции на парный глаз с такой же линзой, возможный длительный период (до 6 месяцев) нейроадаптации к данному виду ИОЛ. Только после того, как пациент соотнесет возможные риски и согласится на имплантацию мультифокальной ИОЛ, хирург планирует операцию. Со слов Г., такая беседа с ним не проводилась, он не знал о возможных последствиях операции и подписал согласие на операцию, не читая. В представленном информированном согласии на оперативное вмешательство все возможные последствия перечислены;

расчет установленной Г. интраокулярной линзы был проведен правильно, с использованием современных методов: использован онлайн-калькулятор ИОЛ компании «Алкон» по данным кератометрии и биометрии (формула Барретта). После операции (на следующий день) острота зрения правого глаза была высокой и составила 80% без использования каких-либо приспособлений и 100% с диафрагмой (на узкий зрачок). Очковая докоррекция не понадобилась, следовательно, расчет ИОЛ был правильный;

при оказании Г. медицинской помощи в ООО «Три-З» недостатков либо дефектов диагностического, тактического и лечебного характера не установлено. Так, клинико-диагностическое и офтальмологическое обследование было выполнено в полном объеме; добровольные информированные согласия на медицинские вмешательства имеются, все возможные осложнения в ходе операции и послеоперационном периоде перечислены; подпись пациента присутствует; возможная этапность лечения запланирована перед первой операцией: пациент ознакомлен и согласен с планом лечения. Клинический диагноз установлен правильно, формулировка его соответствует Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10). Хирургическое лечение выполнено без осложнений. Медикаментозное лечение в послеоперационном периоде достаточное. Контрольные осмотры, коллегиальные осмотры проводились регулярно, рекомендации пациенту были даны;

возможной причиной снижения остроты зрения у Г. после проведенной операции 12.11.2018 может быть изменение роговицы после проведенной ранее лазерной коррекции близорукости. После лазерной коррекции близорукости изменяется форма, толщина и биохимические свойства роговицы. Возможно с этими изменениями был связан недолговременный эффект операций и необходимость повторных операций;

необходимость проведения Г. повторных операций имелась и была обусловлена нестабильным зрением и снижением зрения без очковой коррекции в позднем послеоперационном периоде. Достоверно установить причину нестабильного зрения не представляется возможным, но можно предположить, что это связано с изменением свойств роговицы после проведенной ранее лазерной коррекции близорукости в 1999 году;

в настоящее время по данным объективного осмотра от 13.11.2023 острота зрения правого глаза у Г. составляет 0,7 (70%) и для дали и для близи без использования очковой коррекции (высокая острота зрения). Оптические среды прозрачные, положение искусственных хрусталиков правильное. Какого-либо дополнительного специального обследования и лечения не требуется.

На основании заявления стороны истца у экспертов были запрошены пояснения относительно изложенных в заключении выводов. Согласно пояснениям, представленным в письменном виде, абсолютных противопоказаний для имплантации мультифокальной ИОЛ у Г. не было. Показанием для проведения операции послужило наличие пресбиопии и желание пациента отказаться от очковой коррекции. Состояние после лазерной коррекции близорукости нельзя считать дегенерацией либо дистрофией роговицы, либо другой патологией, являющейся абсолютным противопоказанием для имплантации мультифокальной ИОЛ. Информированное добровольное согласие на операцию, где перечислены все возможные последствия и осложнения данного хирургического лечения, оформлено корректно и подписано пациентом и лечащим врачом. Имеющиеся в настоящее время у Г. жалобы на различные оптические эффекты, снижающие удовлетворенность пациента проведенным лечением, связаны с конструктивными особенностями мультифокальных ИОЛ, а также усилены предшествующим хирургическим лечением близорукости и необходимостью вождения автомобиля в мезопических условиях, когда происходит расширение зрачка и большая зона роговицы попадает в зону аберраций. Расчет ИОЛ Г. был проведен правильно, согласно проведенным диагностическим исследованиям. После операции в очковой коррекции не было необходимости, что свидетельствует о правильности расчета. Через определенное время произошло изменение рефракции из-за особенностей оперированной ранее роговицы и потребовалась очковая коррекция. Эти изменения рефракции вторичны и не связаны в первичным расчетом. Чтобы избавить пациента от нежелательной очковой коррекции были проведены следующие операции: 2 этап эксимерлазерной коррекции и имплантация добавочной ИОЛ для коррекции астигматизма. В настоящее время Г. имеет высокое зрение для дали и для близи оперированным правым глазом (0,7 для дали и для близи). Для сравнения: острота зрения для близи левого глаза составляет 0,1. Очковая коррекция ни для дали, ни для близи правому глазу не нужна. Следовательно, запланированный функциональный результат оперативного лечения достигнут. Целью имплантации мультифокальной ИОЛ является достижение высокой остроты зрения для дали и для близи без очковой коррекции. Дефектов оказания медицинской помощи нет. Абсолютных противопоказаний для проведения хирургического лечения у Г. не было. Длительность лечения обусловлена проведенной ранее лазерной коррекцией близорукости. Для достижения функционального результата потребовалось несколько этапов хирургического лечения.

Истцом на заключение по результатам проведенной судебно-медицинской экспертизы была представлена рецензия (т.2, л.д.161-178), оценив которую, суд первой инстанции указал в решении, что изложенное в рецензии не опровергает выводы судебной экспертизы не опровергает, заключение составлено без анализа медицинской документации, осмотра истца, выражает субъективное мнение специалистов, не предупрежденных об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения.

Кроме того, в судебном заседании был опрошен в судебном заседании в качестве свидетеля врач-офтальмолог ООО «Три-З» П1., который пояснил, что Г. обратился в клинику с жалобами на плохое зрение правого глаза, нежелание носить очки, хотел восстановить ближнее зрение. Истцу была предложена хирургическая операция пресбиопии. После проведения диагностики противопоказаний для хирургического лечения не обнаружено. Был предложен двухэтапный план лечения: 1 этап – биоптика, хирургическая коррекция, 2 этап - через 2-3 месяца лазерная докоррекция. Все вопросы с пациентом были согласованы, с планом лечения пациент ознакомлен. До операции истцом подписано добровольное информированное согласие. Предложенный хрусталик рекомендован при пресбиопии. Данные линзы не противопоказаны для вождения любыми трансопртными средствами. Первая операция привела к улучшению зрения. После проведенной операции 1999 году роговица правого глаза истца была выгнута. После лазерной докоррекции роговица опять деформировалась, изменилась в плюс, что является индивидуальной особенностью. Принято решение о проведении второго этапа докоррекции. Жалобы пациента связаны с физическими явлениями, преломлением света, они минимизируются после операции на обоих глазах. К браку эти эффекты не относятся. Врачами клиники сделано все возможное, чтобы улучшить состояние пациента.

Разрешая заявленные требования, суд первой инстанции указал, что в судебном заседании не нашли подтверждения доводы истца о ненадлежащем оказании ответчиком медицинских услуг, наличии вины ответчика в причинении вреда здоровью истца, в связи с чем оснований для удовлетворения заявленных требований не имеется.

Судебная коллегия считает выводы суда первой инстанции правильными.

Так, согласно выводам судебной экспертизы при оказании Г. медицинской помощи в ООО «Три-З» недостатков либо дефектов диагностического, тактического и лечебного характера не установлено. Клинический диагноз истцу установлен правильно, хирургическое лечение выполнено без осложнений, медикаментозное лечение в послеоперационном периоде достаточное. Запланированный функциональный результат оперативного лечения достигнут. Выводы экспертов подробно мотивированы, с достаточной полнотой изложены в заключении, каких-либо противоречий либо неясностей не содержат.

В письменных пояснениях, данных по запросу суда и подписанных членами экспертной комиссии М., Л1., Л2., эксперты, ссылаясь на литературные источники, указывая на описанные в медицинских статьях случаи, показания и противопоказания для проведения операций по имплантации мультифокальных линз, признав их противоречивыми, указали, что установка такой линзы проводится на основании совместного решения врача и пациента, имеющиеся у истца жалобы обусловлены конструктивными особенностями мультифокальных линз, и усилены предшествующим хирургическим лечением близорукости и необходимостью вождения автомобиля в миопических условиях, когда происходит расширение зрачка и большая зона роговицы попадает в зону аберраций.

В тех же пояснениях эксперты указали, что информированное добровольное согласие на операцию, подписанное истцом, содержит все возможные последствия и осложнения данного хирургического лечения, все оформлено корректно. При этом абсолютных противопоказаний для установки линзы у истца не было.

Таким образом, вывод суда о том, что истцу была оказана медицинская помощь надлежащего качества, следует признать верным.

Доводы жалобы о том, что судом не был организован опрос экспертов в судебном заседании, подлежат отклонению, как не свидетельствующие о неверности выводов суда относительно оценки заключения по результатам судебно-медицинской экспертизы. Каких-либо противоречий в заключении экспертов, по мнению судебной коллегии, не имеется, заключение содержит ответы на вопросы, указанные в определении о назначении судебно-медицинской экспертизы (л.д. 90 т.2). Доводы ходатайства о необходимости допроса экспертов относительно отсутствия выводов о наличии показаний или противопоказаний для проведения истцу выбранной операции с учетом его деятельности – штурман ралли, обоснованно оставлены судом без внимания, поскольку соответствующий вопрос перед экспертами при проведении экспертизы не ставился. В материалах дела отсутствуют доказательства осуществления истцом такого вида деятельности. Есть лишь сведения о том, что истец является спортивным судьей всероссийской категории по автомобильному спорту (л.д. 60 т.2). Кроме того, такие сведения также отсутствуют в медицинской карте пациента, как и сведения о том, что коррекция зрения необходима в связи с наличием затруднений при занятии автомобильным спортом.

Свидетель П1., подтвердивший, что истец сообщил ему о своей профессиональной деятельности, был допрошен в судебном заседании 25.01.2024, т.е. после изготовления заключения по результатам экспертизы.

Изложенное свидетельствует об отсутствии у экспертов соответствующих сведений, следовательно, выводы по итогам экспертизы не могут быть признаны неполными по этому основанию. Иные доводы, изложенные в ходатайстве об опросе экспертов, не свидетельствуют о неполноте либо неясности заключения, отражают несогласие стороны истца с выводами экспертов. При этом ответы на них, со ссылками на литературные источники, подробно изложены в письменных пояснениях

Возражая против отказа в удовлетворении заявленных требований, истец в апелляционной жалобе также приводит доводы о недостижении желаемого результата. При этом, само по себе недостижение желаемого результата медицинской услуги не свидетельствует об оказании ее ненадлежащим качеством. Как следует из пояснений сторон, истец обратился к ответчику с жалобами на снижение зрения и ему предложено лечение, с которым истец согласился.

При этом доводы истца о том, что ему не были объяснены все последствия и возможные осложнения опровергаются содержанием письменного Общего согласия на проведение медицинских и хирургических процедур, на что эксперты также обратили внимание. Истец не оспаривал, что это Согласие подписал перед операцией. Обстоятельств, препятствующих внимательно ознакомиться с содержанием Согласия, изучить указанные последствия, сведения о рисках и отказаться от операции в случае, если возможные риски и последствия, по мнению истца, несоразмерны желаемому результату, в ходе судебного разбирательства не установлено. Доводы жалобы о том, что истец не знал о том, какая именно операция будет ему проведена, подлежат отклонению, поскольку из пояснений истца, изложенных в исковом заявлении, следует, что он осознанно совершил выбор коррекции зрения путем установления мультифокальной линзы из трех предложенных вариантов. Указанное выше Согласие содержит сведения относительно рисков установления данного вида линзы и возможные последствия. Доводы о том, что истца фактически ознакомили с информацией относительно последствий установления линзы с целью лечения катаракты, также следует отклонить, поскольку данные доводы противоречат содержанию Согласия, из которого следует, что ответчик проинформировал истца об имеющемся у него диагнозе – пресбиопия (первый лист), диагноз катаракта истцу не ставился, в связи с чем оснований полагать, что ожидаемая операция будет направлена на устранение этого заболевания, у истца не имелось.

Опрошенный в качестве свидетеля врач, оперировавший истца, П2., пояснил (л.д. 197 оборот – 199 т 2), что детали операции были пациенту рассказаны устно на приеме, имелось время обдумать и сделать выбор, противопоказаний не выявлено, письменное согласие получено до операции, что предусмотрено регламентом. У пациента есть время передумать. Операция по поводу катаракты является технически схожей с операцией, проведенной истцу, - в обоих случаях производится удаление хрусталика при ультразвуке. Установленная пациенту линза сертифицирована для хирургической коррекции при миопии. Свидетель помимо прочего пояснил, что пациент рассказывал ему о своей профессиональной деятельности, и выбранный способ устранения имеющейся проблемы не противопоказан при данном виде профессии. Необходимость повторных коррекций была обусловлена особенностями состояния истца, а именно проведенной в 1999 году коррекцией зрения, что не является противопоказанием для проведения операции по установке мультифокальной линзы. Диагностических методов определения возможности наступления таких последствий не имеется. Свидетель дважды встречался с такой ситуацией. Поскольку причины наступивших у истца последствий неизвестны, второго пациента на коррекцию не взяли, исходя из опыта с истцом. Клинические случаи, наблюдения всегда используются любым хирургом в дальнейшей работе.

В соответствии со статьей 20 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство дается гражданином в письменной форме. Согласно Порядку дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства, формы информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и формы отказа от медицинского вмешательства, утвержденного Приказом Минздрава России от 12.11.2021 № 1051н, информированное добровольное согласие дается после доведения до гражданина в доступной для него форме полной информация о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, о последствиях этих медицинских вмешательств, в том числе о вероятности развития осложнений, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

На основании изложенного выше судебная коллегия пришла к выводу о том, что указанные положения нормативных правовых актов ответчиком соблюдены, до истца в доступной форме доведена информация о существе операции, возможных рисках и последствиях медицинского вмешательства, а также о предполагаемом результате такой операции.

Недостриженные желаемого результата, что, как следует из пояснений истца, и послужило поводом для обращения в суд, в отсутствие доказательств оказания медицинской помощи ненадлежащего качества, основанием для удовлетворения заявленных требований не является.

Иных доводов апелляционная жалоба не содержит.

Нарушений норм процессуального права, являющихся безусловным основанием для отмены решения в соответствии с положениями части 4 статьи 330 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации не установлено.

Руководствуясь статьями 199, 328Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия

определила:

Решение Ленинского районного суда города Перми от 25 января 2024 года оставить без изменения, апелляционную жалобу Г. без удовлетворения.

Председательствующий: подпись

Судьи: подписи

В окончательном виде апелляционное определение изготовлено 07 мая 2024 года.