Дело № 8Г-20658/2025 [88-22133/2025]

Акты

ЧЕТВЕРТЫЙ КАССАЦИОННЫЙ СУД

ОБЩЕЙ ЮРИСДИКЦИИ

Дело № 88-22133/2025

№ дела суда 1-й инстанции 2-3/2023

УИД: 61RS0007-01-2022-001425-38

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

г. Краснодар                                                         10 сентября 2025 года

Судебная коллегия по гражданским делам Четвертого кассационного суда общей юрисдикции в составе:

председательствующего Мартыновой Н.Н.,

судей Фрид Е.К., Мотиной И.И.

                            рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Сагаковой Светланы Николаевны к Частному учреждению здравоохранения «Клиническая больница «РЖД-Медицина» о расторжении договора оказания услуг, возмещении вреда здоровью, компенсации морального вреда, взыскании расходов, по кассационной жалобе Сагаковой Светланы Николаевны, поступившей с делом 1 августа 2025 г., на апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Ростовского областного суда от 9 апреля 2025 г.

Заслушав доклад судьи Мартыновой Н.Н., выслушав истца                  Сагакову С.Н., поддержавшую доводы кассационной жалобы, объяснения представителей ответчика Частного учреждения здравоохранения «Клиническая больница «РЖД-Медицина» Едленко Н.А., Солоницкой Л.А., возражавших против удовлетворения кассационной жалобы, заключение прокурора Костюка А.И., полагавшего апелляционное определение подлежащим отмене с направлением дела на новое рассмотрение в суд апелляционной инстанции, судебная коллегия

установила:

Сагакова С.Н. обратилась в суд с иском к Частному учреждению здравоохранения (далее по тексту ЧУЗ) «Клиническая больница «РЖД-Медицина», ссылаясь в обоснование своих требований на то, что руководителем центра микрохирургии глаза ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» Кочмала О.Б. осуществлялись консультационные осмотры истца по поводу ее жалоб на зрение и в дальнейшем проводилось оперативное лечение, в рамках которых врачом был недооценен риск развития осложнений при консультировании 7 июня 2021 г., а последующие меры, предпринятые ответчиком, оказались недостаточными для предотвращения нанесенного вреда здоровью Сагаковой С.Н.

Истец, полагая, что действия врача Кочмала О.Б. являются противоправными, носящими признаки врачебной халатности, с учетом неоднократных уточнений исковых требований в порядке статьи 39 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, просила суд расторгнуть договор №246630/7 от 21 июня 2021 г., заключенный между Сагаковой С.Н. и ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина», взыскать с ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» в пользу Сагаковой С.Н. денежные средства в общем размере           193 340 руб., из которых: 109 340 руб. уплачены по договорам с ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина», 84 000 руб. в качестве убытков, компенсацию морального вреда в размере 2 500 000 руб., штраф за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя в размере 50% от суммы, присужденной судом в пользу потребителя, неустойку (пени), предусмотренную законом, в размере 779 160,20 руб. за каждый день просрочки, начиная с 28 февраля 2022 г. по 6 апреля 2023 г., а также судебные расходы на оплату исследования в размере 90 000 руб., расходы на оплату судебной экспертизы в размере 29 383 руб.

Решением Пролетарского районного суда г. Ростова-на-Дону                     от 14 апреля 2023 г. исковые требования Сагаковой С.Н. удовлетворены частично.

Суд взыскал с ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина» в пользу Сагаковой С.Н. убытки в размере 193 340 руб., неустойку в сумме                             109 340 руб., компенсацию морального вреда в размере 500 000 руб., штраф в сумме 401 340 руб., расходы на оплату исследования в размере 90 000 руб., расходы на оплату судебной экспертизы в сумме 29 383 руб.,                        всего 1 323 403 руб.

В удовлетворении остальной части исковых требований отказано.

Взыскана с ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина» в доход местного бюджета государственная пошлина в размере 6 527 руб.

Определением от 21 сентября 2023 г. судебная коллегия по гражданским делам Ростовского областного суда перешла к рассмотрению дела по правилам производства в суде первой инстанции без учета особенностей, предусмотренных главой 39 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации.

Апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Ростовского областного суда от 9 апреля 2025 г. решение суда первой инстанции отменено, по делу принято новое решение, которым исковые требования Сагаковой С.Н. оставлены без удовлетворения.

В кассационной жалобе истец просит отменить апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Ростовского областного суда от 9 апреля 2025 г., оставить в силе решение суда первой инстанции. В обоснование доводов указывает, что у суда апелляционной инстанции отсутствовали правовые основания для назначения по делу повторной судебно-медицинской экспертизы, в определении суда от 12 октября 2023 г. не указаны основания, по которым суд апелляционной инстанции не согласился с заключением судебно-медицинской экспертизы ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения Краснодарского края № 105/25/2023 от 17 марта 2023 г.

Ссылаясь на допущенные при производстве судебной экспертизы ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения Российской Федерации» № 37/24 от 10 февраля 2025 г. нарушения, просит признать его ненадлежащим доказательством по делу. Указывает, что в отличие от ранее проведенных экспертиз, данная экспертиза проведена без ее осмотра. Вместе с тем, проведение осмотра Сагаковой С.Н. экспертной комиссией имело принципиальное значение в данной ситуации. При осмотре специалистом в области офтальмологии было выявлено наличие псевдоэксфолиативного синдрома, расположения ИОЛ вне капсульного мешка, а на его передней поверхности, отсутствие задней капсулы хрусталика, что существенно отягчает тяжесть состояния в условиях развития фибринозно-пластического иридоциклита, не отраженного в медицинской документации. Псевдоэксфолиативный синдром является медленно прогрессирующим состоянием, его явления не могли не быть при оказании медицинской помощи при проведении факоэмульсификации и в дальнейшем.

Кроме того, при производстве данной экспертизы ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения Российской Федерации» не применен нормативный акт, подлежащий применению в данном случае - приказ Минздрава России от 10 мая 2017 г. №203н «Об утверждении критериев опенки качества медицинской помощи».

Вместо этого приказа комиссия экспертов ссылается на приказ Минздрава России от 12 ноября 2012 г. № 902н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты», который определяет лишь оснащение и штатные нормативы медицинских кабинетов.

Истцом представлено суду апелляционной инстанции заключение специалистов, выполненное С, Л, в котором также были отражены существенные нарушения, допущенные ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения Российской Федерации» при производстве экспертизы по данному делу. Однако, в нарушение норм процессуального права, приобщенное судом к материалам дела заключение специалистов впоследствии возвращено истцу сопроводительным письмом.

Считает, что в материалах гражданского дела имеется достаточное количество письменных доказательств, которые подтверждают факт оказание Сагаковой С.Н. некачественной медицинской помощи ответчиком, в том числе и в сфере информации, наличие дефектов, о чем ею неоднократно указывалось судам первой и апелляционной инстанций. В частности, до оказания медицинской помощи ответчиком у нее не было отобрано информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, не оформлена медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях по форме № 025/у, что является нарушением пункта 2.1. Критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения РФ от 10 мая 2017 г. № 203н.

Врачом-офтальмологом на момент приема не установлен (не собран) - анамнез заболевания, наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний у пациента. Наличие жалоб у Сагаковой С.Н. на «плавающие мушки» перед левым глазом на протяжении последних 3-х дней, снижение остроты зрения левого глаза (врачом не установлен период, его продолжительность, интенсивность развития и т.д.) должны были вызвать у врача обоснованную настороженность.

В ходе судебно-медицинского обследования Сагаковой С.Н. 9 марта 2023 г. в ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения Краснодарского края экспертной комиссией в рамках проведения экспертизы установлено, что Сагаковой С.Н. также отмечались жалобы на вспышки, молнии в левом глазу, однако данные жалобы на приеме врача-офтальмолога Кочмала О.Б. в центре микрохирургии глаза       ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Ростов-на-Дону» в медицинской документации, оформленной на имя Сагаковой С.Н., не отображены.

Полагает, что данное обстоятельство свидетельствует о том, что на первичном приеме врачом-офтальмологом Кочмала О.Б. не были подробно выяснены все имеющиеся жалобы по поводу состояния органов зрения у пациента Сагаковой С.Н., что в свою очередь повлекло за собой невозможность правильного проведения дифференциальной диагностики имеющейся патологии, постановки правильного диагноза, выбора адекватной (правильной) тактики оказания медицинской помощи Сагаковой С.Н., которая способствовала бы улучшению и в последующем стабилизированию состояния у пациента в короткий период времени.

Ссылаясь на отсутствие характерных для иридоциклита жалоб, отсутствие результатов биомикроскопии, офтальмоскопии, полагает, что выставленный диагноз «фибринозно-пластический иридоциклит (?) обоих глаз» установлен врачом-офтальмологом неправильно и необоснованно.

При исследовании медицинской документации, обращает на себя внимание тот факт, что вовлеченность в патологический процесс (судя по жалобам) только левого глаза, а в диагнозе указаны оба глаза.

Данное обстоятельство еще раз доказывает и подтверждает формальный подход ответчика к проведению осмотра истца без углубленного и всестороннего обследования, что в итоге привело к потере зрения левого глаза Сагаковой С.Н. практически до 0.

Ввиду недостаточного объёма сведений (не полный сбор жалоб и анамнеза, которые могли быть получены от пациента, отсутствие результатов необходимых обследований) т.е. имеющихся дефектов оказания медицинской помощи у врача-офтальмолога практически не была проведена дифференциальная диагностика имеющегося патологического состояния с последующим выставлением правильного диагноза, и соответственно назначение адекватного лечения данной патологии.

У врача-офтальмолога на момент осмотра отсутствовала настороженность по поводу других заболеваний сетчатки, которые могли привести к ее разрыву и отслойке, что в большинстве случаев требует срочных и неотложных медицинских мероприятий для купирования развития неблагоприятных последствий, как в сразу, так и в отдаленном периоде. В связи с чем, данные заболевания сетчатки необходимо было либо установить, либо исключить в первую очередь, в целях сохранения зрения пациента.

Считает, что в данном случае имело место недооценка предъявляемых пациенткой жалоб и отягощенному анамнезу заболевания, что в совокупности с проведенным в неполном объеме офтальмологическим осмотром не позволило своевременно установить имеющуюся патологию, выставить правильный диагноз, согласно выставленному диагнозу выбрать адекватную тактику лечения. Полагает, что у врача-офтальмолога имелась полная возможность выявить формирующийся разрыв (разрывы) сетчатки и начинающуюся отслойку сетчатки, соответственно установить правильный диагноз, назначить лечение Сагаковой С.Н. в ранний период, что позволило бы предотвратить развитие серьезных осложнений.

Помимо изложенного, судом апелляционной инстанции не учтено и не принято во внимание, что имеют место иные нарушения прав потребителя, подтверждающие наличие дефектов оказания медицинской помощи: в медицинских документах ответчика имеются многочисленные исправления; в формулировке предварительного диагноза отсутствует код по МКБ-10, предполагаемая этиология заболевания, наличие или отсутствие осложнений, сопутствующих заболеваний; план обследования в рамках проведения дифференциальной диагностики составлен не в полном объеме. Имеют место дефекты фармакотерапии.

Также указывает на многочисленные дефекты при оказании медицинской помощи Сагаковой С.Н. 9 июня 2021 г.: наличие исправлений в тексте; не выполнен сбор жалоб на момент осмотра, в особенности не отражена оценка состояния динамики жалоб самой пациентки, не указана динамика состояния по данным объективного осмотра; отсутствие попытки визуализации состояния глазного дна методами офтальмоскопии и/или биомикроскопии глазного дна, при их ограничениях в виде помутнения оптических сред; не проведено ультразвуковое исследование; не предпринята попытка осмотра состояния сетчатки; не произведен консилиум врачей, учитывая многофакторность состояния здоровья и ограничения при проведении офтальмологического осмотра Сагаковой С.Н. от 7 и 9 июня       2021 г.; отсутствует информация о состоянии переднего отрезка глаза; не отражен характер отслойки.

Таким образом, у Сагаковой С.Н. имелись высокие риски развития отслойки сетчатки на момент оказания ей медицинской помощи 7 и 9 июня 2021 г.

Иные лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещенные о времени и месте рассмотрения дела, в судебное заседание суда кассационной инстанции не явились.

Согласно части 5 статьи 379.5 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации неявка в судебное заседание кассационного суда общей юрисдикции лица, подавшего кассационные жалобу, представление, и других лиц, участвующих в деле, извещенных надлежащим образом о времени и месте судебного разбирательства, не препятствует рассмотрению дела в их отсутствие.

В соответствии со статьей 113 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации лица, участвующие в деле извещаются заказным письмом с уведомлением о вручении, телефонограммой или телеграммой, либо с помощью иных средств связи и доставки, обеспечивающих фиксирование судебного извещения или вызова и его вручение адресату.

Органы государственной власти, органы местного самоуправления, иные органы и организации, являющиеся сторонами и другими участниками процесса, могут извещаться судом о времени и месте судебного заседания или совершения отдельных процессуальных действий лишь посредством размещения соответствующей информации в установленном порядке в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", такие лица, получившие первое судебное извещение по рассматриваемому делу, самостоятельно предпринимают меры по получению дальнейшей информации о движении дела с использованием любых источников такой информации и любых средств связи.

Лица, участвующие в деле, несут риск наступления неблагоприятных последствий в результате непринятия ими мер по получению информации о движении дела.

Информация о месте и времени рассмотрения кассационной жалобы заблаговременно размещена на официальном сайте Четвертого кассационного суда общей юрисдикции.

В целях скорейшего рассмотрения и разрешения дела судебная коллегия считает возможным рассмотреть дело в отсутствии не явившихся участников процесса.

Проверив материалы дела, выслушав участников процесса, обсудив доводы кассационной жалобы, судебная коллегия по гражданским делам Четвертого кассационного суда общей юрисдикции приходит к следующему.

В соответствии с частью 1 статьи 379.6 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации кассационный суд общей юрисдикции рассматривает дело в пределах доводов, содержащихся в кассационных жалобе, представлении.

Согласно части 1 статьи 379.7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для отмены или изменения судебных постановлений кассационным судом общей юрисдикции являются несоответствие выводов суда, содержащихся в обжалуемом судебном постановлении, фактическим обстоятельствам дела, установленным судами первой и апелляционной инстанций, нарушение либо неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.

Судом апелляционной инстанции установлено, что 7 июня 2021 г. Сагакова С.Н. обратилась в центр микрохирургии глаза ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Ростов-на-Дону» с жалобами на «<данные изъяты>, что следует из консультационного заключения врача-офтальмолога Кочмала О.Б.

Следующий осмотр пациента был проведен 9 июня 2021 г. - Жалобы не описаны. Vis ОD=0,9 с диафрагмой 1,0, Vis OS=0,8 с диафрагмой 1,0. Рекомендовано продолжить лечение: 1) Мидримакс 4-6 раза в день (до широкого зрачка); 2) Вильпрофен-солютаб по 1000 мг 2 раза в день 5 дней после еды; 3) консультация ЛОР, стоматолога. Назначен осмотр на 15 (исправлено сверху на 16 июня 2021 г. к 10.00).

На приеме 16 июня 2021 г. жалобы на резкое снижение зрения на левый глаз. Объективно: OS - отслойка сетчатки. Vis OS 0,01 н/к, Vis ОD 1,0. Установлен диагноз: <данные изъяты>», Рекомендована госпитализация на 21июня 2021 г., на 22 июня 2021 г. хирургическое лечение в объеме: витрэктомия+тампонада ПФОС OS.

В период с 21 июня 2021 г. по 24 июня 2021 г. истец находилась в стационаре в отделении Микрохирургии глаза ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина» города Ростов-на-Дону» с диагнозом: Субтотальная отслойка сетчатки левого глаза, артифакия обоих глаз. При поступлении пациентка предъявляла жалобы на слепоту левого глаза, ухудшение обзора с левой стороны.

22 июня 2021 г. проведено оперативное лечение: Витрэктомия с введением перфторорганического соединения и эндолазеркоагуляция сетчатки на левом глазу (1 этап хирургического вмешательства). Пациентка выписана 24 июня 2021 г. с сохранением постельного режима и закапыванием противовоспалительных капель: тобрадекс 1 кап. 4 раза в день, индоколлир 1 кап. 4 раза в день, корнерегель 1 кап. 4 раза в день.

Согласно выписному эпикризу из истории болезни стационарного больного Сагаковой С.Н. №19866 состояние зрения при выписке представляло собой следующие значения: Vis ОD 0,96; Vis OS 0,1-0,2.

После проведенных операций, прошедших 21 июня 2021 г., врач ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Ростова-на-Дону Кочмала О.Б. рекомендовал Сагаковой С.Н. пройти комплекс исследований и оперативного лечения в отделении микрохирургии глаза, тампонады витреальной полости, а также лазерной коагуляции макулярной области сетчатки, на проведение которых Сагакова С.Н. согласилась.

В период с 6 по 9 июля 2021 г. Сагакова С.Н. находилась на стационарном лечении в отделении Микрохирургии глаза ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина» города Ростов-на-Дону» с диагнозом: <данные изъяты>

Во исполнение намеченного врачом ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина»                      г. Ростова-на-Дону Кочмала О.Б. лечения 16 июня 2021 г., между                 Сагаковой С.Н. и ЧУЗ «КБ РЖД-Медицина» заключен договор №237547/1 от 21 июня 2021 г., предметом которого явился первичный прием врача-терапевта.

Кроме того, 21 июня 2021 г. между Сагановой С.Н. и ЧУЗ «КБ РЖД- Медицина» заключен договор №246630/7, предметом которого стал комплекс исследований и оперативного лечения в отделении микрохирургии глаза и тампонада витреальной полости. За данный комплекс услуг Сагакова С.Н. оплатила 47 000 руб., что нашло свое подтверждение в ходе судебного разбирательства.

21 июня 2021 г. между истцом и ответчиком заключен договор №147116/14, предметом которого являлось исследование пациентки на предмет заболевания новой коронавирусной инфекцией (СОVID-19), за которое Сагакова С.Н. заплатила в кассу ЧУЗ «КБ РЖД-Медицина»                  2 140 руб.

Таким образом, между Сагаковой С.Н. и ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина»               г. Ростова-на-Дону заключены договоры оказания медицинских услуг                     от 6 июля 2021 г. №247225/7 на сумму 47 000 руб., №10979/31 на сумму                     2 000 руб., а также №221997/5 от 7 июля 2021 г. на сумму 10 000 руб.

Оплата услуг по вышеуказанным договорам истцом произведена в полном объеме, что подтверждается материалами дела и не оспаривалось сторонами в ходе слушания дела.

В соответствии с выписным эпикризом №60739 состояние зрения при выписке представляло собой следующие значения: Vis ОD 0,96; Vis OS 0,1.

19 октября 2021 г. между истцом и ООО «СТАТУС» заключен договор об оказании платных медицинских услуг №0-2021/С-8-2021-20, предметом которого являлось удаление/введение ПФОС или силиконового масла. За оказание услуг по данному договору истец оплатила 55 000 руб. Кроме того, истцом произведена оплата в размере 12 000 руб. за пребывание в многоместной палате с питанием за трое суток.

В период с 19 по 22 октября 2021 г. Сагакова С.Н. находилась в стационаре в ООО «СТАТУС» с диагнозом: оперированная отслойка сетчатки, тампонада витреальной полости силиконовым маслом левого глаза. Выполнено удаление силиконового масла.

25 ноября 2021 г. при контрольном осмотре в ООО «ГЕНЕЗИС» Сагаковой С.Н. поставлен диагноз - <данные изъяты>.

Согласно приложению №3 к договору № 0-2021/С-8-2021-20                                  от 19 октября 2021 г. Сагаковой С.Н. был предложен курс лекарственной терапии № 1 (дистрофия сетчатки), за который истцом произведена оплата в кассу ООО «СТАТУС» в размере 15 000 руб.

Кроме того, Сагаковой С.Н. оплачены денежные средства для восстановления зрения, а именно: 69 000 руб., уплаченных по договору               №0-2021/С-8-2021-20 от 19 октября 2021 г. и 15 000 руб., уплаченных по договору №0-2021/08-2021-20 от 29 ноября 2021 г., заключенных                        с ООО «СТАТУС», а всего 84 000 руб.

Истцом Сагаковой С.Н. 6 февраля 2022 г. в адрес ООО «РЖД-Медицина» была направлена досудебная претензия об оказании истцу некачественных медицинских услуг. Указанная претензия была получена ответчиком 17 февраля 2022 г., между тем, оставлена без удовлетворения.

Обращаясь с настоящими требованиями, истец Сагакова С.Н. ссылается на то, что 7 июня 2021 г. и 9 июня 2021 г. в центре микрохирургии глаза ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Ростов-на-Дону» ей была оказана медицинская услуга некачественно, в связи с чем, понесенные расходы должны быть ей возмещены в полном объеме.

В целях установления значимых для разрешения спора обстоятельств, в том числе определения качества оказанных истцу медицинских услуг в ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина» города Ростов-на-Дону», а также установления причинно-следственной связи между оказанным лечением и диагностированным впоследствии состоянием здоровья истца, определением Пролетарского районного суда г. Ростова-на-Дону от 7 июня 2022 г. по делу назначена судебно-медицинская экспертиза, проведение которой поручено ГБУЗ РК «Крымское республиканское бюро судебно-медицинской экспертизы».

Согласно заключению ГБУЗ РК «Крымское республиканское бюро судебно-медицинской экспертизы» №172 от 15 сентября 2022 г., между качеством оказанной медицинской помощи врачами-офтальмологами ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицины» 7 июня 2021 г., 9 июня 2021 г., 16 июня 2021 г., в период с 21 по 24 июня 2021 г. и с 6 по 9 июля 2021 г. и развитием у пациента субтотальной отслойки сетчатки левого глаза, приведшей к снижению остроты зрения, прямая причинная связь отсутствует, в связи с чем экспертной оценке по степени тяжести вреда, причиненного здоровью не подлежит, согласно Методическим рекомендациям «Порядка проведения» судебно-медицинской экспертизы и установление причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи», утверждённых главным внештатным специалистом по судебно-медицинской экспертизе Минздрава России Ковалевым А.В. от 21 июня      2017 г.

Оспаривая выводы судебной экспертизы, истцом в материалы дела представлено заключение АНО «Акцент-судебная экспертиза» №3смэ-02-22 от 8 февраля 2023 г., в соответствии с которым сделан вывод о не выполнении судебными экспертами необходимых для диагностики/дифференциальной диагностики и предусмотренных Стандартом медицинской помощи больным с отслойкой и разрывами сетчатки (при оказании специализированной помощи) (утвержденной приказом М3 и СР РФ от 31 мая 2007 г. №382) таких исследований как биомикроскопии, тонометрии, периметрии и о том, что медицинская помощь Сагаковой С.Н. при обращениях 7, 9 и 16 июня 2021 г. оказана в неполном объеме. Поскольку в соответствии с пунктом 3.7.7 Приказа М3 РФ от 10 мая 2017 г. №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» выполнение/не выполнение биомикроскопии глаза и периметрии является критерием качества медицинской помощи при подозрении на отслойку сетчатки, специалисты АНО «Акцент-судебная экспертиза» пришли к выводу о том, что оказанная в этот период медицинская помощь была ненадлежащего качества. Неполнота и ненадлежащее качество медицинской помощи, оказанной 7, 9 и 16 июня 2021 г., обусловили несвоевременную диагностику отслойки сетчатки левого глаза у                 Сагаковой С.Н., тогда как своевременная диагностика, развивающейся отслойки сетчатки, в особенности, если она явилась осложнением иридоциклита и носила экссудативную (обусловленную нарастающим отеком) природу, позволила бы зафиксировать это заболевание на стадии, когда оно еще не носило характер обширного (субтотального) поражения. Это, в свою очередь, повлияло бы на объем последующих оперативных вмешательств и способствовало к уменьшению этого объема и более благоприятному исходу.

Определением Пролетарского районного суда г. Ростова-на-Дону                от 16 февраля 2023 г., в связи с имеющимися противоречиями, по делу назначена повторная судебно-медицинская экспертиза, проведение которой поручено ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» министерства здравоохранения Краснодарского края.

В соответствии с выводами заключения №105/25/2023 от 17 марта                2023 г. экспертной комиссии ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» министерства здравоохранения Краснодарского края, на основании изучения материалов гражданского дела №2-2088/2022, медицинской документации на имя Сагаковой С.Н., с учетом результатов проведенного клинического осмотра и обсуждения полученных результатов, в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17 августа 2007 г. № 522 «Об утверждения Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», а также Приказом М3 СР РФ от 24 апреля 2008 г.                  № 194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», в ответ на поставленные в определении вопросы судебно-медицинская экспертная комиссия пришла к выводам о том, что согласно представленной медицинской документации                      7 июня 2021 г. Сагакова С.Н. обратилась за медицинской помощью к врачу-офтальмологу Кочмала О.Б. в центр микрохирургии глаза ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Ростов-на-Дону». На осмотре предъявляла жалобы на «плавающие мушки» перед левым глазом на протяжении 3-х дней, снижение остроты зрения левого глаза. Ретроспективно, в ходе клинического осмотра Сагаковой С.Н.

9 марта 2023 г. экспертной комиссией с ее слов установлено, что также отмечались жалобы на вспышки, молнии в левом глазу (не отражены в медицинской документации). В ходе осмотра 7 июня 2021 г. установлено: острота зрения правого глаза - 1,0, острота зрения левого глаза - 0,95, в стекловидном теле обоих глаз, больше в левом, плавающие хлопьевидные помутнения, на поверхности ИОЛ единичные наложения. По итогам проведенного осмотра установлен предварительный клинический диагноз: «<данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>.

Эксперты пришли к выводу о том, что осмотр и обследование Сагаковой С.Н. было проведено не в полном объеме:

-    <данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>

Экспертами сделан вывод о том, что так как анамнез был собран не в полном объеме, у врача-офтальмолога отсутствовала настороженность по поводу заболеваний сетчатки, которые могли привести к ее разрыву и отслойке, в связи с чем их необходимо было исключить в первую очередь. У Сагаковой С.Н. с 2007 г. имелась <данные изъяты>. По поводу данного заболевания в 2007 г. была проведена профилактическая периферическая лазерная коагуляция сетчатки. Проведение за 2 месяца до обращения операции по замене хрусталиков повышало риск прогрессирования имеющейся периферической дистрофии сетчатки, ее разрывов и отслойки.

В соответствии с клиническими рекомендациями М3 РФ «Регматогенная отслойка сетчатки» (2017 год) первыми симптомами формирующегося разрыва сетчатки являются фотопсии («вспышки света», «молнии», «искры»), появляющиеся за счет задней отслойки стекловидного тела (установлены ретроспективно экспертной комиссией, но не отражены в первичной медицинской документации). Если разрыв сетчатки проходит через ретинальный сосуд, у больного появляются жалобы на плавающие помутнения («плавающие мушки») за счет частичного гемофтальма. Эти жалобы являются очень важными, так как на этом этапе заболевания возможно проведение отграничительной лазеркоагуляции сетчатки вокруг разрыва, что предотвращает в дальнейшем развитие отслойки сетчатки.

Таким образом, в данном случае имело место недооценка предъявляемых пациенткой жалоб и анамнеза заболевания, что в совокупности с проведенным в неполном объеме офтальмологическим осмотром не позволило своевременно установить правильный диагноз.

В случае наличия подозрения на разрыв (отслойку сетчатки), в соответствии с пунктом 3.7.7. «Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым при отслойке сетчатки» приказа Минздрава России от 10 мая 2017 г. №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», необходимо было обязательно выполнить: визометрию с определением коррекции остроты зрения; биомикроскопию глаза; офтальмоскопию и/или биомикроскопия глазного дна в условиях мидриаза; периметрию.

В соответствии с клиническими рекомендациями М3 РФ «Регматогенная отслойка сетчатки» (2017 год) рекомендуется провести физикальное обследование, включающее:

-    определение остроты зрения, тонометрию, периметрию (при достаточной остроте зрения);

-    биомикроскопию (определяют состояние роговицы, водянистой влаги передней камеры, положение хрусталика, наличие афакии или артифакии, состояние стекловидного тела);

-    непрямую бинокулярную офтальмоскопию;

-    непрямую биомикроскопию с помощью линз большой оптической силы;

-    биомикроскопию с помощью трехзеркальной линзы Гольдмана (детальный осмотр ДЗН и сетчатки).

Из инструментальных методов исследования рекомендуется:

-    ультразвуковое исследование (УЗИ) для исключения объемного образования хориоидеи, а при помутнении преломляющих сред глаза – для определения площади, высоты и конфигурации отслойки сетчатки;

- электрофизиологические методы исследования при отсутствии предметного зрения, при «старых» отслойках для решения вопроса о целесообразности проведения операции и прогноза зрительных функций после лечения.

Исследование зрительных функций проводится путем проверки остроты зрения и определения полей зрения (статической, кинетической или компьютерной периметрии). Выпадения полей зрения возникают на стороне, противоположной отслойке сетчатки.

С помощью биомикроскопии (в т.ч. с использованием линзы Гольдмана) определяется наличие патологических изменений стекловидного тела (тяжей, деструкции, кровоизлияний) осматриваются периферические участки глазного дна. Данные тонометрии характеризуются умеренным снижением ВГД по сравнению со здоровым глазом.

Ключевая роль в распознавании отслойки сетчатки принадлежит прямой и непрямой офтальмоскопии. Офтальмоскопическая картина позволяет судить о локализации разрывов и их количестве, взаимоотношениях отслоенной сетчатки со стекловидным телом; позволяет выявлять участки дистрофии, требующие внимания при хирургическом лечении. При невозможности проведения офтальмоскопии (в случае помутнений в хрусталике или стекловидном теле) показано выполнение УЗИ глаза в В- режиме.

Для непосредственной визуализации всех слоев сетчатки, в том числе оценки состояния макулы, применяют оптическую когерентную томографию (ОКТ).

Эксперты также пришли к выводу о том, что в связи с отсутствием объективных данных (жалобы, биомикроскопия, офтальмоскопия), подтверждающих наличие фибринозно-пластического иридоциклита (который может быть причиной снижения зрения левого глаза), принимая во внимание характер предъявляемых жалоб, анамнез заболевания, а также с учетом того факта, что 16.06.2021 была диагностирована субтотальная отслойка сетчатки, экспертная комиссия считает, что снижение остроты зрения левого глаза у Сагаковой С.Н. в период времени с 7 по 9 июня 2021 г., наиболее вероятно, было связано с разрывом, либо с разрывом в сочетании с начинающейся отслойкой сетчатки левого глаза.

При этом экспертная комиссия обратила внимание, что первыми симптомами формирующегося разрыва сетчатки являются фотопсии («вспышки света», «молнии», «искры»), появляющиеся за счет задней отслойки стекловидного тела. Если разрыв сетчатки проходит через ретинальный сосуд, у больного появляются жалобы на плавающие помутнения за счет частичного гемофтальма. При развитии непосредственно отслойки сетчатки появляется «пелена» (по словам больных, «широкая шторка, занавеска»), которая со временем увеличивается и может занять большую часть или все поле зрения, однако возможно сохранение относительно высокой остроты зрения, если отслойка не распространилась на макулярную зону. Резкое снижение зрения в большинстве случаев свидетельствует о распространении отслойки на центральную часть глазного дна.

Так как на момент 7 и 9 июня 2021 г. у Сагаковой С.Н. имели место жалобы только на «плавающие мушки» перед глазом, а снижение остроты зрения в динамике было незначительным (с 0,95 до 0,8), более вероятно, что имел место разрыв (разрывы) сетчатки без клинически выраженной отслойки сетчатки (более 10% ее площади).

Снижение остроты зрения левого глаза у Сагаковой С.Н. на момент осмотра 16 июня 2021 г. с 0,95 (7 июня 2021 г.) до 0,01 связано с субтотальной отслойкой сетчатки левого глаза.

Комиссия экспертов также указала, что при установленном диагнозе «Фибринозно-пластический иридоциклит» лечение включает в себя: выявление и лечение основного заболевания, ликвидацию очагов инфекции, местную и общую антибиотикотерапию, противовоспалительную, десенсибилизирующую терапию, дезинтоксикационную терапию, применение глюкокортикоидов.

Эксперты указывают, что если исходить из установленного диагноза «Фибринозно-пластической иридоциклит (?) обоих глаз», лечение было назначено правильно. Однако так как диагноз фактически был установлен не верно, то проводившееся лечение было неэффективным.

Отслойка сетчатки является неотложной патологией во всех случаях. Промедление с лечением чревато развитием стойкой гипотонии и субатрофии глазного яблока, хронического иридоциклита, вторичной катаракты, неизлечимой слепоты. Основная цель лечения отслойки сетчатки заключается в сближении слоя фоточувствительных рецепторов с пигментным эпителием и создании спайки сетчатой оболочки с подлежащими тканями в зоне разрыва. Наиболее высокий эффект от оперативного лечения достигается, если срок от начала развития отслойки и до момента проведения операции не превышает 2 недели (так называемая «свежая» отслойка).

К щадящим методам лечения отслойки сетчатки относятся криокоагуляция разрывов и субклинических отслоек сетчатки и лазерная коагуляция сетчатки, позволяющие добиться формирования хориоретинальной спайки. Криопексия и лазеркоагуляция сетчатки могут использоваться как для профилактики отслойки сетчатки, так и в лечебных целях самостоятельно или в сочетании с хирургическими методиками. Применение их возможно на начальном этапе, при локальных плоских отслойках преимущественно в нижних отделах глазного дна с маленькими разрывами сетчатки. Если при динамическом наблюдении выявляется распространение отслойки за пределы лазеркоагулятов, пациент направляется в стационар для оперативного вмешательства, объем которого определяется индивидуально.

Особенно срочная госпитализация и лечение необходимы при угрозе отслойки макулярной области сетчатки, что характерно для верхних отслоек, отслоек с гигантским разрывом и отрывов от зубчатой линии. Таким образом, пациент должен быть госпитализирован немедленно при: отслойке сетчатки в верхних квадрантах, наличии гигантского разрыва или отрыва сетчатки от зубчатой линии (как правило, следствия травмы), любой отслойки сетчатки с разрывом любой локализации, достигшей макулы с угрозой ее отслойки, отслойке сетчатки с частично или полностью отслоенной макулой.

Таким образом, на момент обращения 7 и 9 июня 2021 г. лечение Сагаковой С.Н. было назначено не верно.

На момент выявления у пациентки Сагаковой С.Н. субтотальной отслойки сетчатки 16 июня 2021 г., тактика ее лечения была выбрана верно, определены показания для проведения операции в объеме: витрэктомия+тампонада ПФОС OS. Госпитализация назначена на 21 июня 2021 г., операция на 22 июня 2021 г.

16 июня 2021 г. Сагаковой С.Н. проведена оптическая когерентная томография сетчатки в области макулярной зоны. Непосредственно в протоколе ОКТ заключения нет, однако при изучении ее экспертной комиссией установлено, что признаков отслойки макулы, либо ее угрозы, не имелось. В связи с этим, а также с учетом свежего характера отслойки, проведение операции в плановом порядке являлось допустимым.

Эксперты указали, что при должном внимании врача-офтальмолога к характеру предъявляемых пациенткой жалоб, отягощенному анамнезу заболевания, а также проведении необходимого объема обследования (в частности офтальмоскопии в условиях максимально достижимого мидриаза), у врача имелась возможность выявить формирующийся разрыв (разрывы) сетчатки и начинающуюся отслойку сетчатки и установить правильный диагноз.

Комиссия экспертов посчитала необходимым пояснить, что по механизму формирования патологии различают регматогенную (первичную), травматическую и вторичную (экссудативную и тракционную) отслойку сетчатки.

Развитие регматогенной отслойки сетчатки связано непосредственно с разрывом сетчатой оболочки и попаданием под нее жидкости из стекловидного тела. Данное состояние развивается при истончении сетчатой оболочки в зонах периферических дистрофий. При различных видах дистрофий сетчатки (решетчатой, кистевидной, ретиношизис и др.) разрыв в дегенеративно измененной области может быть спровоцирован резкими движениями, чрезмерным физическим напряжением, черепно-мозговой травмой, падениями или возникать спонтанно. Ранним симптомом регматогенной отслойки сетчатки являются множественные темные или стекловидные, неправильной формы, плавающие пятна перед глазами, вспышки света (фотопсии), а также затуманивание зрения, по мере прогрессирования отмечается появление завесы, пелены серого цвета в поле зрения.

Отслойка сетчатки травматического генеза обусловлена травмами глаза (в т.ч. операционными), при этом отслоение сетчатой оболочки может произойти в любое время: непосредственно в момент травмы, стразу после нее или спустя несколько лет.

Возникновение вторичной отслойки сетчатки наблюдается на фоне различных патологических процессов глаза: опухолевых, воспалительных (при увеитах, ретинитах, хориоретинитах), окклюзионных (окклюзия центральной артерии сетчатки), диабетической ретинопатии, серповидноклеточной анемии, токсикозах беременности, гипертонической болезни и т. Д-

К вторичной экссудативной (серозной) отслойке сетчатки приводит скопление жидкости в субретинальном пространстве под сетчаткой - встречается при воспалительных процессах).

Тракционный механизм отслойки обусловлен фибринозными тяжами или новообразованными сосудами, врастающими в стекловидное тело, которые тянут сетчатку и приводят к ее отслойке от подлежащего сосудистого слоя - возникает на фоне сахарного диабета.

Смешанная отслойка - тракционно-регматогенная, когда первоначально образованные тяжи привели к отслойке сетчатки, которая достигла такой степени, что произошел разрыв сетчатки.

Согласно протоколу операции от 22 июня 2021 г., причиной отслойки сетчатки явились множественные ее разрывы. При отсутствии указаний на наличие сращений между сетчаткой и стекловидным телом, можно говорить о том, что в данном случае у Сагаковой С.Н. имела место регматогенная (первичная) отслойка сетчатки.

Объем лечения отслойки сетчатки зависит от ее локализации и причины. Поскольку главным моментом в хирургическом лечении является сближение сетчатки и хориоидеи и формирование хориоретинальной спайки, на выбор метода операции влияет наличие и степень витреоретинальных сращений, подвижность отслоенной сетчатки и характер разрыва.

В зависимости от этого применяются следующие виды оперативного лечения:

- коагуляция сетчатки в месте разрыва (лазерная, транссклеральная или транссклеральная криопексия);

- экстрасклеральное пломбирование предполагает подшивание к склере специальной силиконовой губки (пломбы), которая создает участок вдавления склеры, блокирует разрывы сетчатки и создает условия для постепенного всасывания скопившаяся под сетчаткой жидкости капиллярами и пигментным эпителием; вариантами экстрасклерального пломбирования при отслойке сетчатки могут быть радиальное, секторальное, циркулярное (циркляж) пломбирование склеры;

- баллонирование склеры при отслойке сетчатки достигается путем временного подшивания в зону проекции разрыва специального баллонного катетера, при накачивании которого возникает эффект, аналогичный пломбированию (вал вдавления склеры и рассасывание субретинальной жидкости); - эндовитреальные вмешательства включают витреоретинальную операцию или витрэктомию с последующей эндоретинальной лазерной коагуляцией; в процессе витрэктомия производится удаление измененного стекловидного тела я введение вместо него специальных препаратов (жидкого силикона, перфторуглерода, физиологического раствора, специального газа), которые сближают сетчатку и сосудистую оболочку.

Криопексия и лазеркоагуляция относятся к щадящим методам лечения и самостоятельно используются при лечении разрывов сетчатки и субклинических отслойках сетчатки (плоских отслойках преимущественно в нижних отделах глазного дна с маленькими разрывами сетчатки). Если при динамическом наблюдении выявляется распространение отслойки за пределы лазеркоагулятов, пациент направляется в стационар для оперативного вмешательства, объем которого определяется индивидуально лечащим врачом, в том числе, с учетом возможностей лечебного учреждения.

В данном случае, так как на момент обращения за медицинской помощью 7 и 9 июня 2021 г. у Сагаковой С.Н. наиболее вероятно имел место разрыв (разрывы) сетчатки без клинически выраженной ее отслойки (более 10% площади), в случае своевременного установления правильного диагноза и проведения лечения в объеме коагуляции сетчатки в зонах разрывов, имелась возможность предотвратить развитие субтотальной отслойки сетчатки левого глаза, и таким образом рассчитывать в дальнейшем на благоприятный исход в плане сохранения зрительной функции.

Эксперты также пришли к выводу о том, что нарушения оказания медицинской помощи, допущенные врачом-офтальмологом при осмотре пациентки 7 июня 2021 г. в ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Ростов-на- Дону», подробно изложены экспертной комиссией ранее при ответе в пункте 1 Выводов. Нарушения оказания медицинской помощи на этапе осмотра пациентки 9 июня 2021 г. были идентичны таковым на 7 июня 2021 г. Данные нарушения носили преимущественно диагностический характер.

При должной оценке врачом-офтальмологом отягощенного анамнеза заболевания, жалоб пациентки, а также проведении необходимого объема обследования (в частности офтальмоскопии в условиях максимально достижимого мидриаза), у врача имелась возможность выявить формирующийся разрыв (разрывы) сетчатки и начинающуюся отслойку сетчатки и установить правильный диагноз. В дальнейшем необходимо было проведение коагуляции сетчатки в зонах разрывов, что позволило бы на данном этапе предотвратить развитие субтотальной отслойки сетчатки левого глаза, и таким образом рассчитывать на благоприятный исход в плане сохранения зрительной функции.

В связи с вышеизложенным экспертная комиссия пришла к выводам, что между допущенными нарушениями и развившимися последствиями <данные изъяты>, имеется прямая причинно-следственная связь.

Эксперты установили, что в результате допущенных нарушений в диагностике, отсутствия своевременного установления правильного диагноза и проведения необходимого лечения, у Сагаковой С.Н. имело место развитие субтотальной отслойки сетчатки левого глаза, которая сопровождалась резким снижением остроты зрения и потребовала проведения трехэтапного хирургического лечения. Полностью (до прежних значений) восстановить зрительную функцию левого глаза несмотря на проведенные в должном объеме оперативные вмешательства и курсы дедистрофической терапии, не удалось. Острота зрения на левый глаз после проведенного лечения по данным медицинской документацию в 2021 году колебалась в пределах 0,1- 0,3.

По итогам проведенного 9 марта 2023 г. в рамках настоящей экспертизы клинического осмотра, экспертной комиссией установлено:

-    <данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>

Эксперты пришли к выводу о том, что у Сагаковой С.Н. имеются стойкие последствия (стойкая утрата общей трудоспособности) субтотальной отслойки сетчатки левого глаза, в виде снижения остроты зрения с 0,95 (на момент обращения за медицинской помощью 7 июня 2021 г. до 0,1 в настоящий момент.

Объем стойкой утраты общей трудоспособности в соответствии с пунктом 24 «Таблицы процентов стойкой утраты общей трудоспособности в результате различных травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин» (приложение к Медицинским критерием определения степени тяжести вреда причиненного здоровью человека, утвержденным приказом М3 и СР от 24 апреля 2008 г. №194н), составляет 20%. В свою очередь значительная стойкая утрата общей трудоспособности менее чем на одну треть (от 10 до 30%) в соответствии с пунктом 7.2. Медицинских критериев определения степени тяжести вреда причиненного здоровью человека, утвержденных приказом М3 и СР от 24 апреля 2008 г. №194н, квалифицируется как причинение СРЕДНЕЙ тяжести вреда здоровью.

Судом первой инстанции допрошены эксперты ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» министерства здравоохранения Краснодарского края З и Н, проводившие заключение №105/25/2023 от 17 марта 2023 г., которые подтвердили обоснованность своих выводов, настаивали на них.

Допрошенные в судебном заседании эксперты ГБУЗ РК «Крымское республиканское бюро судебно-медицинской экспертизы» Я, В, Б, имеющиеся в заключении №172 от 15 сентября 2022 г. недостатки не устранили, поддержали выводы, изложенные в нем.

При рассмотрении дела в суде апелляционной инстанции, определением судебной коллегии Ростовского областного суда от 12 октября 2023 г. по делу назначена повторная судебная медицинская экспертиза, проведение которой поручено экспертам Федерального государственного бюджетного учреждения «Российский центр судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения Российской Федерации»                         (г. Москва).

Согласно выводам заключения Федерального государственного бюджетного учреждения «Российский центр судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения Российской Федерации» № 37/24 от 10 февраля 2025 г., до ответа на поставленные вопросы комиссия экспертов считает необходимым отметить, что из представленных медицинских документов (содержание приведено в пунктах 2.1-2.19 заключения эксперта) известно, что Сагакова С.Н. (ранее Хныкова С.Н.) до рассматриваемых событий (от июня 2021 г.) с 15 ноября 2007 г. по 17 апреля 2021 г. неоднократно обращалась за медицинской помощью, осматривалась, наблюдалась врачами-офтальмологами и получала амбулаторную и стационарную медицинскую помощь в различных офтальмологических лечебных учреждениях (в ООО «Глазная поликлиника «ЛегеАртис», в современной офтальмологической клинике оперативного лечения «Сокол», в федеральном государственном автономном учреждении «Национальный медицинский исследовательский центр «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, в ОАО «Российские железные дороги», ООО «Статус»).

При осмотрах Сагаковой С.Н. (в период времени с ноября 2007 г. по апрель 2021 г.) у нее была зафиксирована следующая острота зрения:

<данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>

Из представленных медицинских документов известно, что при осмотрах Сагаковой С.Н. (в период времени с ноября 2007 г. по апрель                   2021 г.) на основании анамнестических данных («большие зрительные нагрузки, миопия с 16 лет»), жалоб («плохое зрение вдаль»; «чувство давления, зрительное утомление» обоих глаз, «низкое зрение на оба глаза», «снижение зрения вдаль и на близком расстоянии»), результатов физикальных осмотров придаточного аппарата, внутренних структур глаза с оценкой остроты зрения, в том числе с использованием инструментальных методов диагностики (визометрии, тонометрии, кератометрии, биометрии, пахиметрии, пневмометрии) ей устанавливались следующие диагнозы:

<данные изъяты>

Из представленных медицинских документов также известно, что с учетом имеющихся у Сагаковой С.Н. патологических изменений со стороны органов зрения (решетчатой дегенерации (истончения) сетчатки на периферической ее части (ПВХРД II степени), которая в рассматриваемом случае возникла вследствие близорукости (миопии) при которой происходит чрезмерное растяжение оболочек глазного яблока 4 декабря 2007 г. в глазной клинике «ЛЕГЕ Артис-2» ей было проведено оперативное вмешательство - периферическая профилактическая лазерная коагуляция сетчатки (ППЛК) обоих глаз с целью ее укрепления, предотвращения (профилактики) разрыва и отслойки сетчатки с последующей потерей зрения.

В 2008 г. Сагаковой С.Н., с учетом жалоб на плохое зрение вдаль, обусловленных имеющимися патологическими изменениями со стороны органов зрения (миопией средней степени, ПВХРД II степени) было проведено оперативное вмешательство LASIK (лазерный кератомилез) - коррекция зрения правого и левого глаза при помощи эксимерного лазера.

30 марта 2021 г. в ООО «Статус» в связи с диагностированным помутнением хрусталика (катарактой) на правом глазу проведена операция по извлечению помутневшего хрусталика (факоэмульсификация) с имплантацией искусственной торической (имеющей дополнительную функцию коррекции астигматизма) интраокулярной линзы (ИОЛ) на правом глазу.

13 апреля 2021 г. в ООО «Статус» в связи с диагностированным помутнением хрусталика (катарактой) на левом глазу проведена операция по извлечению помутневшего хрусталика (факоэмульсификация) с имплантацией искусственной торической интраокулярной линзы на левом глазу. Отмечено, что после проведенных Сагаковой С.Н. в ООО «Статус» оперативных вмешательств (30 марта 2021 г. и 13 апреля 2021 г.) на левом и правом глазу (извлечении помутневших хрусталиков с имплантацией искусственных торических интраокулярных линз) зрение у Сагаковой С.Н. улучшилось и на момент ее осмотра врачом-офтальмологом.

17 апреля 2021 г. (содержание приведено в пункте 2.19 Заключения эксперта) острота зрения на правый глаз (ОD) составляла 0,95; на левый глаз (OS) 0,9 (с коррекцией sph (+) 0,5 = 0,95.

Персонализация лиц, принимавших участие в оказании медицинской помощи Сагаковой С.Н. пофамильно, не входит в компетенцию комиссии экспертов.

Из представленных медицинских документов (содержание приведено в пункте 2.20 Заключения эксперта) известно, что Сагакова С.Н. с жалобами на «плавающие мушки» перед глазами на протяжении 3-х дней, снижение остроты зрения на левый глаз 7 июня 2021 г. обратилась в ЧУЗ «КБ «РЖД- Медицина» г. Ростов-на-Дону».

На основании жалоб, результатов визометрии (острота зрения (VIS) правого глаза (ОD) 1,0, левого (OS) 0,95), биомикроскопии (наличие в стекловидном теле плавающих хлопьевидных помутнений (экссудативный выпот), больше слева; наличие единичных преципитатов на поверхности интраокулярных линз (ИОЛ)), врачом-офтальмологом правильно и обоснованно был установлен предварительный диагноз «Фибрознопластический иридоциклит обоих глаз (ОИ)». Иридоциклит (передний увеит) - воспалительное поражение, затрагивающие радужную оболочку (радужку) и цилиарное (ресничное) тело (утолщенная часть сосудистой оболочки глаза).

При обращении Сагаковой С.Н. за медицинской помощью 7 июня              2021 г. в ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Ростов-на-Дону», диагноз «Фибрознопластический иридоциклит (передний увеит)» был установлен на основании жалоб, результатов визометрии, данных биомикроскопии и не требовал проведения каких-либо дополнительных инструментальных обследований, то есть обследование Сагаковой С.Н. при ее обращении за медицинской помощью 7 июня 2021 г. в ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Ростов-на-Дону» было проведено в полном объеме.

Учитывая установленный диагноз, Сагаковой С.Н. обоснованно, по показаниям назначена терапия лекарственными препаратами, обладающими противовоспалительным, противоаллергическим, антибактериальным и антиэкссудативным действием (дипроспан, тобрадекс, индоколлир, мидримакс); рекомендован контрольный осмотр, назначенный на 9 июня 2021 г., а также с целью поиска этиологического фактора (причины) развития иридоциклита назначены лабораторные исследования (общий анализ крови, ревмопробы).

9 июня 2021 г. в ходе динамического наблюдения Сагаковой С.Н. врачом-офтальмологом проведена визометрия (острота зрения (VIS) правого глаза (OD) 0,9, левого (OS) 0,8), дополнительно, к ранее назначенному лечению добавлен лекарственный препарат, обладающий антибактериальным и бактерицидным действием (вильпрафен - солютаб); с целью поиска этиологического фактора (причины) развития иридоциклита назначены консультации узких специалистов (врача оториноларинголога, врача-стоматолога).

Отмеченное у Сагаковой С.Н. при проведении визометрии 9 июня         2021 г. снижение остроты зрения в сравнении с данными от 7 июня 2021 г. обусловлено оценкой остроты зрения в условиях медикаментозного мидриаза (расширенного зрачка) на фоне инстилляций лекарственного препарата мидримакс.

При обращении Сагаковой С.Н. за медицинской помощью 16 июня 2021 г. в ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Ростов-на-Дону» и осмотре врачом- офтальмологом, на основании жалоб (на резкое снижение зрения), данных визометрии (острота зрения на правый глаз 1,0, на левый 0,01, не корригирует), биомикроскопии (отслойка сетчатки левого глаза) верно установлен диагноз: «Субтотальная отслойка сетчатки левого глаза», обоснованно, по показаниям рекомендовано оперативное лечение.

Резкое снижение остроты зрения на левый глаз при осмотре             Сагаковой С.Н. врачом-офтальмологом 16 июня 2021 г. было обусловлено отслойкой сетчатки (патологическим состоянием, при котором происходит отделение сетчатой оболочки глаза от подлежащей сосудистой оболочки глаза (хориоидеи).

В последующем, как следует из медицинской карты № 19866 стационарного больного (содержание приведено в пункте 2.27 Заключения эксперта) известно, что Сагакова С.Н. с 21 по 24 июня 2021 г. находилась на стационарном лечении в ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина» города Ростова-на-Дону».

При поступлении Сагаковой С.Н. в ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина» города Ростова-на-Дону» на основании жалоб (на слепоту левого глаза, ухудшение обзора с левой стороны), анамнеза, данных объективного клинического осмотра, проведенного с определением остроты зрения, внутриглазного давления, биомикроскопии, офтальмоскопии был установлен верный диагноз «Субтотальная отслойка сетчатки левого глаза, артифакия обоих глаз» (отслойка сетчатки - это патологическое состояние, при котором происходит отделение сетчатой оболочки глаза от подлежащей хориоидеи (сосудистой оболочки). Наличие отслойки сетчатки требует хирургического лечения. Основная цель лечения отслойки сетчатки заключается в сближении слоя фоточувствителъных рецепторов с пигментным эпителием и создании спайки сетчатой оболочки с подлежащими тканями в зоне разрыва), в соответствии с установленным диагнозом, обоснованно, по показаниям 22 июня 2021 г., с целью сохранения зрительных функций было проведено оперативное лечение удаление стекловидного тела (витрэктомия) с заменой его на перфторорганическое соединение (ПФОС) и лазерная коагуляция сетчатки (1 этап хирургического вмешательства) с целью восстановления анатомического прилегания сетчатки и профилактики повторных ее разрывов.

В результате проведенного лечения острота зрения на левый глаз у Сагаковой С.Н. восстановилась до 0,1-0,2 н/к (острота зрения на правый глаз без изменений - 0,95).

В последующем, как следует из медицинской карты № 60739 стационарного больного (содержание приведено в пункте 2.28 Заключения эксперта) Сагакова С.Н. находилась на стационарном лечении в ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина» города Ростова- на-Дону» с 6              по 9 июля 2021 г. 7 июля 2021 г. Сагаковой С.Н. в ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина» города Ростова-на-Дону» проведено оперативное вмешательство на левом глазу «эндовитреальная замена ПФОС на силикон» (2 этап хирургического вмешательства) с целью минимизации риска послеоперационных осложнений, в том числе рецидива отслойки сетчатки.

В результате проведенного лечения острота зрения на левый глаз у Сагаковой С.Н. составляла 0,1, н/к.

Комиссия экспертов считает необходимым отметить, что прогнозирование хирургического лечения отслойки сетчатки всегда индивидуально, так как даже анатомическое прилегание отслоенной сетчатки не всегда приводит к повышению зрительной функции.

Комиссией экспертов не установлено каких-либо дефектов/недостатков при оказании медицинской помощи Сагаковой С.Н. в ЧУЗ «КБ «РЖД- Медицина» г. Ростов-на-Дону» в период времени с 7 по 16 июня 2021 г., проведенное обследование, назначаемое лечение с учетом установленных диагнозов, было обоснованным, правильным и ей показано.

Стационарное лечение Сагаковой С.Н. в ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина» города Ростова-на-Дону» с 21 по 24 июня 2021 г. и с 6 по 9 июля 2021 г. обусловлено произошедшей у нее отслойкой сетчатки левого глаза вследствие имевшейся до рассматриваемых событий патологических изменений для которых характерно истончение периферической части сетчатки - периферической витреохориорети-нальной дистрофии (ПВХРД), которая возникла вследствие чрезмерного растяжения оболочек глазного яблока при близорукости (миопии) и не находится в причинно-следственной связи с установленным ей в ЧУЗ «КБ «РЖД- Медицина» г. Ростов-на-Дону» при обращении за медицинской помощью 7 июня 2021 г. диагнозом и назначенным лечением.

Из представленных медицинских документов (содержание приведено в пункте 2.20 Заключения эксперта) известно, что при осмотре Сагаковой С.Н. 7 июня 2021 г. в ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Ростов-на-Дону» на основании результатов визометрии у нее была диагностирована следующая острота зрения (VIS) правого глаза (ОD) 1,0, левого (OS) 0,95.

9 июня 2021 г. в ходе динамического наблюдения Сагаковой С.Н. врачом-офтальмологом проведена визометрия при которой отмечено снижение остроты зрения на оба глаза (острота зрения (VIS) правого глаза (ОD) 0,9, левого (OS) 0,8), однако, в рассматриваемом случае, отмеченное при проведении визометрии снижение остроты зрения в сравнении с данными от 7 июня 2021 г. было обусловлено оценкой остроты зрения в условиях медикаментозного мидриаза (расширенного зрачка) на фоне инстилляций лекарственного препарата мидримакс.

Резкое снижение остроты зрения на левый глаз при осмотре                  Сагаковой С.Н. врачом-офтальмологом 16 июня 2021 г. было обусловлено отслойкой сетчатки (патологическим состоянием, при котором происходит отделение сетчатой оболочки глаза от подлежащей хориоидеи), которая явилась следствием имевшихся у Сагаковой С.Н. до рассматриваемых событий патологических изменений, для которых характерно истончение периферической части сетчатки - периферической витреохориоретинальной дистрофии (ПВХРД), которая возникла вследствие чрезмерного растяжения оболочек глазного яблока при близорукости (миопии).

Персонализация лиц, принимавших участие в оказании медицинской помощи Сагаковой С.Н. пофамильно, не входит в компетенцию комиссии экспертов.

Из представленных медицинских документов (содержание приведено в пункте 2.20 Заключения эксперта) известно, что Сагакова С.Н. с жалобами на «плавающие мушки» перед глазами на протяжении 3-х дней, снижение остроты зрения на левый глаз 7 июня 2021 г. обратилась в ЧУЗ «КБ «РЖД- Медицина» г. Ростов-на-Дону». На основании жалоб, результатов визометрии (острота зрения (VIS) правого глаза (OD) 1,0, левого (OS) 0,95), биомикроскопии (наличие в стекловидном теле плавающих хлопьевидных помутнений (экссудативный выпот), больше слева; наличие единичных преципитатов на поверхности интраокулярных линз (ИОЛ)), врачом- офтальмологом обоснованно был установлен предварительный диагноз «Фиброзно-пластический иридоциклит обоих глаз». Учитывая установленный диагноз, Сагаковой С.Н. обоснованно, по показаниям при обращении за медицинской помощью 7 июня 2021 г. и 9 июня 2021 г. назначалась терапия лекарственными препаратами, обладающими противовоспалительным, противоаллергическим, антибактериальным и анти- экссудативным действием (дипроспан, тобрадекс, индоколлир, мидримакс, вильпрафен - солютаб).

При обращении Сагаковой С.Н. за медицинской помощью в ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Ростов-на-Дону» и установлении диагноза «Разрыв сетчатки» обоснованно, врачом-офтальмологом обоснованно, по показаниям назначено оперативное лечение.

Комиссией экспертов не установлено каких-либо дефектов/недостатков при оказании медицинской помощи Сагаковой С.Н. в ЧУЗ «КБ «РЖД- Медицина» г. Ростов-на-Дону» в период времени с 7 по 16 июня 2021 г., проведенное обследование, назначаемое лечение с учетом установленных диагнозов, было обоснованным, правильным и ей показано.

При обращении Сагаковой С.Н. за медицинской помощью 7 июня                2021 г. в ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Ростов-на-Дону», при последующем ее динамическом наблюдении в указанном лечебном учреждении в период времени с 7 по 16 июня 2021 г. ей устанавливались верные диагнозы, в соответствии с установленными диагнозами, назначаемое лечение было верным и обоснованным.

В рассматриваемом случае снижение остроты зрения на левый глаз, зафиксированное при осмотре Сагаковой С.Н. врачом-офтальмологом ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Ростов-на-Дону» 16 июня 2021 г. было обусловлено развитием у нее отслойки сетчатки вследствие имеющихся задолго до рассматриваемых событий патологических изменений, для которых характерно истончение периферической части сетчатки - периферической витреохориоретинальной дистрофии (ПВХРД), которая возникла вследствие чрезмерного растяжения оболочек глазного яблока при близорукости (миопии).

В офтальмологической практике не существует методик, которые позволили бы предсказать развитие осложнений периферической витреохориоретинальной дистрофии (ПВХРД) в виде разрыва сетчатки глаза.

Комиссией экспертов не установлено каких-либо дефектов/недостатков при оказании медицинской помощи Сагаковой С.Н. в ЧУЗ «КБ «РЖД- Медицина» г. Ростов-на-Дону в период времени с 7 по 16 июня 2021 г., назначенное ей лечение было показано, проведено в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 ноября 2012 г. № 902н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты», назначение лекарственных препаратов в период амбулаторного наблюдения, в период стационарного лечения проводилось обоснованно, по показаниям.

Вред здоровью устанавливается в случае ухудшения состояния здоровья человека, обусловленного дефектом оказания медицинской помощи, то есть ухудшение состояния здоровья человека должно быть следствием выявленного дефекта оказания медицинской помощи и находиться с ним в прямой причинно-следственной связи.

В связи с тем, что каких-либо дефектов/недостатков при оказании медицинской помощи Сагаковой С.Н. в ЧУЗ «КБ «РЖД Медицина» г. Ростов- на-Дону» выявлено не было, степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека, не устанавливается (пункт 25 «Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России № 194н от 24 апреля 2008 г.).

Разрешая спор и отказывая в удовлетворении исковых требований, суд апелляционной инстанции принял во внимание указанное заключение экспертов и исходил из того, что при обращении Сагаковой С.Н. за медицинской помощью в ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Ростов-на-Дону» в период времени с 7 по 16 июня 2021 г. каких-либо дефектов/недостатков медицинской помощи не допущено, при установлении диагноза «Разрыв сетчатки» врачом-офтальмологом обоснованно, по показаниям назначено оперативное лечение, проведенное обследование, назначаемое лечение с учетом установленных диагнозов, было обоснованным, правильным и ей показано, в связи с чем, ухудшение состояния здоровья Сагаковой С.Н. не было следствием выявленного дефекта оказания медицинской помощи и не находится с ним в прямой причинно-следственной связи.

Как установлено комиссией экспертов, в рассматриваемом случае снижение остроты зрения на левый глаз, зафиксированное при осмотре Сагаковой С.Н. врачом-офтальмологом ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина»                              г. Ростов-на-Дону» 16 июня 2021 г. было обусловлено развитием у нее отслойки сетчатки вследствие имеющихся задолго до рассматриваемых событий патологических изменений, для которых характерно истончение периферической части сетчатки - периферической витреохориоретинальной дистрофии (ПВХРД), которая возникла вследствие чрезмерного растяжения оболочек глазного яблока при близорукости (миопии).

Судебная коллегия по гражданским делам Четвертого кассационного суда общей юрисдикции находит выводы суда апелляционной инстанции об отсутствии правовых оснований для удовлетворения требований             Сагаковой С.Н. о взыскании компенсации морального вреда, преждевременными, по следующим основаниям.

Пунктом 2 статьи 2 Гражданского кодекса Российской Федерации установлено, что неотчуждаемые права и свободы человека и другие нематериальные блага защищаются гражданским законодательством, если иное не вытекает из существа этих нематериальных благ.

Пунктом 1 статьи 150 Гражданского кодекса Российской Федерации определено, что жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная тайна, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.

В соответствии со статьей 151 Гражданского кодекса Российской Федерации, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред.

В силу пункта 1 статьи 1099 Гражданского кодекса Российской Федерации основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными главой 59 (статьи 1064 - 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации) и статьей 151 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Согласно пунктам 1, 2 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, определяющей общие основания гражданско-правовой ответственности за причинение вреда, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

В соответствии с пунктом 1 статьи 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего (пункт 2 статьи 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В абзаце 3 пункта 1 постановления Пленума Верховного Суда РФ                      от 15 ноября 2022 г. N 33 "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда" разъяснено, что под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага или нарушающими его личные неимущественные права (например, жизнь, здоровье, достоинство личности, свободу, личную неприкосновенность, неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну, честь и доброе имя, тайну переписки, телефонных переговоров, почтовых отправлений, телеграфных и иных сообщений, неприкосновенность жилища, свободу передвижения, свободу выбора места пребывания и жительства, право свободно распоряжаться своими способностями к труду, выбирать род деятельности и профессию, право на труд в условиях, отвечающих требованиям безопасности и гигиены, право на уважение родственных и семейных связей, право на охрану здоровья и медицинскую помощь, право на использование своего имени, право на защиту от оскорбления, высказанного при формулировании оценочного мнения, право авторства, право автора на имя, другие личные неимущественные права автора результата интеллектуальной деятельности и др.) либо нарушающими имущественные права гражданина.

В пункте 12 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 г. N 33 "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда" разъяснено, что обязанность компенсации морального вреда может быть возложена судом на причинителя вреда при наличии предусмотренных законом оснований и условий применения данной меры гражданско-правовой ответственности, а именно: физических или нравственных страданий потерпевшего; неправомерных действий (бездействия) причинителя вреда; причинной связи между неправомерными действиями (бездействием) и моральным вредом; вины причинителя вреда.

Потерпевший - истец по делу о компенсации морального вреда должен доказать факт нарушения его личных неимущественных прав либо посягательства на принадлежащие ему нематериальные блага, а также то, что ответчик является лицом, действия (бездействие) которого повлекли эти нарушения, или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Вина в причинении морального вреда предполагается, пока не доказано обратное. Отсутствие вины в причинении вреда доказывается лицом, причинившим вред (часть 2 статьи 1064 Гражданского кодекса).

В пункте 14 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 г. N 33 "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда" разъяснено, что под физическими страданиями следует понимать физическую боль, связанную с причинением увечья, иным повреждением здоровья, либо заболевание, в том числе перенесенное в результате нравственных страданий, ограничение возможности передвижения вследствие повреждения здоровья, неблагоприятные ощущения или болезненные симптомы, а под нравственными страданиями - страдания, относящиеся к душевному неблагополучию (нарушению душевного спокойствия) человека (чувства страха, унижения, беспомощности, стыда, разочарования, осознание своей неполноценности из-за наличия ограничений, обусловленных причинением увечья, переживания в связи с утратой родственников, потерей работы, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, раскрытием семейной или врачебной тайны, распространением не соответствующих действительности сведений, порочащих честь, достоинство или деловую репутацию, временным ограничением или лишением каких-либо прав и другие негативные эмоции).

Отсутствие заболевания или иного повреждения здоровья, находящегося в причинно-следственной связи с физическими или нравственными страданиями потерпевшего, само по себе не является основанием для отказа в иске о компенсации морального вреда.

Пленум Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 г. N 33 "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда" в пункте 25 разъяснил, что суду при разрешении спора о компенсации морального вреда, исходя из статей 151, 1101 ГК РФ, устанавливающих общие принципы определения размера такой компенсации, необходимо в совокупности оценить конкретные незаконные действия причинителя вреда, соотнести их с тяжестью причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий и индивидуальными особенностями его личности, учесть заслуживающие внимания фактические обстоятельства дела, а также требования разумности и справедливости, соразмерности компенсации последствиям нарушения прав. При этом соответствующие мотивы о размере компенсации морального вреда должны быть приведены в судебном постановлении.

Определяя размер компенсации морального вреда, суду необходимо, в частности, установить, какие конкретно действия или бездействие причинителя вреда привели к нарушению личных неимущественных прав заявителя или явились посягательством на принадлежащие ему нематериальные блага и имеется ли причинная связь между действиями (бездействием) причинителя вреда и наступившими негативными последствиями, форму и степень вины причинителя вреда и полноту мер, принятых им для снижения (исключения) вреда (пункт 26 названного постановления Пленума Верховного суда Российской Федерации).

Согласно пункту 48 приведенного Постановления Пленума Верховного суда РФ, медицинские организации, медицинские и фармацевтические работники государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения несут ответственность за нарушение прав граждан в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи и обязаны компенсировать моральный вред, причиненный при некачественном оказании медицинской помощи (статья 19 и части 2, 3 статьи 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Разрешая требования о компенсации морального вреда, причиненного вследствие некачественного оказания медицинской помощи, суду надлежит, в частности, установить, были ли приняты при оказании медицинской помощи пациенту все необходимые и возможные меры для его своевременного и квалифицированного обследования в целях установления правильного диагноза, соответствовала ли организация обследования и лечебного процесса установленным порядкам оказания медицинской помощи, стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения), повлияли ли выявленные дефекты оказания медицинской помощи на правильность проведения диагностики и назначения соответствующего лечения, повлияли ли выявленные нарушения на течение заболевания пациента (способствовали ухудшению состояния здоровья, повлекли неблагоприятный исход) и, как следствие, привели к нарушению его прав в сфере охраны здоровья.

При этом на ответчика возлагается обязанность доказать наличие оснований для освобождения от ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи, в частности отсутствие вины в оказании медицинской помощи, не отвечающей установленным требованиям, отсутствие вины в дефектах такой помощи, способствовавших наступлению неблагоприятного исхода, а также отсутствие возможности при надлежащей квалификации врачей, правильной организации лечебного процесса оказать пациенту необходимую и своевременную помощь, избежать неблагоприятного исхода.

На медицинскую организацию возлагается не только бремя доказывания отсутствия своей вины, но и бремя доказывания правомерности тех или иных действий (бездействия), которые повлекли возникновение морального вреда.

К числу основных прав человека Конституцией Российской Федерации отнесено право на охрану здоровья (статья 41 Конституции Российской Федерации).

Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (часть 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации).

Базовым нормативным правовым актом, регулирующим отношения в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, является Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее также - Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Согласно пункту 1 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" здоровье - это состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма.

Охрана здоровья граждан - это система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи (пункт 2 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В силу статьи 4 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" к основным принципам охраны здоровья граждан относятся, в частности: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

Медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (пункты 3, 9 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (части 1, 2 статьи 19 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В пункте 21 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" определено, что качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1 статьи 37 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Критерии оценки качества медицинской помощи согласно части 2 статьи 64 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 этого федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (части 2 и 3 статьи 98 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

По смыслу приведенных нормативных положений гражданского законодательства и разъяснений Пленума Верховного Суда Российской Федерации, моральный вред - это нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага, перечень которых законом не ограничен. Необходимыми условиями для возложения обязанности по компенсации морального вреда являются: наступление вреда, противоправность поведения причинителя вреда, причинная связь между наступившим вредом и противоправностью поведения причинителя вреда, вина причинителя вреда. Гражданское законодательство предусматривает презумпцию вины причинителя вреда: лицо, причинившее вред, освобождается от обязанности его возмещения, если докажет, что вред причинен не по его вине. Исключения из этого правила установлены законом, в частности статьей 1100 Гражданского кодекса Российской Федерации. Наличие причинной связи между противоправным поведением причинителя вреда и моральным вредом (страданиями как последствиями нарушения личных неимущественных прав или посягательства на иные нематериальные блага) означает, что противоправное поведение причинителя вреда влечет наступление негативных последствий в виде физических и нравственных страданий потерпевшего. При этом закон не содержит указания на характер причинной связи (прямая или косвенная (опосредованная) причинная связь) между противоправным поведением причинителя вреда и наступившим моральным вредом и не предусматривает в качестве юридически значимой для возложения на причинителя вреда обязанности возместить моральный вред только прямую причинную связь.

Следовательно, для привлечения к ответственности в виде компенсации морального вреда юридически значимыми и подлежащими доказыванию являются обстоятельства, связанные с тем, что потерпевший перенес физические или нравственные страдания в связи с посягательством причинителя вреда на принадлежащие ему нематериальные блага, при этом на причинителе вреда лежит бремя доказывания правомерности его поведения, а также отсутствия его вины, то есть установленная законом презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт наличия вреда (физических и нравственных страданий - если это вред моральный), а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Применительно к спорным отношениям в соответствии с действующим правовым регулированием медицинская организация – ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина» должна доказать отсутствие своей вины в причинении вреда Сагаковой С.Н., медицинская помощь которой была оказана, как утверждает истец, ненадлежащим образом.

Суд апелляционной инстанции сделал вывод об отсутствии дефектов/недостатков при оказании работниками ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина» медицинской помощи Сагаковой С.Н. со ссылкой на то, что не имеется прямой причинно-следственной связи между действиями работников этой больницы и наступившим ухудшением состояния здоровья Сагаковой С.Н.

Однако такое суждение судов противоречит приведенному правовому регулированию спорных отношений.

Как правило, под прямой причинно-следственной связью понимают действия (бездействие) медицинского работника, которые непосредственно привели к вреду для жизни и здоровья пациента (например, хирург во время проведения хирургической операции повредил крупный сосуд и в результате острого массивного кровотечения больной скончался). Под косвенной причинно-следственной связью обычно понимают действия (бездействие) медицинского работника, которые утяжелили состояние больного и (или) замедлили его излечение.

Согласно положениям статей 56, 59, 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации суд определяет, какие обстоятельства имеют значение для дела, какой стороне их надлежит доказывать, принимает только те доказательства, которые имеют значение для рассмотрения и разрешения дела, оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств, никакие доказательства не имеют для суда заранее установленной силы.

Согласно пункту 7 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 19 декабря 2003 г. N 23 "О судебном решении", судам следует иметь в виду, что заключение эксперта, равно как и другие доказательства по делу, не являются исключительными средствами доказывания и должны оцениваться в совокупности со всеми имеющимися в деле доказательствами (статья 67, часть 3 статьи 86 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации). Оценка судом заключения должна быть полно отражена в решении. При этом суду следует указывать, на чем основаны выводы эксперта, приняты ли им во внимание все материалы, представленные на экспертизу, и сделан ли им соответствующий анализ.

Требования процессуального закона об обязанности суда обеспечить состязательность и равноправие сторон, о доказательствах и доказывании судебными инстанциями соблюдены не были.

Судебными инстанциями не учтено, что в данном случае юридическое значение может иметь и косвенная (опосредованная) причинная связь, если дефекты (недостатки) оказания работниками ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина» медицинской помощи Сагаковой С.Н. могли способствовать ухудшению состояния здоровья и привести к неблагоприятным последствиям в виде практически полной потери зрения на один глаз. При этом ухудшение состояния здоровья человека вследствие ненадлежащего оказания ему медицинской помощи, в том числе по причине дефектов ее оказания (постановка неправильного диагноза и, как следствие, неправильное лечение пациента, непроведение пациенту всех необходимых диагностических и лечебных мероприятий, ненадлежащий уход за пациентом и т.п.), причиняет страдания, то есть причиняет вред пациенту, что является достаточным основанием для компенсации морального вреда.

Отказывая в удовлетворении исковых требований Сагаковой С.Н. в полном объеме, суд апелляционной инстанции не применил к спорным отношениям нормы материального права, регулирующие отношения в сфере охраны здоровья, включая государственные гарантии обеспечения качества оказания медицинской помощи.

Делая вывод о том, что факт оказания ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина» Сагаковой С.Н. медицинской помощи ненадлежащего качества не нашел своего подтверждения в ходе рассмотрения дела, суд апелляционной инстанции сослался на заключение судебно-медицинской экспертизы Федерального государственного бюджетного учреждения «Российский центр судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения Российской Федерации №37/24 от 10 февраля 2025 г., в котором указано, что комиссией экспертов не установлено дефектов/недостатков при оказании медицинской помощи Сагаковой Н.В. в ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина» г. Ростов-на-Дону в период времени с 7 по 16 июня 2021 г., проведенное обследование, назначаемое лечение с учетом установленных диагнозов, было обоснованным, правильным и проведено в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 ноября 2012 г. №902н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты".

Между тем, судом апелляционной инстанции не дана оценка имеющемуся в деле заключению экспертной комиссии ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения Краснодарского края от 17 марта 2023 г. №105/25/2023, выводы которого противоречат выводам последнего проведенного исследования.

В заключении судебно-медицинской экспертизы ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения Краснодарского края от 17 марта 2023 г. №105/25/2023 эксперты пришли к выводу, что осмотр и обследование Сагаковой С.Н. было проведено не в полном объеме, анамнез собран не в полном объеме, что в совокупности не позволило своевременно установить правильный диагноз, выявить формирующийся разрыв (разрывы) сетчатки и начинающуюся отслойку сетчатки глаза.

По мнению экспертов, на момент обращения за медицинской помощью 7 и 9 июня 2021 г. у Сагаковой С.Н. наиболее вероятно имел место разрыв (разрывы) сетчатки без клинически выраженной отслойки (более 10% площади), в случае своевременного установления правильного диагноза и проведения лечения в объеме коагуляции сетчатки в зонах разрывов, имелась возможность предотвратить развитие субтотальной отслойки сетчатки левого глаза, и таким образом рассчитывать в дальнейшем на благоприятный исход в плане сохранения зрительной функции.

Разрешая спор о качестве оказанной медицинской помощи, суд апелляционной инстанции не принял во внимание, что каждое доказательство, представленное лицами, участвующими в деле, в обоснование своих выводов или возражений на доводы другой стороны спора, должно быть предметом исследования и оценки суда, в том числе в совокупности и во взаимной связи с другими доказательствами и в соответствии с нормами материального права, подлежащими применению к спорным правоотношениям.

Не дав всесторонней и объективной правовой оценки всем доказательствам, представленным в материалы дела, суд апелляционной инстанции произвольно применил положения статей 56, 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, тем самым нарушив установленные статьей 2 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации задачи и смысл гражданского судопроизводства.

Судом апелляционной инстанции не учтено, что в данном случае юридическое значение может иметь и косвенная (опосредованная) причинная связь, если дефекты (недостатки) оказания работниками ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина» медицинской помощи Сагаковой С.Н.                       могли способствовать ухудшению состояния ее здоровья и привести к неблагоприятному для нее исходу, то есть к отслойке сетчатки и снижению остроты зрения с 0,95 (на момент обращения за медицинской помощью                           7 июня 2021 г.) до 0,1 в настоящий момент. При этом ухудшение состояния здоровья человека вследствие ненадлежащего оказания ему медицинской помощи, в том числе по причине дефектов ее оказания (постановка неправильного диагноза и, как следствие, неправильное лечение пациента, непроведение пациенту всех необходимых диагностических и лечебных мероприятий, ненадлежащий уход за пациентом и т.п.), причиняет страдания, что является достаточным основанием для компенсации морального вреда.

Учитывая изложенное, судебная коллегия по гражданским делам Четвертого кассационного суда общей юрисдикции не может признать апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Ростовского областного суда соответствующим закону и полагает, что оно подлежит отмене, а дело - направлению на новое рассмотрение в суд апелляционной инстанции.

При новом рассмотрении дела суду апелляционной инстанции следует учесть изложенное и разрешить спор в соответствии с подлежащими применению к спорным отношениям сторон нормами материального права и нормами процессуального права.

Руководствуясь статьями 379.7, 390, 390.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия

определила:

апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Ростовского областного суда от 9 апреля 2025 г. отменить, дело направить на новое рассмотрение в суд апелляционной инстанции – Ростовский областной суд.

Председательствующий                        Н.Н. Мартынова

Судьи                                И.И. Мотина

                                    Е.К. Фрид

Мотивированное определение в окончательной форме составлено 26 сентября 2025 г.